Page1

RSIA Wempe
Jl Gunung Sari No.10, Kel. Pasiran Singkawang
PERINCIAN PIUTANG
No Piutang: 11480 / 18-08-2022 11:23
No. Reg. : I-22-001513 Tgl. Reg. : 16-Aug-2022 00:06
No. RM : 000344 Tgl. Keluar: 18-Aug-2022 11:20
Nama Pasi: DJONG ERNA, NY Klasifikasi : BPJS-JKN
Alamat : DUSUN SIATUNG 008/004 KEL PARIT BARU
(Inap) - (RUANG LANTAI 1) - (Kelas III) - (16-08-2022 00:06 sd 18-08-2022 11:20)
Periksa Dalam (PD/VT) Oleh Dokter
Jasa Dokter - dr. Liau Songkono, Sp.OG(1) 100,000
Sub Total : 100,000
OPERASI :
\SC + MOW
Asisten-Jasa operator RS(1) 500,000
dr. Diana Bancin, Sp.A-Jasa dr. resusitasi Cito(1) 500,000
dr. Idris Nursoffa, Sp.An-Jasa Anastesi MOW(1) 100,000
dr. Idris Nursoffa, Sp.An-Jasa dr. Anastesi Cito(1) 800,000
dr. Liau Songkono, Sp.OG-Explore Vagina(1) 250,000
dr. Liau Songkono, Sp.OG-Jasa Dokter Operator MOW(1) 250,000
dr. Liau Songkono, Sp.OG-Jasa dr.Obgyn SC Cito(1) 1,650,000
Sewa Alat - Alat Operasi(2) 600,000
Sewa Kamar OK/Operasi(2) 600,000
Sewa Monitor(2) 600,000
Sub Total : 5,850,000
RUANG LANTAI 1
dr. Anthoni -Konsultasi Dokter Umum(1) 100,000
dr. Christina Sienny Agustari-Visite Dokter Spesialis(1) 75,000
dr. Liau Songkono, Sp.OG-Konsultasi Via Telp (Dr. Spesialis)(1) 100,000
dr. Liau Songkono, Sp.OG-Visite Dokter Spesialis(3) 225,000
Cukur Rambut Pubis Oleh Perawat(1) 20,000
Pasang Infus Dewasa(1) 30,000
Pasang Kateter Dewasa Oleh Perawat(1) 50,000
Perawat On Lop Oleh Perawat(1) 100,000
Pos Operasi (Kebersihan)(1) 40,000
Up Infus, Up Kateter dan Up Tranfusi Oleh Perawat- Paket(2) 40,000
Sewa Kamar(3) 300,000
Perawatan(3) 225,000
Administrasi Ranap(1) 100,000
Bahan Habis Pakai 1,638,000
Sub Total : 3,043,000
Laboratorium
Golongan Darah-BPJS(1) 35,000
HbsAg (Chr)-BPJS(1) 45,000
Hematologi Rutin Analizer-BPJS(1) 90,000
HIV (Chr) - BPJS(1) 90,000
Syphilis (TPHA) BPJS(1) 25,000
Urine Lengkap - 1 Paket(1) 45,000
Sub Total : 330,000
RUANG LANTAI 1
dr. Diana Bancin, Sp.A-Visite Dokter Spesialis(2) - Anak 150,000

Page 1
 Page1

Imunisasi HB 0 dan Polio(1) - Anak 40,000

Perawatan Bayi(3) - Anak 300,000
COVIS (BBLR 100.000/HARI)(1) - Anak 50,000
INFANT WARMER / Alat Resusitasi(1) - Anak 100,000
Bahan Habis Pakai - Anak 3,000
Sub Total : 643,000
Petugas Total : 9,966,000
Total Resep Obat : 896,000
Total Retur Obat : 0
Administrasi : 0
Devi Anggreyani Total Tagihan : 10,862,000
Total Deposit : 0
StampSvr:18-08-22 11:26 "P":1 Sisa Tagihan : 10,862,000

Page 2