KLAIMPEDIA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BIDANG PENJAMINAN MANFAAT PRIMER

BPJS KESEHATAN

KANTOR CABANG MAKASSAR

2018 i
ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................... i

KATA PENGANTAR......................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................. iii

I. PENDAHULUAN

A. Defenisi............................................................................................ 1

B. Ketentuan Umum Pengajuan Klaim ................................................. 1

C. Tarif Klaim Non Kapitasi .................................................................. 2

II. ADMINISTRASI PENGAJUAN KLAIM

A. Kelengkapan Administrasi Umum .................................................... 5

B. Kelengkapan Administrasi Khusus ................................................... 5

III. CONTOH BERKAS KELENGKAPAN KLAIM SESUAI JENIS KLAIM

A. Kelengkapan Administrasi Umum .................................................... 6

1. a. FPK Luaran Pcare/LUPIS .......................................................... 6

b. FPK Manual ............................................................................ 7

2. Kwitansi Asli bermaterai Cukup ................................................... 8

3. Surat Tanggung Jawab Mutlak .................................................... 9

4. Pernyataan Klaim Nihil ................................................................ 10

5. Berita Acara Klaim Susulan ......................................................... 11

iii
B. Kelengkapan Administrasi Khusus ................................................... 12

1. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) .................................. 12

2. Klaim Persalinan ......................................................................... 16

3. Klaim Antenatal Care (ANC)........................................................ 27

4. Klaim Post Natal Care (PNC) ...................................................... 33

5. Klaim KB ..................................................................................... 39

6. Klaim Ambulans .......................................................................... 42

7. Klaim Penunjang Rujuk Balik ...................................................... 48

8. Klaim Skrining Kesehatan ........................................................... 52

9. Klaim Prothesa Gigi..................................................................... 56

iv
 I. Pendahuluan

A. Defenisi

1. Klaim Manfaat Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan yang selanjutnya

disebut Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh
fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Kelengkapan administrasi adalah berkas administrasi yang dibuat dan dilengkapi
oleh Fasilitas kesehatan terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada peserta
JKN untuk keperluan pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan.
4. Kelengkapan administrasi umum adalah kelengkapan administrasi wajib untuk
semua jenis klaim non kapitasi dan merupakan administrasi pengajuan klaim
yang sifatnya umum dan kolektif untuk masing-masing jenis pengajuan klaim per
bulan.
5. Kelengkapan administrasi khusus adalah kelengkapan berkas sesuai dengan
jenis pelayanan yang diajukan dan merupakan persyaratan klaim yang dilengkapi
per peserta/ individu.

B. Ketentuan umum pengajuan klaim

1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) mengajukan klaim setiap bulan

secara regular paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya.
2. Klaim Non Kapitasi diajukan secara kolektif per bulan dan diajukan bersamaan
untuk semua jenis klaim non kapitasi setiap bulannya.
3. Dalam hal FKTP tidak memiliki satu atau beberapa jenis klaim untuk bulan
pelayanan tertentu, FKTP menyertakan surat pernyataan klaim nihil.

1
C. Tarif Klaim Non Kapitasi
(Permenkes 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan);

NO JENIS LAYANAN TARIF KET

Tarif Rawat Inap Tingkat Pertama di FKTP dengan

Fasilitas rawat inap . Besaran tarif sesuai hasil
1 Paket Rawat Inap 120.000 - 200.000/hari
assesment/skoring yang disepakati asosiasi faskes dan
BPJS Kesehatan.

Paket Persalinan Pervaginam

2 700.000 -
Normal oleh Bidan
Paket Persalinan Pervaginam
3 800.000 -
Normal oleh Dokter
Paket Persalinan Pervaginam
4 dengan tindakan emergency dasar 950.000 -
di Puskesmas PONED
Pelayanan tindakan paska
5 175.000 Sesuai Indikasi Medis
persalinan di Puskesmas PONED
Pelayanan Pra Rujukan pada
6 Komplikasi kebidanan dan atau 125.000 Sesuai Indikasi Medis
neonatal
- Dibayarkan maksimal 4 (empat) kali pemeriksaan
sesuai jadwal ANC
7 Paket ANC 200.000 - Dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di satu
tempat maka dibayarkan perkunjungan sebesar Rp
50.000,-/Pemeriksaan

- Diberikan dalam kurun waktu kunjungan dengan

ketentuan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus
8 Pemeriksaan PNC 25.000/Kunjungan pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus ketiga (KN3) dan 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas ketiga (KF3)

Pemasangan dan/atau Pencabutan

9 100.000 Alokon disediakan BKKBN
IUD/implan

10 Pelayanan suntik KB 15.000 Alokon disediakan BKKBN (3 Bulanan)

11 Penanganan Komplikasi KB 125.000 -

Pelayanan Keluarga Berencana
12 Metode Operasi Pria (KBMOP)/ 350.000 -
Vasektomi

2
NO JENIS LAYANAN TARIF KET

-Hanya untuk FKTP yang memiliki ambulans dan telapor

Sesuai standar Biaya ke BPJS Kesehatan
13 Ambulans Ambulans - Untuk ambulans darat dan atau air atau antar
Pemerintah Daerah faskes/jejaring faskes
- Berlaku sesuai ketentuan yang berlaku

Pemeriksaan Penunjang Rujuk Hanya berlaku untuk pemeriksaan pada peserta

Balik; PRB/Prolanis DM

14 a. GDS Maksimal 10.000 Sesuai Indikasi Medis

b. GDP Maksimal 20.000 1 kali/bulan
c. GDPP Maksimal 20.000 1 kali/bulan

Pelayanan Skrining Kesehatan; 1 kali dalam 365 hari selama 3 tahun berturut-turut jika
15 25.000
IVA hasil normal, selanjutnya per 5 tahun sekali

16 Terapi Krio 150.000 Untuk Kasus IVA / Papsmear Positif

3
Tarif Alat Bantu Kesehatan Prothesa Gigi

NO JENIS LAYANAN TARIF KET

Ful Rahang 1.000.000
Diberikan Paling Cepat 2
Masing-Masing Rahang 500.000
(dua) tahun sekali atas
1 Prothesa Gigi Rincian Per rahang:
indikasi medis untuk gigi
a. 1 sampai dengan 8 gigi 250.000 yang sama
b. 9 sampai dengan 16 gigi 500.000

4
 II. Administrasi Pengajuan Klaim

A. Kelengkapan Administrasi Umum:

1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang;
a. FPK Luaran PCare/LUPIS, 3 (tiga) rangkap
b. FPK Manual;
2. Kwitansi asli bermaterai cukup;
3. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang.
4. Pernyataan Klaim Nihil (Hanya disertakan jika FKTP tidak memiliki klaim di
bulan pelayanan tertentu).
5. Berita Acara Klaim Susulan (Hanya disertakan untuk klaim susulan yang
disepakati dengan BPJS Kesehatan)

B. Kelengkapan Administrasi Khusus:

1. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;
2. Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
3. Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
4. Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing masing klaim.

5
 III. Contoh Berkas Kelengkapan Klaim sesuai Jenis Klaim

A. Kelengkapan Administrasi Umum

1. a. FPK Luaran PCare/LUPIS 3 (tiga) rangkap

6
b. FPK Manual
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK (a) : TANGGAL TERIMA KEU (h) :

No REG MASUK (b) : NO REG KEU (i) :

JENIS PELAYANAN (c) :

NAMA FKTP (d) :

BULAN/ TAHUN PELAYANAN (e) :

NAMA CONTACT PERSON (f) :

NO TELEPON/ HP (g) :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA (j)
KASUS (k) HARI (l) BIAYA (m) AKUN KASUS HARI BIAYA
1

JUMLAH JUMLAH

…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan

Keterangan:
a) Diisi dengan Tanggal pengajuan klaim oleh FKTP ke BPJS Kesehatan
b) Dikosongkan, akan diisi oleh petugas BPJS Kesehatan
c) Diisi sesuai dengan jenis Klaim yang diajukan
d) Diisi dengan Nama FKTP pengaju klaim
e) Diisi dengan Bulan dan Tahun Klaim
f) Diisi dengan Nama Penanggung jawab klaim yang dapat dikonfirmasi
g) Diisi sama Nomor Telpon/HP petugas yang tertera pada huruf (f)
h) Dikosongkan, akan diisi oleh petugas BPJS Kesehatan
i) Dikosongkan, akan diisi oleh petugas BPJS Kesehatan
j) Diisi dengan Jenis Klaim yang diajukan, contoh: ANC/PNC/Persalinan/RITP dst.
k) Diisi sesuai dengan jumlah kasus yang diajukan
l) Diisi jumlah total hari rawat jika klaim yang diajukan adalah Persalinan atau RITP
m) Diisi dengan total nominal sesuai dengan pengajuan pada aplikasi Pcare

7
2. Kwitansi asli bermaterai cukup;

KWITANSI

Nomor :

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Makassar

Jumlah Uang : ..................................................................................

Untuk Pembayaran : Klaim ...............................FKTP..................bulan..........

tahun........ sesuai persetujuan BPJS Kesehatan.

Rp.

...................., ………………… 20....

Yang menerima,

Kepala FKTP ................................

Materai

…………………………

Catatan :

- Kwitansi disertai dengan materai dengan ketentuan :Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤
Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000; untuk transaksi > Rp 1.000.000,-
menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah diisi berdasarkan nominal pengajuan sesuai pada FPK PCare/LUPIS dan
FPK Manual

8
3. Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan
FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang.

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)
Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Mengajukan dokumen klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan untuk bulan
layanan………. (6) tahun…………(7) dengan lengkap dan benar.
2. Bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran biaya pengganti klaim non kapitasi
jika dikemudian hari terbukti melakukan kecurangan (Fraud)
3. Bersedia menjalani proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (8)

Yang bertanda tangan

Materai
6000
................................................................ (9)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (10)

Keterangan:
1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
6) Diisi dengan bulan saat pelayanan diberikan.
7) Diisi dengan tahun saat pelayanan diberikan.
8) Diisi dengan tempat dan tanggal.
9) Diisi sama dengan nomor (3).
10) Diisi sama dengan nomor (4).

9
4. Pernyataan Klaim Nihil (Hanya disertakan jika FKTP tidak memiliki klaim di bulan
pelayanan tertentu).

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN KLAIM NIHIL
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)
Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan bahwa tidak terdapat penagihan klaim pelayanan (Klaim
Nihil) untuk jenis pelayanan………… (6) bulan pelayanan….. (7) tahun……….. (8)
untuk Peserta JKN-KIS di FKTP …………….. (9) dan tidak ada klaim susulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (10)

Yang bertanda tangan

Materai
6000
................................................................ (11)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (12)

Keterangan:
1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Klaim Nihil.
3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
6) Diisi dengan jenis pelayanan yang Nihil (boleh diisi lebih dari satu jenis layanan; Ex: KB,
ANC,dll)
7) Diisi dengan bulan saat pelayanan diberikan.
8) Diisi dengan tahun saat pelayanan diberikan.
9) Diisi dengan nama Fasilitas Kesehatan.
10) Diisi dengan tempat dan tanggal.
11) Diisi sama dengan nomor (3).
12) Diisi sama dengan nomor (4).

10
 5. Berita Acara Klaim Susulan (Hanya disertakan untuk klaim susulan yang
disepakati dengan BPJS Kesehatan)

BERITA ACARA
PENGAJUAN KLAIM SUSULAN NON KAPITASI
NO: ………/BA/IX-01/……

Pada hari ini ……., Tanggal ……………. Bulan ………… Tahun Dua Ribu …….. Belas
(…../……/…….), yang bertanda tangan di bawah ini:
I. ………………………………… selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Makassar,
selanjutnya diseput “Pihak Pertama” ;
II. …………………… selaku ……………………………..*, selanjutnya disebut “Pihak Kedua”;

Menyatakan :
1. Pihak Kedua mengajukan klaim susulan untuk jenis pelayanan……..bulan pelayanan…….
tahun……. kepada Pihak Pertama disebabkan
karena………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
2. Pihak Pertama menerima klaim susulan sebagaimana poin 1 diatas dan akan melakukan
proses verifikasi sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian berita acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

BPJS Kesehatan Cabang Makassar, FKTP ………………….,

(………………………………………….) (…………………………………..)

Keterangan:
* Pihak Pertama : Kepala Cabang BPJS Kesehatan/ Pejabat yang ditunjuk
* Pihak Kedua : Kepala Dinas Kesehatan untuk Puskesmas Non BLUD
Kepala Puskesmas untuk Puskesmas BLUD
Pimpinan FKTP untuk FKTP Non Puskesmas

11
B. Kelengkapan Administrasi Khusus

1. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);
b. Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
c. Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
d. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga;
Reg. No. :
FKTP : ……………………………………………………………….
TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI
Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : …………………………………………………………… 5. No. Telp / HP : ……………………

2. Nomor KTP : …………………………………………………………… 6.Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : …………………………………………………………… 7. No. KA BPJS Kesehatan : ……………………
4. Alamat : ……………………………………………………………

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : …………………………………………………………… 6. Masuk tanggal : …………………….………………

2. Umur : …………………………………………………………… 7. Keluar tanggal : …………………….………………
3. Jenis Kelamin *): L / P 8. Rujukan dari : …………………….………………
4. Hub. Keluarga *): P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a. …………………….…………
5. No. KA : …………………………………………………………… b. …………………….…………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS ( Length Of Stay ) Tarif Paket (Rp.)
Jumlah (Rp.)

Rawat Inap Tingkat Pertama ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Dokter ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Bidan ………………………...………… hari

Persalinan Dengan Tindakan Emergency

dasar/ Penanganan Pendarahan Pasca ………………………...………… hari
Keguguran di FKTP PONED

Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

Kebidanan/Neonatal
Penanganan Komplikasi KB Pasca
Persalinan
Pelayanan KB MOP/Vasektomi

Paket Antenatal Care (ANC) ….

Perinatal Care (PNC)

KF 1 dan KN 1
KF 2 dan KN 2
KF 3
KN 3

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjut/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan ___________, _______________20…….

medis dengan tidak membayar Dokter/ Bidan yang Merawat *)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : ……………………………………………………………… (____________________________________)

Nama : ………………………………………………………………

Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………….
___________, _______________20
Kepala FKTP

Keterangan : *Coret yg tdk perlu (____________________________________)

12
e. Rekapitulasi Pelayanan;
REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI JUMLAH

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS NO TELEPON/ HP DIAGNOSA TARIF
MASUK KELUAR RAWAT TAGIHAN

TOTAL TAGIHAN

……………………………………………

……………………………………………
Pimpinan FKTP

13
f. Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter

KOP FKTP

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Memerintahkan kepada pasien/peserta :
Nama : ……………………………….
No. Kartu : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….……
Diagnosa : ……………………………….
Anamneses : ……………………………….
Untuk dirawat inap di FKTP……………….
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

…………., …………….20..
Dokter pemeriksa

(nama dan tanda tangan)

14
g. Salinan status rawat inap pasien yang dilengkapi dengan tanda tangan dokter
yang merawat.

FKTP………………………………….. MR.3

LEMBAR INTEGRASI PELAYANAN RAWAT INAP

Data Nama : No.RM :

pasien Tanggal Lahir : Ruang :

TANGGAL / JAM KEADAAN UMUM/KELUHAN TINDAKAN NAMA & PARAF

15
2. KLAIM PERSALINAN

NO Jenis Pelayanan Kebidanan dan Neonatal Tarif Keterangan

1 Persalinan per Vaginam Normal yang
dilakukan oleh Bidan
2 Persalinan per Vaginam Normal yang
dilakukan oleh Dokter
3 Persalinan per Vaginam dengan Tindakan
Emergensi Dasar
Rp 700.000 Dilakukan di Puskesmas PONED dan Non PONED dan
penolong persalinan adalah Bidan
Rp 800.000 Dilakukan di Puskesmas PONED dan Non PONED dan
penolong persalinan adalah Dokter
Rp 950.000 1. Hanya dilakukan di Puskesmas PONED
2. Meliputi penatalaksanaan kegawatdaruratan
medik, perdarahan pada kehamilan muda (abortus),
preeklamsia, eklamsia,
dan persalinan macet (distosia).

4 Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan Rp 175.000 1. Hanya dilakukan di Puskesmas PONED

2. Meliputi penatalaksanaan kegawatdaruratan

medik, perdarahan pasca persalinan, preeklamsi,
eklamsi, dan infeksi nifas.
3. Masa Nifas adalah masa setelah keluarnya
plasenta sampai pulihnya alat-alat reproduksi yang
normal terjadi dalam 40 hari.

5
1. Dilakukan di Puskesmas PONED dan Non PONED
Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi
Rp 125.000
Kebidanan dan/atau Neonatal
2. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;
Neonatal; dan atau Kebidanan dan Neonatal

Kelengkapan administrasi Klaim:

1) Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);
2) Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
3) Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
4) Rekapitulasi Pelayanan Persalinan;
5) Keterangan Kelahiran yang telah diisi lengkap (tanda tangan dan stempel) dan
ditandatangani dan distempel oleh Lurah/Pimpinan FKTP sebagai saksi;
6) Salinan Lembar Pelayanan pada buku kesehatan Ibu dan anak (KIA) sesuai
pelayanan yang diberikan;
7) Kartu Ibu (Kelengkapan Administrasi ini hanya disertakan Jika peserta tidak
memiliki buku KIA) ;
8) Atau Keterangan Pelayanan pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil
atau bersalin dan petugas yang menangani (Kelengkapan Administrasi ini
hanya disertakan Jika peserta tidak memiliki buku KIA/Kartu Ibu) ;
9) Untuk Kasus dengan Tindakan Emergnecy Dasar/ Tindakan Paska Persalinan/
Pra Rujukan, ditambahkan kelengkapan administrasi bukti Perawatan, tindakan,
dan keterangan kegawatdaruratan.
10)Salinan medical record (catatan status) pasien

16
Contoh berkas kelengkapan administrasi khusus Persalinan:

a. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;

Reg. No. :
FKTP : ……………………………………………………………….
TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI
Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : …………………………………………………………… 5. No. Telp / HP : ……………………

2. Nomor KTP : …………………………………………………………… 6.Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : …………………………………………………………… 7. No. KA BPJS Kesehatan : ……………………
4. Alamat : ……………………………………………………………

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : …………………………………………………………… 6. Masuk tanggal : …………………….………………

2. Umur : …………………………………………………………… 7. Keluar tanggal : …………………….………………
3. Jenis Kelamin *): L / P 8. Rujukan dari : …………………….………………
4. Hub. Keluarga *): P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a. …………………….…………
5. No. KA : …………………………………………………………… b. …………………….…………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS ( Length Of Stay ) Tarif Paket (Rp.)
Jumlah (Rp.)

Rawat Inap Tingkat Pertama ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Dokter ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Bidan ………………………...………… hari

Persalinan Dengan Tindakan Emergency

dasar/ Penanganan Pendarahan Pasca ………………………...………… hari
Keguguran di FKTP PONED

Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

Kebidanan/Neonatal
Penanganan Komplikasi KB Pasca
Persalinan
Pelayanan KB MOP/Vasektomi

Paket Antenatal Care (ANC) ….

Perinatal Care (PNC)

KF 1 dan KN 1
KF 2 dan KN 2
KF 3
KN 3

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjut/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan ___________, _______________20…….

medis dengan tidak membayar Dokter/ Bidan yang Merawat *)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : ……………………………………………………………… (____________________________________)

Nama : ………………………………………………………………

Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………….
___________, _______________20
Kepala FKTP

Keterangan : *Coret yg tdk perlu (____________________________________)

17
b. Rekapitulasi Pelayanan;

REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PERSALINAN
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL JENIS JUMLAH HARI JUMLAH

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS NO TELEPON/ HP GPA TARIF PAKET
PELAYANAN PERSALINAN RAWAT TAGIHAN

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………20..

……………………………………………
Pimpinan FKTP

18
c. Keterangan Kelahiran yang telah diisi lengkap (tanda tangan dan stempel)
dan ditandatangani dan distempel oleh Lurah/Pimpinan FKTP sebagai
saksi;

19
d. Salinan Lembar Pelayanan pada buku kesehatan Ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan;

20
e. Kartu Ibu (Kelengkapan Administrasi ini hanya disertakan Jika peserta tidak
memiliki buku KIA) ;

21
f. Atau Keterangan Pelayanan pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil
atau bersalin dan petugas yang menangani (Kelengkapan Administrasi ini hanya
disertakan Jika peserta tidak memiliki buku KIA/Kartu Ibu) ;

22
g. Partograf (TIMBAL BALIK) yang telah ditandatangani oleh bidan penolong
persalinan dan telah distempel

Partograf Halaman 1

23
Partograf Halaman 2

Tanda Tangan Penolong Persalinan

Stempel FKTP/Jejaring FKTP

(Nama Penolong Persalinan)

24
h. Untuk Kasus dengan Tindakan Emergnecy Dasar/ Tindakan Paska
Persalinan/ Pra Rujukan, ditambahkan kelengkapan administrasi bukti
Perawatan, tindakan, dan keterangan kegawatdaruratan.

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

LEMBAR TINDAKAN EMERGENSI PONED

Nama Pasien : ………………………………..……………………..

Nomor Kartu : ………………………………..……………………..
Kondisi Patologis : ………………………………..……………………..
Nama Tindakan : ………………………………..……………………..

TANGGAL/JAM
NO URAIAN TINDAKAN KET
LAYANAN

Tanda Tangan Bidan Penolong

Stempel FKTP/Jejaring FKTP

(Nama Bidan Penolong)

25
i. Salinan medical record (catatan status) pasien

FKTP………………………………….. MR.3

LEMBAR INTEGRASI PELAYANAN RAWAT INAP

Data Nama : No.RM :

pasien Tanggal Lahir : Ruang :

TANGGAL / JAM KEADAAN UMUM/KELUHAN TINDAKAN NAMA & PARAF

26
3. KLAIM Antenatal Care (ANC)

Jenis Pelayanan Kebidanan

NO Tarif Ruang Lingkup Keterangan
dan Neonatal
1 Antenatal Care (ANC) Pemeriksaan ANC Berupa:
1. Pengukuran tinggi badan 1. Jumlah Total penjaminan pemeriksaan ANC
dan berat badan, pemeriksaan yang dapat diklaim oleh FKTP adalah untuk 4
a. Ante Natal Care ke- 1 tekanan darah, pengukuran (Empat) kali pemeriksaan, yaitu 1 (satu) kali di
pada Trimester I Kehamilan lingkar lengan atas, Trimester I, 1 (satu) kali di Trimester II, dan 2
Ibu pemeriksaan tinggi fundus (dua) kali di trimester III.
uteri, pemeriksaan denyut
jantung janin dan posisi janin.
2. Pemeriksaan ANC diutamakan di FKTP
terdaftar atau bidan jejaring dan dilakukan
b. Ante Natal Care ke- 2 dalam satu paket pelayanan untuk minimal 4
pada Trimester II Kehamilan (empat) kali pemeriksaan sesuai ketentuan. Hal
Ibu Rp. 200.000,- ini menunjang setinggi-tingginya prinsip
kontinuitas pelayanan.
atau per
kunjungan 2. Skrining status dan 3. Dalam Hal Peserta melakukan pemeriksaan
Rp 50.000,- pemberian imunisasi tetanus ANC di FKTP Lain pasa Trimester III menjelang
toksoid, pemberian tablet persalinan, maka penjaminan pelayanna dapat
b. Ante Natal Care ke- 3
(Penjelasan tambah darah dan asam folat ditagihkan per kunjungan dengan ketentuan
pada Trimester III
Lebih Lanjut di serta temu wicara. sudah pernah dilakukan pemeriksaan di
Kehamilan Ibu Trimester sebelumnya dengan menunjukkan
Kolom
Keterangan) surat pengantar/ Pelayanan buku KIA dari FKTP
Sebelumnya.
4. Dalam Hal Peserta baru terdaftar dalam
program JKN KIS pada tengah kehamilan (
trimester II atau Trimesetr II), penjaminan
pelayanan pemeriksaan ANC selanjutnya dapat
b. Ante Natal Care ke- 4 diberikan dengan ketentuan peserta
pada Trimester III menunjukkan riwayat pemeriksaan ANC (buku
Kehamilan Ibu KIA) sebelumnya. Apabila peserta tidak dapat
menunjukkan KIA, maka pembayarn
penjaminan pelayanan termasuk dalam
Kapitasi.

Kelengkapan administrasi Klaim:

1) Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);
2) Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga;
3) Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
4) Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
5) Rekapitulasi Pelayanan ANC;
6) Salinan Lembar Pelayanan pada buku kesehatan Ibu dan anak (KIA) sesuai
pelayanan yang diberikan;
7) Kartu Ibu (Kelengkapan Administrasi ini hanya disertakan Jika peserta tidak
memiliki buku KIA) ;
8) Atau Keterangan Pelayanan pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu
hamil atau bersalin dan petugas yang menangani (Kelengkapan Administrasi
ini hanya disertakan Jika peserta tidak memiliki buku KIA/Kartu Ibu) ;

27
Contoh berkas kelengkapan administrasi khusus Antenatal Care (ANC):

a. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;

Reg. No. :
FKTP : ……………………………………………………………….
TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI
Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : …………………………………………………………… 5. No. Telp / HP : ……………………

2. Nomor KTP : …………………………………………………………… 6.Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : …………………………………………………………… 7. No. KA BPJS Kesehatan : ……………………
4. Alamat : ……………………………………………………………

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : …………………………………………………………… 6. Masuk tanggal : …………………….………………

2. Umur : …………………………………………………………… 7. Keluar tanggal : …………………….………………
3. Jenis Kelamin *): L / P 8. Rujukan dari : …………………….………………
4. Hub. Keluarga *): P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a. …………………….…………
5. No. KA : …………………………………………………………… b. …………………….…………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS ( Length Of Stay ) Tarif Paket (Rp.)
Jumlah (Rp.)

Rawat Inap Tingkat Pertama ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Dokter ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Bidan ………………………...………… hari

Persalinan Dengan Tindakan Emergency

dasar/ Penanganan Pendarahan Pasca ………………………...………… hari
Keguguran di FKTP PONED

Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

Kebidanan/Neonatal
Penanganan Komplikasi KB Pasca
Persalinan
Pelayanan KB MOP/Vasektomi

Paket Antenatal Care (ANC) ….

Perinatal Care (PNC)

KF 1 dan KN 1
KF 2 dan KN 2
KF 3
KN 3

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjut/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan ___________, _______________20…….

medis dengan tidak membayar Dokter/ Bidan yang Merawat *)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : ……………………………………………………………… (____________________________________)

Nama : ………………………………………………………………

Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………….
___________, _______________20
Kepala FKTP

Keterangan : *Coret yg tdk perlu (____________________________________)

28
b. Rekapitulasi Pelayanan;

REKAPITULASI PELAYANAN
ANTENATAL CARE (ANC)
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL PEMERIKSAAN JUMLAH TAGIHAN

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS NO TELEPON/ HP
ANC I ANC II ANC III ANC IV

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………………20…

……………………………………………
Pimpinan FKTP

29
c. Salinan Lembar Pelayanan pada buku kesehatan Ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan

30
d. Kartu Ibu (Kelengkapan Administrasi ini hanya disertakan Jika peserta tidak
memiliki buku KIA) ;

31
e. Atau Keterangan Pelayanan pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau
bersalin dan petugas yang menangani (Kelengkapan Administrasi ini hanya
disertakan Jika peserta tidak memiliki buku KIA/Kartu Ibu) ;

32
4. KLAIM Post Natal Care (PNC)

Jenis Pelayanan Kebidanan

No Tarif Ruang Lingkup Keterangan
dan Neonatal

1 Pemeriksaan Perinatal Care Pelayanan ibu nifas 1. Pemeriksaan PNC bagi ibu dan neonates
(PNC) meliputi : diberikan paling sedikit 3 (tiga) kali
pemeriksaan, dengan interval waktu :

Kunjungan Ibu Nifas (KF1) dan
Kunjungan Neonatus (KN1).
Kunjungan Ibu Nifas (KF2) dan
Kunjungan Neonatus (KN2).
Rp.25.000 1. Pemeriksaan tekanan - KF1 : 6 jam s/d 3 hari pasca persalinan.
darah, nadi, respirasi, dan
suhu. - KF2 : hari ke-4 s/d hari ke-28 pasca
2. Pemeriksaan tinggi persalinan.
fundus uteri
3. Pemeriksaan lokhia dan - KF3 : hari ke-29 s/d hari ke-42 pasca
pengeluaran pervaginam persalinan.
lainnya
- KN1 : 6 jam s/d 48 jam pasca persalinan.
Rp.25.000 4. Pemeriksaan payudara - KN1 : 6 jam s/d 48 jam pasca persalinan.
dan dukungan pemberian
ASI Eksklusif - KN2 : hari ke-3 s/d hari ke-7 pasca
5. Pemberian Vitamin A
6. Pelayanan Keluarga - KN3 : hari ke-8 s/d hari ke-28 pasca
Berencana pasca persalinan.
Persalinan
7. Konseling dan
edukasiperawatan
kesehatan
8. Penanganan risiko tinggi
dan komplikasi pada ibu
nifas

Kunjungan Ibu Nifas (KF3).
Rp.25.000 2. Apabila KF1 dan KN1 tidak dilakukan pada
Pelayanan Neonatal hari yang bersamaan atau KF2 dan KN2 tidak
meliputi : dilakukan pada hari yang bersamaan, maka
1. Pelayanan neonates klaim biaya pelayanan kesehatan untuk
dengan menggunakan form Kunjungan Ibu Nifas dan Kunjungan Neonatus
Manajemen Terpadu Bayi tidak dapat dipisahkan dan merupakan 1 (satu)
Muda (MTBM). paket yang sama.
2. Memastikan pemberian
vitamin K1
3. Salep mata antibiotika
dan imunisasi hepatitis B0
4. Perawatan tali pusat
5. Deteksi dini tanda
bahaya dan pencegahan
infeksi

Kunjungan Neonatus (KN3). Rp.25.000

Kelengkapan administrasi Klaim:

1) Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);
2) Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota
keluarga;
3) Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
4) Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
5) Rekapitulasi Pelayanan PNC;
6) Keterangan Kelahiran yang telah diisi lengkap (tanda tangan dan stempel) dan
ditandatangani dan distempel oleh Lurah/Pimpinan FKTP sebagai saksi;

33
 7) Salinan Lembar Pelayanan pada buku kesehatan Ibu dan anak (KIA) sesuai
pelayanan yang diberikan;
Contoh berkas kelengkapan administrasi khusus Post Natal Care (PNC):
a. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;

Reg. No. :
FKTP : ……………………………………………………………….
TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI
Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : …………………………………………………………… 5. No. Telp / HP : ……………………

2. Nomor KTP : …………………………………………………………… 6.Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : …………………………………………………………… 7. No. KA BPJS Kesehatan : ……………………
4. Alamat : ……………………………………………………………

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : …………………………………………………………… 6. Masuk tanggal : …………………….………………

2. Umur : …………………………………………………………… 7. Keluar tanggal : …………………….………………
3. Jenis Kelamin *): L / P 8. Rujukan dari : …………………….………………
4. Hub. Keluarga *): P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a. …………………….…………
5. No. KA : …………………………………………………………… b. …………………….…………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS ( Length Of Stay ) Tarif Paket (Rp.)
Jumlah (Rp.)

Rawat Inap Tingkat Pertama ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Dokter ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Bidan ………………………...………… hari

Persalinan Dengan Tindakan Emergency

dasar/ Penanganan Pendarahan Pasca ………………………...………… hari
Keguguran di FKTP PONED

Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

Kebidanan/Neonatal
Penanganan Komplikasi KB Pasca
Persalinan
Pelayanan KB MOP/Vasektomi

Paket Antenatal Care (ANC) ….

Perinatal Care (PNC)

KF 1 dan KN 1
KF 2 dan KN 2
KF 3
KN 3

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjut/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan ___________, _______________20…….

medis dengan tidak membayar Dokter/ Bidan yang Merawat *)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : ……………………………………………………………… (____________________________________)

Nama : ………………………………………………………………

Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………….
___________, _______________20
Kepala FKTP

Keterangan : *Coret yg tdk perlu (____________________________________)

34
b. Rekapitulasi Pelayanan;
REKAPITULASI PELAYANAN
PERINATAL CARE (PNC)
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS NO TELEPON/ HP PNC I PNC II PNC III PNC IV JUMLAH TAGIHAN
KF I KN I KF 2 KN 2 KF 3 KN 3

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………………20…

……………………………………………
Pimpinan FKTP

35
c. Keterangan Kelahiran yang telah diisi lengkap (tanda tangan dan stempel) dan
ditandatangani dan distempel oleh Lurah/Pimpinan FKTP sebagai saksi

36
d. Salinan Lembar Pelayanan pada buku kesehatan Ibu dan anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan
a) Bukti Kunjungan Ibu Nifas (KF)

37
b) Bukti Kunjungan Neonatus (KN)

38
5. KLAIM KB
Kelengkapan administrasi Klaim:
1) Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);
2) Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;
3) Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
4) Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
5) Rekapitulasi Pelayanan KB;
6) Salinan Kartu KB yang telah ditandangani, stempel, lengkap dengan nama Bidan
pemberi layanan;
7) Salinan buki surat persetujuan tindakan KB khusus pelayanan KB Impant,IUD,dan
MOP/Vasektomi

Contoh berkas kelengkapan administrasi khusus KB:

a. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;
Reg. No. :
FKTP : ……………………………………………………………….
TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI
Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : …………………………………………………………… 5. No. Telp / HP : ……………………

2. Nomor KTP : …………………………………………………………… 6.Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : …………………………………………………………… 7. No. KA BPJS Kesehatan : ……………………
4. Alamat : ……………………………………………………………

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : …………………………………………………………… 6. Masuk tanggal : …………………….………………

2. Umur : …………………………………………………………… 7. Keluar tanggal : …………………….………………
3. Jenis Kelamin *): L / P 8. Rujukan dari : …………………….………………
4. Hub. Keluarga *)
: P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a. …………………….…………
5. No. KA : …………………………………………………………… b. …………………….…………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS ( Length Of Stay ) Tarif Paket (Rp.)
Jumlah (Rp.)

Rawat Inap Tingkat Pertama ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Dokter ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Bidan ………………………...………… hari

Persalinan Dengan Tindakan Emergency

dasar/ Penanganan Pendarahan Pasca ………………………...………… hari
Keguguran di FKTP PONED

Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

Kebidanan/Neonatal
Penanganan Komplikasi KB Pasca
Persalinan
Pelayanan KB MOP/Vasektomi

Paket Antenatal Care (ANC) ….

Perinatal Care (PNC)

KF 1 dan KN 1
KF 2 dan KN 2
KF 3
KN 3

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjut/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan ___________, _______________20…….

medis dengan tidak membayar Dokter/ Bidan yang Merawat *)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : ……………………………………………………………… (____________________________________)

Nama : ………………………………………………………………

Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………….
___________, _______________20
Kepala FKTP

Keterangan : *Coret yg tdk perlu (____________________________________)

39
b. Rekapitulasi Pelayanan;

REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PELAYANAN KB
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

PELAYANAN KB
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS NO TELEPON/ HP SUNTIKAN KB IUD/IMPLAN MOP/ JUMLAH TAGIHAN
PELAYANAN
YANG KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………20..

……………………………………………
Pimpinan FKTP

40
c. Kartu KB yang telah ditandangani, stempel, lengkap dengan nama Bidan pemberi
layanan

d. Salinan buki surat persetujuan tindakan KB khusus pelayanan KB Impant,IUD,dan

MOP/Vasektomi

41
6. AMBULANS

Jenis
No Tarif (Rp) Ruang Lingkup
Pelayanan
a. Pelayanan ambulans fasilitas kesehatan
(faskes) tingkat pertama merupakan
pelayanan transportasi pasien rujukan
dengan kondisi tertentu, antar faskes
disertai dengan upaya atau kegiatan
menjaga kestabilan kondisi pasien
dengan tujuan penyelamatan nyawa
pasien.
b. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu
pada poin a di atas adalah kondisi
pasien sesuai indikasi medis
berdasarkan rekomendasi medis dari
dokter faskes tingkat pertama yang
merawat;
Pelayanan ambulans faskes tingkat
pertama diberikan untuk :
1) Sesama faskes tingkat pertama,
yakni dari faskes tingkat pertama
Sesuai dengan
yang satu ke faskes tingat pertama
1 Ambulans Tarif PERDA
lainnya yang memiliki sarana
yang berlaku
penunjang medis yang lebih lengkap;
2) Faskes tingkat pertama ke faskes
rujukan/tingkat lanjutan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
c. Pelayanan ambulans tidak dijamin
adalah pelayanan yang tidak sesuai
ketentuan di atas, termasuk :
1) Jemput pasien selain dari faskes
(rumah, jalan, lokasi lain);
2) Mengantar pasien selain faskes;
3) Rujukan parsial (antar jemput pasien
atau spesimen dalam rangka
mendapatkan penunjang atau
tindakan yang merupakan rangkaian
perawatan pasien di salah satu
faskes);
4) Mobil jenazah;
5) Pasien rujuk balik rawat jalan.

42
Kelengkapan administrasi Klaim:
1) Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);
2) Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;
3) Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
4) Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
5) Rekapitulasi Pelayanan Ambulans;
6) Salinan Surat Rujukan (Luaran Aplikasi PCare)
7) Surat Keterangan kondisi medis
8) Bukti Pelayanan Ambulans yang telah ditandatangani oleh faskes perujuk, Faskes
Penerima Rujukan, dan Pasien/Keluarga.

Contoh berkas kelengkapan administrasi khusus Ambulans:

a. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau anggota keluarga;
Reg. No. :
FKTP : ……………………………………………………………….
TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI
Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : …………………………………………………………… 5. No. Telp / HP : ……………………

2. Nomor KTP : …………………………………………………………… 6.Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : …………………………………………………………… 7. No. KA BPJS Kesehatan : ……………………
4. Alamat : ……………………………………………………………

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : …………………………………………………………… 6. Masuk tanggal : …………………….………………

2. Umur : …………………………………………………………… 7. Keluar tanggal : …………………….………………
3. Jenis Kelamin *): L / P 8. Rujukan dari : …………………….………………
4. Hub. Keluarga *)
: P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a. …………………….…………
5. No. KA : …………………………………………………………… b. …………………….…………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS ( Length Of Stay ) Tarif Paket (Rp.)
Jumlah (Rp.)

Rawat Inap Tingkat Pertama ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Dokter ………………………...………… hari

Persalinan Normal oleh Bidan ………………………...………… hari

Persalinan Dengan Tindakan Emergency

dasar/ Penanganan Pendarahan Pasca ………………………...………… hari
Keguguran di FKTP PONED

Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED

Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi

Kebidanan/Neonatal
Penanganan Komplikasi KB Pasca
Persalinan
Pelayanan KB MOP/Vasektomi

Paket Antenatal Care (ANC) ….

Perinatal Care (PNC)

KF 1 dan KN 1
KF 2 dan KN 2
KF 3
KN 3

Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/ Pulang Paksa/ Rujuk Lanjut/ Meninggal

Bahwa benar telah mendapat pelayanan ___________, _______________20…….

medis dengan tidak membayar Dokter/ Bidan yang Merawat *)
Penderita / Keluarga *)

Tanda Tangan : ……………………………………………………………… (____________________________________)

Nama : ………………………………………………………………

Nomor HP : ……………………………………………………………………………………………….
___________, _______________20
Kepala FKTP

Keterangan : *Coret yg tdk perlu (____________________________________)

43
b. Rekapitulasi Pelayanan

REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PELAYANAN AMBULANS
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

FASKES
DIAGNOSA FASKES JARAK JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS NO TELEPON/ HP PENERIMA
PENYAKIT PERUJUK TEMPUH (Rp)
RUJUKAN

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………20..

……………………………………………
Pimpinan FKTP

44
c. Surat Rujukan (Luaran Aplikasi P-Care)

45
d. Surat Keterangan Medis
FKTP :…………………

SURAT KETERANGAN
KONDISI MEDIS

Bersama ini kami sampaikan kondisi medis peserta atas nama :

Nama : ……………………………….
No. Kartu : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….……

Sebagai berukut :
Diagnosa : ……………………………….
Anamnesa : ……………………………….
………………………………..
………………………………..
Kesadaran : ………………………………
Tekanan Darah : ………………………………
Denyut Jantung : ………………………………
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

…………., …………….20..
Dokter pemeriksa

(nama dan tanda tangan)

46
e. Bukti Pelayanan Ambulan
PELAYANAN AMBULANCE
BPJS KESEHATAN

Pelayanan Ambulan diberikan kepada pasien :

Nama Pasien : ………………………………………………..

Nomor Identitas BPJS : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

………………………………………………..

Waktu Pelayanan : Hari : ………………………..

Tanggal : ………………………..

Faskes Perujuk : ………………………………………………..

Faskes Penerima Rujukan : ………………………………………………..

Faskes Perujuk Faskes Penerima Rujukan

Berangkat dari :………………………….. Tiba di :…………………………………….
Pada Jam : ………………………………….. Pada Jam : …………………………………..

…………………………………………… ……………………………………………
Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan dan Stempel

Tanda Tangan Pasien *)

……………………………………………
(nama jelas)

*) dapat diwakilkan oleh anggota keluarga pasien

47
7. KLAIM PENUNJANG PELAYANAN RUJUK BALIK

Jenis Pelayanan Tarif Ruang lingkup

- Pemeriksaan GDS
- PRB/PPDM Prolanis dengan indikasi medis.
- Pemeriksaan GDP
- Pemeriksaan GDPP
Rp. 10.000 Hanya dilakukan pemeriksaan pada peserta
Hasil pemeriksaan GDS ini BUKAN
merupakan data pemantauan peserta
prolanis.
Rp. 20.000 Pemeriksaan ditujukan untuk peserta
Rp. 20.000 PRB/PPDM Prolanis (rutin bulanan).
Dilakukan satu kali/bulan.
Hasil Pemeriksaan GDP dan GDPP ini
merupakan data pemantauan peserta
prolanis.

Dapat diajukan hanya untuk peserta Program Rujuk Balik (PRB) dan pemantauan
PROLANIS yang meliputi :

Kelengkapan administrasi Klaim:

1) Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);

2) Surat pernyataan mendapatkan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta
atau anggota keluarga;
3) Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
4) Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
5) Rekapitulasi Pelayanan Penunjang Rujuk Balik;
6) Surat perintah pemeriksaan laboratorium untuk setiap pasien
7) Lembar hasil Laboratorium Pemeriksaan gula darah

48
 Contoh berkas kelengkapan administrasi khusus Pelayanan Penunjang Rujuk Balik :

a. Surat Pernyataan mendapatkan Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta

atau anggota keluarga;

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien :

Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* tidak dibebankan biaya atas pelayanan
medis yang saya/pasien* dapatkan, yaitu berupa pelayanan pemeriksaan laboratorium :
GDS/GDP/GDPP

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya

……….. , ……………..20..

Pasien/Keluarga Kepala FKTP

(Nama & tanda tangan) (Nama, tanda tangan & stempel)

49
b. Rekapitulasi Pelayanan ;

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN

PENUNJANG PELAYANAN RUJUK BALIK
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS
PEMERIKSAAN GDS GDP GDPP

……………, ……………………20..

……………………………………………
Pimpinan FKTP

50
c. Surat perintah pemeriksaan laboratorium untuk setiap pasien

FKTP ………….

Permintaan pemeriksaan Laboratorium

Mohon dilakukan pemeriksaan terhadap pasien/peserta kami,
Nama Pasien : ……………………………
No. Kartu : ……………………………
Berupa pemeriksaan :
GDS
GDP
GDPP
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
……., ………….20..
Dokter pemeriksa

(nama dan tanda tangan)

d. Salinan Lembar Hasil Lab Pemeriksaan gula darah

KOP FKTP

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan terhadap pasien/peserta kami,

Nama Pasien : ……………………………

No. Kartu : ……………………………

Berupa pemeriksaan :
GDS :…………mg/dL
GDP :………....mg/dL
GDPP :…………mg/Dl

Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

……., ………….20..
Dokter pemeriksa

(nama dan tanda tangan)

51
8. KLAIM SKRINING KESEHATAN

Jenis Pelayanan Ruang lingkup

- Pemeriksaan IVA
- Pemeriksaan Papsmear
- Pemeriksaan GDS, GDP, dan
GDPP
- Terapi Krio
1. Pemeriksaan IVA/ Papsmear bagi wanita usia
≥30 tahun (telah menikah).
2. Pemeriksaan GDS/ GDP/ GDPP untuk peserta
skrining lanjutan.
3. Pemeriksaan terapi Krio untuk kasus IVA
Positif.

Kelengkapan administrasi Klaim:

1) Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);

2) Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
3) Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
4) Rekapitulasi Pelayanan Papsmear/IVA;
5) Formulir IVA/Papsmear yang ditanda tangani oleh peserta;
6) Salinan hasil laboratorium IVA/Primer untuk setiap peserta
(a) Untuk hasil IVA ditandatangani oleh dokter/bidan bersertifikat yang melakukan
pemeriksaan IVA di FKTP
(b) Untuk Papsmear hasil dibuat dan ditandatangani oleh dokter spesialis patologi
anatomi (PA)
7) Untuk Pemeriksaan skrining lanjutan (Gula Darah) membawa hasil skrining kesehatan
luaran aplikasi LUPIS/ Mobile JKN/ web skrining BPJS Kesehatan.

52
Contoh berkas kelengkapan administrasi khusus Klaim Skrining Kesehatan :

a. Rekapitulasi Pelayanan;

REKAPITULASI PELAYANAN
PAPSMEAR/IVA *
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS NO TELEPON/ HP DIAGNOSA HASIL PEMERIKSAAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
PEMERIKSAAN

TOTAL TAGIHAN

……………, ……………………………20…

……………………………………………
Pimpinan FKTP
*) Coret yang tidak perlu

53
b. Formulir IVA/Papsmear yang ditanda tangani oleh peserta

54
c. Untuk Pemeriksaan skrining lanjutan (Gula Darah) membawa hasil skrining kesehatan
luaran aplikasi LUPIS/mobile jkn/web skrining BPJS Kesehatan

8.30 (Tinggi)

55
9. KLAIM PROTHESA GIGI

No Jenis Ruang Lingkup

Pelayanan
1. Pelayanan prothesa gigi diberikan sesuai indikasi medis dan
atas rekomendasi dokter gigi.
2. Pengajuan klaim prothesa gigi diajukan oleh faskes secara
kolektif dan diajukan kepada BPJS Kesehatan setiap bulan paling
lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
3. Prothesa gigi dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
untuk gigi yang sama.

1 PROTHESA
GIGI Contoh perhitungan :

Kasus 1 :
Penggantian untuk 2 gigi rahang atas dan 1 gigi rahang bawah,
diganti sebesar Rp. 500.000,- dengan rincian :
- Penggantian untuk 2 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,- dan
- Penggantian untuk 1 gigi rahang bawah sebesar Rp. 250.000,-

Kasus 2 :
Penggantian untuk 1 gigi rahang atas dan 9 gigi rahang bawah,
diganti sebesar Rp. 750.000,- dengan rincian :
- Penggantian untuk 1 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,- dan
- Penggantian untuk 9 gigi rahang bawah sebesar Rp. 500.000,-

Kelengkapan administrasi Klaim:

1) Kelengkapan Administrasi Umum (lihat halaman 5 sd 11);
2) Salinan Kartu JKN-KIS (tidak wajib);
3) Salinan Kartu Keluarga/KTP/SIM (Bukti Identitas Kedua/Lainnya);
4) Rekapitulasi Pelayanan Prothesa Gigi;
5) Surat keterangan memerlukan protesa gigi oleh dokter gigi dan disetujui oleh
pimpinan FKTP;
6) Resep prothesa gigi oleh dokter gigi dan tanda terima protesa gigi oleh pasien
7) Hasil Print Out Kunjungan Pcare pada Tanggal yang Sama dengan Penagihan
Prothesa Gigi

56
Contoh berkas kelengkapan administrasi khusus Klaim Skrining Kesehatan :
a. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PROTHESA GIGI
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….

TANGGAL JUMLAH GIGI JUMLAH TAGIHAN (Rp)

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS NO TELEPON/ HP
PELAYANAN RA RB

TOTAL TAGIHAN

……………, ………………………20..

……………………………………………
Pimpinan FKTP

57
b. Surat keterangan memerlukan protesa gigi oleh dokter gigi dan disetujui oleh
pimpinan FKTP
SURAT KETERANGAN
PROTHESA GIGI
BPJS KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : drg ……………………………..

Unit Kerja/ Faskes Primer : FKTP ………………………………….

Dengan ini merangkan bahwa :

Nama Pasien : ………………………………………………..

Nomor Identitas BPJS : ………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………..

………………………………………………..

No Telepon/HP : ……………………………………………….. (nomor telepon aktif, dan dapat dihubungi)

Memerlukan Prothesa Gigi.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dpat dipergunakan seperlunya

………………………,………………20….
Yang menerangkan

drg…………………………………

Mengetahui Pimpinan FKTP

……………………………………………
Pimpinan FKTP

58
c. Resep prothesa gigi oleh dokter gigi dan tanda terima protesa gigi oleh pasien
RESEP PROTHESA GIGI
BPJS KESEHATAN
FKTP : …………………………………………

1. Nama Pasien : ………………………………………………..

2. Tanggal Lahir : ………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………..
4. No Kartu Identitas BPJS : ………………………………………………..
5. Tanggal Pelayanan : ………………………………………………..
6. Jumlah Gigi : a. Full Denture RA dan RB
b. Full Denture RA
c. Full Denture RB
d. Partial Denture …………… gigi RA dan …………… gigi RB

7. Lokasi Gigi :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

………………………,………………20….
Dokter Gigi,

drg…………………………………

Tanda terima Prothesa Gigi oleh Pasien :

Telah diterima Prothesa gigi sesuai resep Pada Tanggal : ………………………………20…..

……………………………………………
Tanda Tangan + Nama Jelas Pasien

59
d. Hasil Print Out Kunjungan Pcare pada Tanggal yang Sama dengan Penagihan
Prothesa Gigi

60