CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO - JOMBANG

SMF ILMU BEDAH
APENDICITIS AKUT
Nama Pasien : Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : ……………… Rencana rawat : 3 HARI

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan masuk:

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

Hari Sakit: 3 Hari Sakit: 4 Hari Sakit:5 Hari Sakit: 6
Diagnosis:
 Penyakit Utama APENDICITIS AKUT
 Penyakit Penyerta
 ……………………
 ……………………
 Komplikasi

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + 30.000
UGD / Klinik
 Konsultasi 40.000
 Gizi +
 Dokter Bedah +
 Dokter Anasthesi +

Pemeriksaan Penunjang:
 Thorax Foto +/- 60.000
 DL +/- 33.100
 SGOT/ SGPT + 30.000
 PPT/ APPT +/-
 GDS + 8.000
 USG +
50.000
 HIV +/-
 HbsAg + 200.000
 Tirah baring + 180.000
+ + +

Tindakan::
 Rectal Tuse dll. + 5.000
 Visite rawat inap + + + 75.000
 Infus ( +
(Resusitasi cairan) 35.000
 Pasang cateter. + 60.000
 Observasi + + +
30.000
 Skin Tes +
 Injeksi + + 5.000
 Persiapan Operasi + 45.648
 Memandikan pasien + + + 30.000
 Operasi laparatomi + 4.745.075
 Observasi post op + + + 15.000
 Balance cairan + + + + 20.000
 TTV + + + + 20.000
 Lepas infus + 10.000
 Rawat luka + 45.000
 Discharge Planing + 10.000

Apendicitis Akut, berlaku 1 Nopember 2014-2015 1/3

Obat Obatan::
 RL 2000 cc/ hari + + + 96.000
 Antibiotika + + + + 30.000
(ceftriaxson
/cefotaxim)
 Analgesik ketorolac +/- + + + 15.000
 Anti emetic +/- +/- +/-
8.000

Nutrisi:
Puasa + + 10.000
Makan biasa - + + +

Mobilisasi: bebas ...................

Hasil (Outcome): 20.000
 Demam + - - -
 Mual +/- - - -
 Pusing +/- - - -
 Nyeri + + - -
Pendidikan/Rencana +
Pemulangan:
 Leaflet
 Edukasi gizi
 Edukasi rawat luka
 Kontrol, cara minum
obat

Varians:

Jumlah Biaya 6.050.175

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Apendicitis Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
Prw Sugiarti
DPJP:  Utama Apendicitis ………..  Pasang /lepas infus ……………….
Dr. Sari, Sp B Akut
DPJP Operasi:  Penyerta ……………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………… ………
DPJP ……………… ………..  ……………………………………… ……………….
Anestesi ............... ……….
........ ……………… ………..  ……………………………………… ……………….
………
Verifikator:  Komplikasi ……………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ………
……………… ………..  ……………………………………… ……………….
………

Apendicitis Akut, berlaku 1 Nopember 2014-2015 2/3

Apendicitis Akut, berlaku 1 Nopember 2014-2015 3/3