Nomor : 359/VII-05/0223 Malang, 08 Februari 2023

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Perubahan Tarif di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Yth.
1. Kepala Kesdam V Brawijaya
2. Komandan Dankesyah 05.04.03 Malang
3. Pimpinan Klinik Pratama Mitra BPJS Kesehatan
di
Tempat

Kami mengucapkan terima kasih atas kerja sama dan dukungannya dalam
pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional JKN-KIS di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP).
Sehubungan dengan telah diundangkannya Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan terdapat perubahan pembayaran besaran tarif
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), maka bersama ini dapat disampaikan
beberapa hal sebagai berikut:
1. Perubahan pembayaran besaran tarif di FKTP tertuang dalam Berita Acara Kesepakatan
Tarif Pelayanan dalam Program Jaminan Kesehatan antara BPJS Kesehatan Wilayah Jawa
Timur dengan ASKLIN, PKFI dan Asosiasi Dinas Kesehatan Wilayah Jawa Timur meliputi
kapitasi dan non kapitasi
2. Kapitasi
a. Cakupan pelayanan Kesehatan tingkat pertama yang termasuk dalam komponen
kapitasi
b. Besaran standar tarif dan besaran tarif kapitasi

Ketersediaan dokter Ketersediaan dokter Besaran Tarif

atau rasio dokter gigi
terhadap jumlah peserta
Tersedia dokter dengan Tersedia dokter gigi Rp12.000,00 (dua belas
rasio 1:≤5000 ribu rupiah)
Tersedia dokter dengan Tidak tersedia dokter gigi Rp10.000,00 (sepuluh ribu
rasio 1:≤5000 rupiah)
Tersedia dokter dengan Tersedia dokter gigi Rp11.000,00 (sebelas ribu
rasio 1:>5000 rupiah)
Tersedia dokter dengan Tidak tersedia dokter gigi Rp9.000,00 (sembilan ribu
rasio 1:>5000 rupiah)

3. Non Kapitasi
a. Penambahan jenis pelayanan yang dibayarkan secara non kapitasi yaitu pelayanan
gawat darurat di FKTP tidak kerja sama, protesa gigi dan skrining Kesehatan tertentu
1) Pelayanan gawat darurat pada FKTP yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan
a) Diberikan sesuai dengan indikasi medis dengan ketentuan kriteria gawat
darurat mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku
b) Penggantian biaya pelayanan sesuai dengan tarif yang berlaku pada
Puskesmas yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah tingkat Kabupaten/Kota
(Peraturan Daerah, Peraturan Bupati/Walikota, Surat Edaran Bupati/Walikota
atau Surat Keputusan Bupati/Walikota).
2) Protesa Gigi

Nama Tindakan Tarif (Rp) Keterangan

Maksimala. a. dilakukan sesuai dengan standar

Protesa gigi 2 rahang gigi
1.000.000 kompetensi dokter gigi; dan
b. b. untuk rahang gigi yang sama
diberikan paling cepat 2 (dua) tahun
Protesa gigi 1 rahang gigi Maksimal sekali sesuai indikasi medis
500.000 c. c. Sesuai dengan peraturan BPJS
Kesehatan yang berlaku

3) Skrining kesehatan tertentu

Nama Tindakan Tarif (Rp) Keterangan

Pemeriksaan IVA 25.000

Pemeriksaan Pap Smear 125.000 1 kali dalam setahun

Gula Darah Sewaktu (GDS)
Gula Darah Puasa (GDP) Pemeriksaan diberikan
Gula Darah Post Prandial 12.500 Stik dan kepada peserta yang
(GDPP) 20.000 Fotometer telah melakukan Skrining
Riwayat Kesehatan oleh
FKTP.
Pemeriksaan Darah Lengkap &
Apus darah tepi (thalasemia) 55.000
Pemeriksaan rectal touche dan
darah samar feses (kanker
usus) 45.000

Krioterapi 150.000 Hasil IVA Positif

b. Perubahan tarif non kapitasi untuk pelayanan rawat inap tingkat pertama, pelayanan
kebidanan, neonatal dan kontrasepsi
1) Tarif rawat inap tingkat pertama

KRITERIA Bobot Skor

<70 : 5
SKOR KREDENSIALING 30% ≥70 : 10

≥ 3 dokter : 10
JUMLAH DOKTER 40% 1-2 dokter : 5

≤ 5 TT : 5
JUMLAH TEMPAT TIDUR 30% > 5 TT : 10

Keterangan:
Skor 5-6: Rp 200.000,-
Skor >6-8: Rp 250.000,-
Skor >8-10 : Rp 300.000,-
2) Tarif pelayanan kebidanan,neonatal dan keluarga berencana
Pelayanan kebidanan dan neonatal
No Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan
1 Pelayanan Kesehatan masa hamil (ante natal care)
a. 1 (satu) kali pada trimester pertama yang dilakukan oleh dokter beserta
pemeriksaan ultrasonografi (USG);
b. 2 (dua) kali pada trimester kedua yang dapat dilakukan oleh dokter atau
bidan; dan
c. 3 (tiga) kali pada trimester ketiga yang dilakukan oleh dokter atau bidan,
dengan kunjungan kelima dilakukan oleh dokter beserta pemeriksaan
USG.

160.000 ANC dilakukan oleh

dokter disertai USG.
Pemeriksaan ANC
90.000 ANC dilakukan oleh
dokter
70.000 ANC dilakukan oleh
bidan Klinik Pratama
70.000 ANC dilakukan oleh
bidan jejaring

Dalam kondisi tertentu karena tidak ada dokter atau sarana pemeriksaan
ultrasonografi (USG) dalam fasilitas kesehatan, pelayanan masa hamil
(ante natal care) pada kunjungan trimester pertama dan kunjungan kelima
di trimester ketiga dapat dilakukan oleh :
No Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan
a. dokter tanpa pemeriksaan USG: atau dilakukan oleh bidan.

2 Persalinan Normal Pervaginam

persalinan dilakukan oleh tim 1.200.000 Termasuk pengambilan
paling sedikit 1 (satu) orang sampel Skrining
dokter dan 2 (dua) orang Hipotiroid Kongenital
tenaga kesehatan yang (SHK) yang dilakukan
memiliki kompetensi dan oleh bidan atau dokter
kewenangan.
persalinan tanpa komplikasi 800.000 termasuk pengambilan
dilakukan oleh tim paling sampel Skrining
sedikit 2 (dua) orang tenaga Hipotiroid Kongenital
kesehatan yang memiliki (SHK).
kompetensi dan kewenangan
dalam kondisi tertentu
persalinan dengan tindakan 1.250.000 termasuk pengambilan
emergensi dasar di FKTP sampel Skrining
PONED. Hipotiroid Kongenital
Lama perawatan 2 (dua) hari (SHK).
persalinan dengan tindakan 1.500.000 termasuk pengambilan
emergensi dasar di FKTP sampel Skrining
PONED. Hipotiroid Kongenital
Lama perawatan 3 (tiga) hari (SHK).
3 Pelayanan Tindakan pasca 180.000
persalinan
4 Pra rujukan pada komplikasi 200.000
kehamilan
5 Pelayanan Kesehatan masa sesudah melahirkan (Post Natal Care) Ibu
dan bayi baru lahir.
Tarif pelayanan untuk pemeriksaan masa sesudah melahirkan
dilaksanakan dengan 3 (tiga) kali kunjungan ibu nifas dan bayi baru lahir
serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas keempat, yang meliputi:
a. 1 (satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampai dengan 2 (dua) hari pasca
persalinan untuk Ibu dan bayi;
b. 1 (satu) kali pada periode 3 (tiga) hari sampai dengan 7 (tujuh) hari pasca
persalinan untuk ibu dan bayi
c. 1 (satu) kali pada periode 8 (delapan) hari sampai dengan 28 (dua puluh
delapan) hari pascapersalinan untuk ibu dan bayi dan
d. 1 (satu) kali pada periode 29 (dua puluh sembilan) hari sampai dengan 42
(empat puluh dua) hari pascapersalinan untuk ibu.
 No Pemeriksaan Tarif (Rp) Keterangan

Maksimal PNC ibu 4 kali

50.000
Dan bayi baru lahir 3 kali

Pemeriksaan PNC
Untuk bidan jejaring
50.000 Maksimal PNC ibu 4 kali
Dan bayi baru lahir 3 kali

Pelayanan Kontrasepsi meliputi:

a. Pra pelayanan kontrasepsi
b. Tindakan pemberian pelayanan kontrasepsi dan
c. Pasca pelayanan kontrasepsi
Nama Tindakan Tarif (Rp) Keterangan
Pemasangan dan/atau pencabutan Alat
105.000
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Pemasangan dan/atau pencabutan implan 105.000
Pelayanan suntik KB 20.000 setiap kali
suntik
Penanganan komplikasi KB 125.000
Pelayanan Keluarga Berencana metode Operasi 370.000
Pria (KBMOP)/vasektomi

4. Tarif pelayanan Non Kapitasi tersebut diatas mulai berlaku untuk tanggal pelayanan 24
Januari 2023
5. Untuk koordinasi lebih lanjut dapat menghubungi Bidang Penjaminan Manfaat Primer, Eka
Yuni Kusdarwati (08127411774) atau Defit Samsul Arifin (08113489666)

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, diucapkan terima
kasih.
Kepala

Dina Diana Permata

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Malang Raya
2. Kepala Kantor Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan Cabang Malang
3. PKFI Malang Raya

EY/de/PK