Nomor CP:

Clinical Pathways
Logo RS Tanggal berlaku:
Infark Miokard Akut tanpa komplikasi
Nomor revisi:
Nama pasien : _____________________________________________________
Tanggal lahir pasien : _____________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________
Catatan khusus : _____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan I II III IV V VI VII VIII IX X

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesa : nyeri dada kiri, 
menjalar ke leher, lengan kiri,
mandibula. Nyeri membaik
dengan istirahat / obat, sesak
nafas, mual, muntah, keringat
dingin, lemas.
b. Vital sign          
c.    
2. Penilaian dan Pemantauan
Keperawatan
a. Nyeri dada 
b. Sesak napas 
c. Cemas
3. Pemeriksaan Penunjang medik
(lab, radiologi, dsb)
a. EKG          
b. Enzim petanda jantung  
c. Rongent Thorax 
d. Profil lipid 
e. Gula darah sewaktu          
f. Ureum kreatinin 
g. Elektrolit 
4. Tatalaksana Medis
a. Tirah baring ICCU     
b. Tirah baring bangsal     
c. Oksigenasi 2 liter/menit          
d. Pasang monitor EKG     
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Batasi dan bantu aktivitas          
b. Batasi pengunjung          
c. Berikan makanan sesuai diet          
6. Medikasi
a. Cairan (RL, NS, D5)          
 b. Anti Trombotik
 Streptokinase 1,5 juta unit 
 Arixtra 2,5 mg     
 Lovenox 0,4     
 Lovenox 0,6     
 Thrombo aspilet 1 x 1          
 Clopidrogel
- Inisiasi 4 tablet 
- Maintenance 1 x 75 mg          
c. Analgetik
 Isosorbid dinitrat 3 x 5 mg          
 Ketorolac 1 amp / 12 jam          
 Morphin (k/p)     
d. Anti hipertensi
 ACE Inhibitor          
 Ca Antagonis          
 Beta Blocker          
e. Inotropik
 Dopamin     
 Dobutamin     
 Nor Adrenalin     
f. Anti anxietas          
g. Anti emetik          
h. Laksative          
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan
tambahan, dsb)
a. Diet cair 
b. Diet lunak     
c. Diet jantung          
8. Kegiatan (aktifitas, toileting,
pencegahan jatuh)
a. Bed rest     
b. Mobilisasi bertahap       
c. Pencegahan jatuh          
9. Konsultasi dan komunikasi tim
(rujuk ke spesialis atau unit lain,
jadwal konferensi tim)
a. Konsultasi spesialis rehabilitasi 
medik
10. Konseling psikososial (kepastian
dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
a. Konseling psikolog 
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
 pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Edukasi diet  
b. Edukasi aktivitas  
c. Edukasi obat  
d. Kontrol ulang 
12. Rencana discharge (penilaian
outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan)
a. ...    
b. ...    
c. ...    
Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

HASIL DISKUSI :
1. Nama fasilitator
2. Identifikasi penyusun CP :
 Dokter spesialis jantung / spesialis penyakit dalam
 Intensivist / dokter anestesi
 Dokter jaga IGD / ICCU
 Perawat IGD
 Perawat ICCU / bangsal
 Staf Laboratorium
 Staf Radiologi
 Staf Farmasi
 Staf Gizi
 Staf Rehabilitasi Medik / dokter spesialis KFR
3. Review lapangan
 Periksa SPM dan SAK resmi (sudah ditandatangani oleh direktur RS)
 Periksa apakah SPM dan SAK dikerjakan di lapangan sesuai atau tidak.
 Khusus SAK, coba dilihat diagnosa mana yang paling sering digunakan.
- Nyeri akut yang berhubungan dengan iskemia miokard akibat
penyumbatan arteri koroner.
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh.
- Kecemasan berhubungan dengan ancaman / perubahan kesehatan
status sosial ekonomi, ancaman kematian.
 Hasil review :
- Tes treadmill tidak dilaksanakan, angiografi (keterbatasan sarana),
echocardigrafi (kadang-kadang dilaksanakan / dirujuk).
- Jenis diet belum sesuai PPK (pasien baru masih diberi diet lunak,
dimana seharusnya diet cair terlebih dahulu).
- Drug of choice : trombolitik (clopidrogel, streptase, arixtra/lovenox).
ISDN, atorvastatin, alprazolam, ketorolac, morphin, captopril.
4. Literatur
5. Review customer : lewat
6. Pedoman praktek (practical guidelines)
7. Analisa casemix :
 Lenght of stay : 10 hari
 Biaya per kasus :
 Penggunaan obat :
 Test :
8. Desain