Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan

Kata Pengantar
Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa
operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1
Januari 2014.
BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan
badan
hokum
publik
yang
dibentuk
untuk
menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi
seluruh rakyat Indonesia. Tujuan diberlakukannya
program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh Pemerintah.
Masyarakat sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional
dan stakeholders terkait, khususnya fasilitas kesehatan
baik tingkat pertama maupun tingkat rujukan, perlu
mengetahui prosedur dan kebijakan pelayanan kesehatan
di era JKN. Untuk itu diperlukan Manual Pelaksanaan JKN
- BPJS Kesehatan yang berisi Kumpulan Panduan Praktis
Layanan BPJS Kesehatan dan Peraturan Pelaksanaannya.
iii
Adapun Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan ini

terdiri dari:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Panduan Layanan bagi Peserta BPJS Kesehatan,

Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan (Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama, Tingkat Lanjutan dan
Pelayanan Kesehatan Lainnya),
Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas
Kesehatan BPJS Kesehatan (Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama, Tingkat Lanjutan dan Pelayanan
Kesehatan Lainnya),
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Tingkat
Lanjutan,
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Lainnya
Seputar BPJS Kesehatan (dalam bentuk kumpulan
tanya jawab),
Regulasi terkait BPJS Kesehatan.
Diharapkan Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan

yang berisi Kumpulan Panduan Praktis Layanan BPJS
Kesehatan dan Peraturan Pelaksanaannya ini, dapat
membantu pemahaman tentang hak dan kewajiban
stakeholders terkait baik Dokter/ Dokter Gigi yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta BPJS
iv
Kesehatan, maupun pihak-pihak yang memerlukan

informasi tentang program Jaminan Kesehatan Nasional.
Tentu saja, pada perkembangannya Manual Pelaksanaan
JKN - BPJS Kesehatan yang berisi Kumpulan Panduan
Praktis Layanan BPJS Kesehatan dan Peraturan
Pelaksanaannya ini dapat saja direvisi dan diterapkan
berdasarkan dinamika pelayanan yang dapat berkembang
menurut situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan
regulasi terbaru.
Selamat membaca. Semoga bermanfaat.
Direktur Utama BPJS Kesehatan
Dr. dr. Fachmi Idris, M.Kes.
viii
BAB I KEPESERTAAN
PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja
paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah
membayar iuran, meliputi :
1.
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI)

: fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan
penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan

(Non PBI), terdiri dari :
Pekerja Penerima Upah
keluarganya
a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
dan
anggota
e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;

f. Pegawai Swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f
yang menerima Upah.
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan
Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota

keluarganya
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja
mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang
bukan penerima Upah
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia
paling singkat 6 (enam) bulan
Bukan Pekerja dan anggota keluarganya
a. Investor;
b. Pemberi Kerja;
c. Penerima Pensiun, terdiri dari :
- Pegawai Negeri Sipil yang berhenti
dengan hak pensiun;
- Anggota TNI dan Anggota Polri yang
d.
e.
f.
g.
berhenti dengan hak pensiun;

- Pejabat Negara yang berhenti dengan
hak pensiun;
- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari
penerima pensiun yang mendapat hak
pensiun;
- penerima pensiun lain; dan
- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari
penerima pensiun lain yang mendapat
hak pensiun.
Veteran;
Perintis Kemerdekaan;
Janda, duda, atau anak yatim piatu dari
Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dan
Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a
sd e yang mampu membayar iuran.
ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG

1. Pekerja Penerima Upah :
Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang
sah (anak kandung, anak tiri dan/atau anak
angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
Anak kandung, anak tiri dari perkawinan

yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan
kriteria:
a. Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri;
b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal.
2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja :
Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga
yang diinginkan (tidak terbatas).
3. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga
tambahan, yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya,
ayah, ibu dan mertua.
4. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga
tambahan, yang meliputi kerabat lain seperti
Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll
HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

Hak Peserta
1.
Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah

untuk memperoleh pelayanan kesehatan;
2.
3.
4.
Memperoleh manfaat dan informasi tentang

hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan; dan
Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan
saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS
Kesehatan.
Kewajiban Peserta
1.
Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta

membayar iuran yang besarannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ;
2.
Melaporkan perubahan data peserta, baik karena

pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran,
pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan
tingkat I;
3.
Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang

atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
4.
Mentaati semua ketentuan

pelayanan kesehatan.
dan
tata
cara
PENDAFTARAN MENJADI PESERTA

Proses pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan
dapat dilakukan secara kolektif maupun perorangan,
dengan ketentuan sebagai berikut :
I. PEKERJA PENERIMA UPAH
A. Pendaftaran secara kolektif :
Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar
Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm masingmasing 1 (satu) lembar.
Pendaftaran secara berkelompok kolektif
disampaikan dalam bentuk format data
yang disepakati.
B. Pendaftaran secara perorangan :
a. Pemberi Kerja Penyelenggara Negara, terdiri

dari :
1) Pejabat Negara : Mengisi Formulir Daftar

Isian Peserta (FDIP) dilampiri dengan pas
foto berwarna terbaru masing-masing
1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm
(kecuali bagi anak usia balita), serta
menunjukkan / memperlihatkan
dokumen sebagai berikut :
a) Asli/foto copy petikan SK Penetapan
sebagai Pejabat Negara yang
dilegalisasi;
b) Asli/foto copy Daftar Gaji yang
dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja;
c) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi;
d) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
KTP (diutamakan KTP elektronik);
e) Foto copy surat nikah;
f) Foto copy akte kelahiran anak/surat
keterangan lahir/SK Pengadilan
Negeri untuk anak angkat;
g) Surat Keterangan dari sekolah/
perguruan tinggi (bagi anak berusia
lebih dari 21 tahun sampai dengan
usia ke 25 tahun).
2) Pegawai Negeri Sipil ; Mengisi Formulir
Daftar Isian Peserta (FDIP) yang di tanda
tangani oleh pimpinan unit kerja dan
stempel unit kerja. Daftar Isian Peserta
dilampiri dengan pas foto terbaru
masing-masing 1 (satu) lembar ukuran
3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita);

serta menunjukkan/ memperlihatkan
a) Asli/foto copy SK PNS terakhir;
b) Asli/foto copy Daftar Gaji yang
c) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi
d) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
e) Foto copy surat nikah;
f) Foto copy akte kelahiran anak/surat
Negeri untuk satu anak angkat yang
ditanggung;
g) Surat Keterangan dari sekolah/
usia ke 25 tahun).
3) Pegawai Negeri Sipil yang dipekerjakan
pada BUMN/BUMD ; Mengisi Formulir
Daftar Isian Peserta (FDIP) yang di tanda
tangani oleh pimpinan unit kerja dan
stempel unit kerja. Daftar Isian Peserta
10
dilampiri dengan pas foto terbaru

3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita);
serta menunjukkan/ memperlihatkan
a) Asli/foto
b)
c)
d)
e)
f)
copy SK PNS yang

dipekerjakan pada BUMN/BUMD;
Asli/foto copy Daftar Gaji yang
Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
Foto copy surat nikah;
Foto copy akte kelahiran anak/surat
Surat Keterangan dari sekolah/
usia ke 25 tahun).
4) Anggota TNI dan POLRI ; Mengisi

Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP)
dengan melampirkan pas foto terbaru
11
3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita)

serta menunjukkan/memperlihatkan
a) Asli/foto copy SK kepangkatan

b)
c)
d)
e)
f)
g)
terakhir;
Asli/foto copy KU 1 yang dilegalisasi;
Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
Foto copy surat nikah;
Foto copy akte kelahiran anak/surat
Negeri untuk satu anak angkat yang
ditanggung;
usia 25 tahun).
5) Pejabat Negara Non Pegawai Negeri

(Presiden,
Menteri,
Gubernur/Wkl
Gubernur, Bupati/Wkl Bupati, Walikota/
12
Wakil Walikota, DPR, DPD, DPRD) ;

Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta
(FDIP)
dengan melampirkan pas
foto berwarna terbaru ukuran 3x4
cm masing-masing 1 (satu) lembar
(kecuali bagi anak usia balita) serta
menunjukkan/memperlihatkan
a. Asli/foto copy SK pengangkatan
sebagai pejabat Negara;
b. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan
c. Foto copy surat nikah;
d. Foto copy akte kelahiran anak/surat
e. Surat Keterangan dari sekolah/
usia 25 tahun).
6) Pegawai Pemerintah Non Pegawai
Negeri; Mengisi Formulir Daftar Isian
13
Peserta (FDIP)
dengan melampirkan
pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4
cm masing-masing 1 (satu) lembar
(kecuali bagi anak usia balita) serta
a) Asli/foto copy SK Pengangkatan dari

b)
c)
d)
e)
kementerian/lembaga;
Foto copy KTP (diutamakan KTP
elektronik);
Foto copy surat nikah;Foto copy akte
kelahiran anak/surat keterangan
lahir/SK Pengadilan Negeri untuk
anak angkat;
usia 25 tahun).
b. Pegawai
Swasta/Badan
Usaha/Badan
Lainnya; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas
14
foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm

masing-masing 1 (satu) lembar (kecuali
bagi anak usia balita) serta menunjukkan/
memperlihatkan
dokumen
sebagai
berikut :
1) Bukti diri sebagai Tenaga Kerja /
karyawan aktif pada perusahaan;
2) Perjanjian Kerja / SK pengangkatan
sebagai pegawai;
3) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP
(diutamakan KTP elektronik);;
4) Bukti potongan iuran Jaminan
Kesehatan;
5) Foto copy surat nikah;
6) Foto copy akte kelahiran anak/surat
keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk anak angkat;
7) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal
Sementara/Tetap (KITAS/KITAP).
II. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
15

berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm masingmasing 1 (satu) lembar.
yang disepakati.
1) Pekerja diluar Hubungan Kerja atau Pekerja
Mandiri ; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) serta melampirkan pas foto
terbaru masing-masing 1 (satu) lembar
ukuran 3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita),
serta
a)
b)
c)
16
Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP

(diutamakan KTP elektronik);
Foto copy surat nikah
Foto copy akte kelahiran anak/
surat keterangan lahir yang menjadi
tanggungan.
d)
Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin

Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/
KITAP).
2) Kelompok Paguyuban/Koperasi/Asosiasi ;
Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP)
dengan melampirkan pas foto terbaru
masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3
cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita),
serta
a)
b)
Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP

(diutamakan KTP elektronik);
Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin
Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/
KITAP)
III. BUKAN PEKERJA

Jumlah anggota kelompok minimal 2 (dua)
anggota;
17
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm

masing-masing 1 (satu) lembar.
yang disepakati.
1) Investor ; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP)
dan melampirkan Pas
foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah
1 (satu) lembar, dengan menunjukan/
memperlihatkan :
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP

b) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal
2) Pemberi Kerja ; Mengisi Formulir Daftar
Isian Peserta (FDIP)dan melampirkan pas
foto terbaru ukuran 3x4 cm sejumlah 1
(satu) lembar, dengan menunjukan/
memperlihatkan:
18

b) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal
3) Penerima Pensiun :
Penerima Pensiun PNS ; Mengisi
Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) serta
melampirkan pas foto terbaru ukuran 3
x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar, dengan
menunjukan/memperlihatkan:
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;

b) Asli/fotocopy surat tanda bukti
penerima pensiun atau KARIP;
c) Fotocopy surat nikah

d) Asli/Fotocopy akte kelahiran anak/
keterangan lahir, surat keputusan
pengadilan negeri untuk anak
angkat;
e) Surat
keterangan
sekolah
/
25 tahun).
19
Penerima Pensiun Pejabat Negara ;

(FDIP) dan melampiri pas foto terbaru
ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu)
lembar
dengan
menunjukan
/
memperlihatkan :

b) Fotocopy surat tanda bukti penerima
pensiun atau KARIP

c) Fotocopy surat nikah, akte kelahiran
anak/keterangan
lahir,
surat
keputusan pengadilan negeri untuk
anak angkat .
d) Surat keterangan sekolah /
25 tahun).
Penerima Pensiun TNI dan POLRI ;
(FDIP) dan melampirkan pas foto
terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1
(satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan :
20

b) Fotocopy surat tanda bukti penerima
pensiun atau Kartu tanda peserta
ASABRI;
c) Fotocopy surat nikah;

d) Fotocopy akte kelahiran
anak/
angkat;
e) Surat
keterangan
sekolah
/
25 tahun).
Perintis
Kemerdekaan;
Mengisi
Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan
melampiri pas foto terbaru ukuran 3 x
4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan
menunjukan / memperlihatkan :

b) SKEP Perintis Kemerdekaan;
c) Fotocopy surat nikah
21
d) Fotocopy
akte kelahiran anak/

pengadilan negeri untuk
anak
angkat;
e) Surat
keterangan
sekolah
/
25 tahun).
Veteran; Mengisi Formulir Daftar Isian

Peserta (FDIP) dan melampirkan pas
1 (satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan :

b) Asli/foto copy piagam petikan SK
Pengesahan Gelar Kehormatan

Veteran RI;
c) Fotocopy surat nikah;
d) Fotocopy akte kelahiran anak/
pengadilan negeri untuk
anak
angkat;
22
e) Surat
keterangan
sekolah
/
25 tahun).
Penerima Program Pensiun Badan Usaha/

Badan Lainnya; Mengisi Formulir Daftar
Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan
pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4
cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan
menunjukan /memperlihatkan asli/
foto copy Kartu Keluarga dan KTP.
Janda/Duda/Anak Yatim/Anak Piatu
dan Anak Yatim Piatu dari Penerima
Pensiun PNS / TNI / Polri / Pejabat Negara
/ Veteran/Perintis Kemerdekaan; dengan
ketentuan mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) dan melampiri pas foto
terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1
(satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan:
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan

KTP;
23
b) Surat Keputusan Janda/Duda/Anak
Yatim/Anak Piatu dan Anak Yatim

Piatu;
c) Fotocopy akte kelahiran anak/
angkat;
d) Surat keterangan sekolah /
25 tahun).
4) Pekerja Informal ; Mengisi Formulir Daftar
Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas
1 (satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan asli/foto copy Kartu
Keluarga dan KTP
Anggota Keluarga Lain
Anggota keluarga lain dapat diikutsertakan dengan
ketentuan : membayar iuran, mengisi Formulir
Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas
foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu)
24
lembar dengan menunjukan / memperlihatkan

asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP dan bagi
WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/
Tetap (KITAS/KITAP).
PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN

1. Peserta melapor ke BPJS Kesehatan dan akan
mendapatkan penggantian kartu apabila terjadi
hal-hal berikut ini :
a. Kartu Peserta hilang

Surat pernyataan hilang dari yang
bersangkutan (bermaterai cukup)
Menunjukan KTP atau Kartu Keluarga
yang berlaku
b. Kartu Peserta rusak / data pada kartu salah
Menyerahkan kartu peserta yang rusak
/ data salah
Menunjukkan
Kartu
Tanda
Penduduk(KTP) asli.
2. Peserta melapor ke BPJS Kesehatan tanpa
mendapatkan penggantian kartu apabila terjadi
hal-hal berikut ini :
25
a. Pindah Puskesmas/Dokter Keluarga/Dokter

Gigi

Dapat dilakukan minimal setelah 3
(tiga) bulan peserta terdaftar pada
Puskesmas/Dokter
Keluarga/Dokter
Gigi sebelumnya.

Mengisi Formulir Perubahan Data
Peserta (FPDP) dan menunjukkan Asli/
foto copy Kartu Peserta
b. Pindah Tempat Tinggal

Peserta (FPDP) dan menunjukkan :

Asli Kartu Peserta

Asli KTP atau surat keterangan pindah
domisili
c. Pindah Tempat Bekerja


Asli Kartu Peserta

Asli SK mutasi/pindah tempat bekerja
d. Perubahan Golongan Kepangkatan


Asli Kartu Peserta
26
Asli SK kenaikan Golongan

Kepangkatan
e. Perubahan Jenis Kepesertaan (PNS aktif

menjadi Penerima Pensiun)


Asli Kartu Peserta

Asli SK Pensiun
f. Perubahan Daftar Susunan Keluarga

Pernikahan
- Mengisi Formulir Perubahan Data
- Foto copy Surat Nikah
- Foto copy daftar gaji yang dilegalisir
(bagi PNS aktif)
- Pas foto berwarna terbaru bagi
Isteri/Suami ukuran 3x4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar
- Foto copy akte kelahiran anak/
surat keterangan kelahiran/akta
dari pengadilan negeri apabila
terjadi penambahan anak maupun
anak angkat.

Pergantian anak
27
Bagi Pekerja Penerima Upah, jumlah

anak yang dijamin maksimal 3 (tiga)
orang. Apabila terdapat pengurangan
jumlah anak karena sudah menikah/
telah mempunyai penghasilan sendiri/
meninggal dapat digantikan anak
lain, dengan melampirkan Pasfoto
berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar bagi anak
yang menggantikan (kecuali bagi anak
usia Balita) dan menyerahkan kartu
peserta anak yang akan digantikan
serta menunjukkan :
- Foto copy akte kelahiran anak /
surat keterangan kelahiran anak
yang menggantikan.
- Asli / Foto copy kartu keluarga
- Fotocopy daftar gaji yang dilegalisir
g. Pengurangan peserta

Meninggal Dunia
- Foto copy Surat Keterangan
Kematian dan
- Menyerahkan kartu peserta yang
meninggal dunia.
28
Perceraian
- Surat penetapan akta perceraian
dari Pengadilan
- Menyerahkan asli kartu peserta
isteri / suami.
IURAN
1.
Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan

Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.
2.
Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang

bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari
Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri,
pejabat negara, dan pegawai pemerintah non
pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji
atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga
persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua
persen) dibayar oleh peserta.
3.
Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang

bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar
4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau
Upah per bulan dengan ketentuan: 4% (empat
29
persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol

koma lima persen) dibayar oleh Peserta.
4.
Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima

Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya,
ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar
sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau
upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja
penerima upah.
5.
Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah

(seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah
tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah
serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:
30
a.
Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus

rupiah) per orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
b.
Rp. 42.500 (empat puluh dua ribu lima ratus

rupiah) per orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
c.
Rp. 59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima

ratus rupiah) per orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
6.
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis

Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim
piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan,
iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen)
dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan
masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan,
dibayar oleh Pemerintah.
7.
Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10

(sepuluh) setiap bulan
DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN

IURAN
1. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja
Penerima Upah dikenakan denda administratif
sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran
yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3
(tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan
total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.
2. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta
Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja
31
dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua

persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak
paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang
dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang
tertunggak.
PENGHENTIAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi
keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 3 (tiga)
bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan
sementara.
2. Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan
Pekerja, jika terjadi keterlambatan pembayaran
Iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka pelayanan
kesehatan dihentikan sementara.
32
GOLONGAN KEPANGKATAN
KEPANGKATAN
1.GOLONGAN
Penyetaraan
Golongan PNS dengan TNI dan POLRI :
1. Penyetaraan Golongan PNS dengan TNI dan POLRI :
GOL
Ruang
IV
PNS
POLRI
TNI Angkatan Darat
TNI Angkatan Laut
TNI Angkatan Udara
Perwira Tinggi
Jenderal Polisi
Jenderal
Laksamana
Komisaris Jenderal Polisi
Letnan Jenderal
Laksamana Madya
Marsekal
Marsekal Madya
Pembina Utama
Inspektur Jenderal Polisi
Mayor Jenderal
Laksamana Muda
Marsekal Muda
Pembina Utama Madya
Brigadir Jenderal Polisi
Brigadir Jenderal
Laksamana Pertama
Marsekal Pertama
Perwira Menengah
C
Pembina Utama Muda
Komisaris Besar Polisi
Kolonel
Kolonel
Kolonel
Pembina Tkt I
Ajun Komisaris Besar Polisi
Letnan Kolonel
Letnan Kolonel
Letnan Kolonel
Pembina
Komisaris Polisi
Mayor
Mayor
Mayor
Perwira Pertama
III
Penata Tingkat I
Penata
Ajun Komisaris Polisi
Kapten
Kapten
Kapten
Penata Muda Tingkat I
Inspektur Polisi Satu
Letnan Satu
Letnan Satu
Letnan Satu
Penata Muda
Inspektur Polisi Dua
Letnan Dua
Letnan Dua
Letnan Dua
Bintara Tinggi
II
Ajun Inspektur Polisi Satu
Pembantu Letnan Satu
Ajun Inspektur Polisi Dua
Pembantu Letnan Dua
Pembantu Letnan Dua
Pembantu Letnan Dua
Bintara
D
Pengatur Tingkat I
Brigadir Polisi Kepala
Sersan Mayor
Sersan Mayor
Pengatur
Brigadir Polisi
Sersan Kepala
Sersan Kepala
Sersan Mayor
Sersan Kepala
Pengatur Muda Tingkat I
Brigadir Polisi Satu
Sersan Satu
Sersan Satu
Sersan Satu
Pengatur Muda
Brigadir Polisi Dua
Sersan Dua
Sersan Dua
Sersan Dua
Tamtama Kepala
I
Ajun Brigadir Polisi
Kopral Kepala
Kopral Kepala
Kopral Kepala
Ajun Brigadir Polisi Satu
Kopral Satu
Kopral Satu
Kopral Satu
Juru Tingkat I
Ajun Brigadir Polisi Dua
Kopral Dua
Kopral Dua
Kopral Dua
Tamtama
C
Juru
Bhayangkara Kepala
Prajurit Kepala
Kelasi Kepala
Prajurit Kepala
Juru Muda Tingkat I
Bhayangkara Satu
Prajurit Satu
Kelasi Satu
Prajurit Satu
Juru Muda
Bhayangkara Dua
Prajurit Dua
Kelasi Dua
Prajurit Dua
2. Pejabat Negara, Penerima Pensiun Pejabat Negara dan Perintis Kemerdekaan

disetarakan PNS Golongan IV.
3. Veteran disetarakan dengan PNS Golongan III.
11
33
2. Pejabat Negara, Penerima Pensiun Pejabat Negara

dan Perintis Kemerdekaan disetarakan PNS
Golongan IV.
3. Veteran disetarakan dengan PNS Golongan III.
FASILITAS KESEHATAN BAGI PESERTA

Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan terdiri dari:
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :

a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
Non Perawatan dan Puskesmas Perawatan
(Puskesmas dengan Tempat Tidur).
b. Fasilitas Kesehatan milik Tentara Nasional
Indonesia (TNI)
TNI Angkatan Darat : Poliklinik kesehatan
dan Pos Kesehatan.
TNI Angkatan Laut : Balai kesehatan A
dan D, Balai Pengobatan A, B, dan C,
Lembaga Kesehatan Kelautan dan Lembaga
Kedokteran Gigi.
TNI Angkatan Udara : Seksi kesehatan TNI
34
AU, Lembaga Kesehatan Penerbangan

dan Antariksa (Laksepra) dan Lembaga
Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut)
c. Fasilitas Kesehatan milik Polisi Republik

Indonesia (POLRI), terdiri dari Poliklinik Induk
POLRI, Poliklinik Umum POLRI, Poliklinik Lain
milik POLRI dan Tempat Perawatan Sementara
(TPS) POLRI.
d. Praktek Dokter Umum / Klinik Umum, terdiri
dari Praktek Dokter Umum Perseorangan,
Praktek Dokter Umum Bersama, Klinik Dokter
Umum / Klinik 24 Jam, Praktek Dokter Gigi,
Klinik Pratama, RS Pratama.
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan :
a. Rumah Sakit, terdiri dari RS Umum (RSU), RS
Umum Pemerintah Pusat (RSUP), RS Umum
Pemerintah Daerah (RSUD), RS Umum TNI, RS
Umum Bhayangkara (POLRI), RS Umum Swasta,
RS Khusus, RS Khusus Jantung (Kardiovaskular),
RS Khusus Kanker (Onkologi), RS Khusus
Paru, RS Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS
Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS Khusus Lain
35
yang telah terakreditasi, RS Bergerak dan RS

Lapangan.
b. Balai Kesehatan, terdiri dari : Balai Kesehatan
Paru Masyarakat, Balai Kesehatan Mata
Masyarakat, Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan
Balai Kesehatan Jiwa
3. Fasilitas kesehatan penunjang yang tidak

bekerjasama secara langsung dengan BPJS
Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, meliputi :
a. Laboratorium Kesehatan
b. Apotek
c. Unit Transfusi Darah
d. Optik
MANFAAT AKOMODASI RAWAT INAP

1. Ruang perawatan kelas III bagi:
36
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan

b. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.
2. Ruang Perawatan kelas II bagi:
a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
b. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota
TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
c. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota
Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
keluarganya;
d. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai
Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji
atau upah sampai dengan 1,5 (satu setengah)
kali penghasilan tidak kena pajak dengan status
kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; dan
37
e. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan

Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;
3. Ruang perawatan kelas I bagi:
a. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
b. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun
pegawai negeri sipil golongan ruang III
dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota
ruang III dan golongan ruang IV beserta
anggota keluarganya;
d. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota
Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
e. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta
f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran
atau Perintis Kemerdekaan;
38
g. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan dan

Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
dengan gaji atau upah diatas 1,5 (satu setengah)
sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak
kena pajak dengan status kawin dengan 1
(satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
h. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.
PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan
non spesialistik yang
mencakup:
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. Pemeriksaan,
medis;
pengobatan,
dan
konsultasi
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif;
39
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
g. Pemeriksaan
penunjang
diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan
indikasi medis.
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan
rawat inap, yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun
non bedah sesuai dengan indikasi medis;
d. Pelayanan
pakai;
obat
dan
bahan
medis habis
e. Pelayanan penunjang diagnostik

sesuai dengan indikasi medis;
f. Rehabilitasi medis;
40
lanjutan
g. Pelayanan darah;
h. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal
setelah dirawat inap di fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa
pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati
dan mobil jenazah;
j. Perawatan inap non intensif; dan
k. Perawatan inap di ruang intensif.
3. Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun
Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai dengan
anak ketiga, tanpa melihat anak hidup/meninggal.
4. Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan
dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan
lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa
pasien.
41
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
TATA CARA MENDAPATKAN PELAYANAN

KESEHATAN
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
a. Setiap peserta harus terdaftar pada satu fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang telah bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan.
b. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat
Peserta terdaftar.
42
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat

inap di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
sesuai dengan indikasi medis.
2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan
a. Peserta datang ke BPJS Center Rumah Sakit
dengan menunjukkan Kartu Peserta dan
menyerahkan surat rujukan dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama / surat perintah
kontrol pasca rawat inap
b. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
untuk mendapatkan pelayanan lanjutan.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat
inap di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan
3. Pelayanan Kegawat Daruratan (Emergency):
a. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan
kesehatan yang harus diberikan secepatnya
untuk mencegah kematian, keparahan dan
atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan.
43
b. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat

darurat
dapat
langsung
memperoleh
pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria
kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
c. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan
di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat
daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi
dapat dipindahkan.
d. Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan
ditagihkan langsung oleh Fasiltas Kesehatan
kepada BPJS Kesehatan.
PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK

DIJAMIN
1.
44
Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa

melalui prosedur sebagaimana diatur dalam
peraturan yang berlaku;
2.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas

kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
3.
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh

program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung
oleh program jaminan kecelakaan kerja;
4.

program jaminan kecelakaan lalu lintas yang
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar

negeri;
6.
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7.
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
8.
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
9.
Gangguan
kesehatan/penyakit
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
akibat
10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti

diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
45
11. Pengobatan komplementer, alternatif dan

tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
12. Pengobatan
dan
tindakan
medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
dan
16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan
yang diberikan.
17. Klaim perorangan.
46
PENYAMPAIAN INFORMASI DAN KELUHAN

Hubungi :
1.
Kantor BPJS Kesehatan setempat dan Hotline

Service sesuai daftar alamat yang tercantum
dalam buku panduan ini.
2.
Petugas BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan

yang bekerjasama.
3.
Pusat
Layanan
Informasi
BPJS
Kesehatan 500 400 : Senin s/d Jumat
(Pukul 06.00 s/d 22.00 WIB
47
48
BAB II PELAYANAN KESEHATAN

A. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
( Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
Lanjutan dan Pelayanan Kesehatan
Lainnya)
49
50
Ketentuan Umum
1. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing

yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
Indonesia, yang telah membayar iuran.
2. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi
hak peserta dan/atau anggota keluarganya. Setiap
peserta berhak untuk memperoleh Jaminan
Kesehatan yang bersifat komprehensif (menyeluruh
yang terdiri dari:
a. pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat
Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap
Tingkat Pertama (RITP)
b. pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan
Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
c.
pelayanan persalinan
d. pelayanan gawat darurat

e. pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan
f. pemberian kompensasi khusus bagi peserta
di wilayah tidak tersedia fasilitas kesehatan
memenuhi syarat
51
3. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta

dalam bentuk pelayanan kesehatan yang
bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan
kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan
medik.
4. Fasilitas kesehatan (Faskes) adalah fasilitas kesehatan
yang digunakan dalam menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah
dan/atau Masyarakat.
II
Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama
A. Fasilitas Kesehatan
Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah:
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama
a. Puskesmas atau yang setara;
b. praktik dokter;
c. praktik dokter gigi;
52
d. klinik Pratama atau yang setara termasuk

fasilitas kesehatan tingkat pertama milik
TNI/POLRI;dan
e. Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang
setara.
2. Rawat Inap Tingkat Pertama
Fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan
fasilitas rawat inap.
B. Cakupan Pelayanan
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya
administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat
rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
di fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi:
1) kegiatan
penyuluhan
perorangan;
kesehatan
Penyuluhan kesehatan
meliputi paling sedikit
perorangan
penyuluhan
53
mengenai pengelolaan faktor risiko

penyakit dan perilaku hidup bersih dan
sehat.
2) imunisasi dasar;
Pelayanan imunisasi dasar meliputi
Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri
Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B
(DPTHB), Polio, dan Campak.
3) keluarga berencana;
a) Pelayanan
keluarga
berencana
meliputi konseling, kontrasepsi
dasar, vasektomi dan tubektomi
bekerja sama dengan lembaga yang
membidangi keluarga berencana.
b) Penyediaan dan distribusi vaksin
dan alat kontrasepsi dasar menjadi
tanggung jawab pemerintah pusat
dan/atau pemerintah daerah.
c) BPJS Kesehatan hanya membiayai
jasa pelayanan pemberian vaksin dan
alat kontrasepsi dasar yang sudah
termasuk dalam kapitasi, kecuali
54
untuk jasa pelayanan pemasangan

IUD/Implan dan Suntik di daerah
perifer.
4) skrining kesehatan
a) Pelayanan
skrining
kesehatan
diberikan secara perorangan dan
selektif.
b) Pelayanan
skrining
kesehatan
ditujukan untuk mendeteksi risiko
penyakit dan mencegah dampak
lanjutan dari risiko penyakit tertentu,
meliputi:
1) diabetes mellitus tipe 2;
2) hipertensi;
3) kanker leher rahim;
4) kanker payudara; dan
5) penyakit lain yang ditetapkan
oleh Menteri.
c) Pelayanan
skrining
kesehatan
penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan
hipertensi dimulai dengan analisis
riwayat kesehatan, yang dilakukan
55
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun

sekali.
d) Jika
Peserta
teridentifikasi
mempunyai risiko penyakit diabetes
mellitus tipe 2 dan hipertensi
berdasarkan riwayat kesehatan,
akan dilakukan penegakan diagnosa
melalui pemeriksaan penunjang
diagnostik tertentu dan kemudian
akan diberikan pengobatan sesuai
dengan indikasi medis.
e) Pelayanan skrining kesehatan untuk
penyakit kanker leher rahim dan
kanker payudara dilakukan sesuai
dengan indikasi medis.
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
d. tindakan medis non spesialistik,
operatif maupun non operatif;
baik
e. pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;
f. pemeriksaan
penunjang
laboratorium tingkat pertama;
56
diagnostik
g. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui

dan bayi ;
h. upaya penyembuhan terhadap efek
samping kontrasepsi termasuk penanganan
komplikasi KB paska persalinan;
i. rehabilitasi medik dasar.
2. Pelayanan Gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya
rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
di fasilitas kesehatan tingkat pertama
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis
c. premedikasi
d. kegawatdaruratan oro-dental
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g. obat pasca ekstraksi
h. tumpatan komposit/GIC
i. skeling gigi (1x dalam setahun)
57

Cakupan pelayanan rawat inap tingkat pertama
sesuai dengan cakupan pelayanan rawat jalan
tingkat pertama dengan tambahan akomodasi
bagi pasien sesuai indikasi medis.
4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis
Pelayanan transfusi darah di fasilitas kesehatan
tingkat pertama dapat dilakukan pada kasus:
a. Kegawatdaruratan maternal dalam proses
persalinan
b. Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan
keselamatan pasien
c. Penyakit thalasemia, hemofili dan penyakit
lain setelah mendapat rekomendasi dari
dokter Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
C. Prosedur
1. Ketentuan Umum
a. Peserta harus memperoleh pelayanan
kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat Peserta terdaftar
58
b. Ketentuan di atas dikecualikan pada kondisi:

1) berada di
luar wilayah Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama tempat
Peserta terdaftar; atau
2) dalam
medis.
keadaan
kegawatdaruratan
c. Peserta dianggap berada di luar wilayah

apabila peserta melakukan kunjungan
ke luar domisili karena tujuan tertentu,
bukan merupakan kegiatan yang rutin.
Untuk mendapatkan pelayanan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama tempat tujuan,
maka peserta wajib membawa surat
pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan
tujuan.
d. Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan
kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama harus merujuk
ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan terdekat sesuai dengan sistem
rujukan yang diatur dalam ketentuan
peraturan perundang- undangan
59
e. Peserta yang melakukan mutasi pada

tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan
di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
baru sampai dengan akhir bulan berjalan.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
baru di bulan berikutnya.
f. Peserta dapat memilih untuk mutasi Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas
Kesehatan tempat Peserta terdaftar setelah
jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
g. Untuk peserta yang baru mendaftar
sebagai peserta BPJS Kesehatan dan
sudah membayar iuran, maka pada bulan
berjalan tersebut peserta dapat langsung
mendapatkan
pelayanan
di
fasilitas
kesehatan tingkat pertama tempat peserta
terdaftar
2. Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Pelayanan
Gigi
a. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS
Kesehatan (proses administrasi).
60
b. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan

keabsahan kartu peserta
c. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan
kesehatan/pemberian tindakan
d. Setelah mendapatkan pelayanan peserta
menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti
pelayanan disediakan oleh masing-masing
e. Bila diperlukan atas indikasi medis peserta
akan memperoleh obat.
f. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan
kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan,
maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum.
g. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan
spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi
medis, maka fasilitas kesehatan tingkat
pertama akan memberikan surat rujukan
ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai
dengan sistem rujukan yang berlaku.
61
h. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama

kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan, dan selanjutnya selama
masih dalam perawatan dan belum di rujuk
balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter
yang menangani memberi surat keterangan
masih dalam perawatan.
i. Fasilitas kesehatan wajib melakukan
pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem
Informasi Manajemen yang telah disediakan
BPJS Kesehatan
j. Ketentuan Khusus Pelayanan pemeriksaan
kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca
melahirkan (PNC)
1) Peserta memeriksakan kehamilan (ANC)
pada fasilitas kesehatan tingkat pertama
atau jejaringnya sesuai dengan prosedur
pemeriksaan di fasilitas kesehatan
tingkat pertama
2) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan
pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)
62
diharapkan dilakukan pada satu tempat

yang sama, misalnya pemeriksaan
kehamilan (ANC) dilakukan pada
bidan jejaring maka diharapkan proses
persalinan dan pemeriksaan pasca
melahirkan (PNC) juga dilakukan pada
bidan jejaring tersebut.
3) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan
pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)
pada tempat yang sama dimaksudkan
untuk :
a) Monitoring terhadap perkembangan
kehamilan
b) Keteraturan pencatatan partograf
c) Memudahkan dalam administrasi
pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan
a. Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang memiliki fasilitas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta
yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk
dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lain
63
c. Peserta menunjukkan
Kesehatan
identitas
BPJS
d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan

keabsahan kartu peserta
e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan,
perawatan, pemberian tindakan, obat dan
bahan medis habis pakai (BMHP)
f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta
g. Fasilitas kesehatan wajib melakukan
pencatatan pelayanan dan tindakan yang
telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem
Informasi Manajemen yang telah disediakan
BPJS Kesehatan
h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan bila secara indikasi medis
diperlukan
4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis
a. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan
64
darah yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan
b. Penggunaan darah sesuai indikasi medis
berdasarkan surat permintaan darah yang
ditandatangani oleh dokter yang merawat.
D. Alur Pelayanan
(Grafik Ada Dihalaman Berikutnya)
65
66
Identitas
Peserta BPJS
Mulai
PESERTA
Tidak
Pasien
mengambil
resep di apotek
jaringan PPK
Ya
Mendapatkan
resep obat
Pemeriksaan
eligibilitas
peserta
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA
Tidak
tidak
Pasien Pulang
Konsultasi hasil
penunjang
Pasien mendapatkan
pelayanan
penunjang
Ya
Perlu pemeriksaan
penunjang dasar/
pratama?
Pemeriksaan
YA
Peserta
terdaftar
Ya
Peserta
BPJS
Tidak
Perlu
pemeriksaan
lanjutan/
spesialis?
Peserta dapat dilayani

untuk 1 kali
pemeriksaan dengan
approval KC
Tidak
FASKES TINGKAT PERTAMA
Pelayanan
Tingkat Lanjutan
Diterbitkan surat
rujukan
Ya
Penjaminan
Pribadi
ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
D. ALUR PELAYANAN
Merujuk alur
pelayanan rawat inap
tk.1
Pasien dirawat inap

di faskes tk. 1 yang
memiliki fasilitas
rawat inap
Ya
Perlu rawat inap
67
Identitas
Peserta BPJS
Mulai
PESERTA
Pemeriksaan
eligibilitas
peserta
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
Perlu rawat inap
Pemeriksaan
YA
Peserta
terdaftar
Ya
Peserta
BPJS
tidak
Ya
Ya
Pelayanan
Tingkat
Lanjutan
Diterbitkan
surat perintah
rawat inap
Pasien Pulang
Ya
Pasien
sembuh
Pasien dirawat
inap
Tida
k
Penjaminan
Pribadi
Diterbitkan
surat rujukan
Dirujuk ke faskes
tk. 1 yang
memiliki fasilitas
rawat inap
Faskes memiliki
fasilitas rawat inap
Peserta dapat dilayani

untuk 1 kali
pemeriksaan dengan
approval KC
Tidak
FASKES TINGKAT PERTAMA
ALUR PELAYANAN RAWAT INAP DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
III
Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan
Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dapat
dilakukan di:
1. klinik utama atau yang setara;
2. rumah sakit umum; dan
3. rumah sakit khusus.
Baik milik pemerintah maupun swasta yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
a. administrasi pelayanan; meliputi biaya
berobat, penerbitan surat eligilibitas
peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.
b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan sub
spesialis;
68
c. tindakan medis spesialistik sesuai dengan

indikasi medis;
d. pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e. pelayanan alat kesehatan;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
g. rehabilitasi medis;
h. pelayanan darah;
i. pelayanan kedokteran forensik klinik
meliputi pembuatan visum et repertum
atau surat keterangan medik berdasarkan
pemeriksaan forensik orang hidup dan
pemeriksaan psikiatri forensik; dan
j. pelayanan jenazah terbatas hanya bagi
peserta meninggal dunia pasca rawat inap
di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama
dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa
pemulasaran jenazah dan tidak termasuk
peti mati
2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Cakupan
pelayanan
rawat
inap
tingkat
69
lanjutan adalah sesuai dengan seluruh

cakupan pelayanan di RJTL dengan tambahan
akomodasi yaitu perawatan inap non intensif
dan perawatan inap intensif dengan hak kelas
perawatan sebagaimana berikut:
a. ruang perawatan kelas III bagi:
1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
2) Peserta Pekerja Bukan Penerima
Upah dan Peserta bukan Pekerja
yang membayar iuran untuk Manfaat
pelayanan di ruang perawatan kelas III.
b. ruang perawatan kelas II bagi:
1) Pegawai Negeri Sipil dan penerima
pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta
2) Anggota TNI dan penerima pensiun
Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang I dan golongan
ruang II beserta anggota keluarganya;
3) Anggota Polri dan penerima pensiun
Anggota Polri yang setara Pegawai
70
Negeri Sipil golongan ruang I dan

golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
4) Peserta Pekerja Penerima Upah dan
Pegawai Pemerintah Non Pegawai
Negeri dengan gaji atau upah sampai
dengan 1,5 (satu koma lima) kali
penghasilan tidak kena pajak dengan
status kawin dengan 1 (satu) anak,
beserta anggota keluarganya; dan
pelayanan di ruang perawatan kelas II.
c. ruang perawatan kelas I bagi:
1) Pejabat
Negara
keluarganya;
dan
anggota
2) Pegawai Negeri Sipil dan penerima

pensiun pegawai negeri sipil golongan
3) Anggota TNI dan penerima pensiun
71
Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri

Sipil golongan ruang III dan golongan
ruang IV beserta anggota keluarganya;
4) Anggota Polri dan penerima pensiun
Anggota Polri yang setara Pegawai
Negeri Sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
5) Veteran dan Perintis Kemerdekaan
beserta anggota keluarganya;
6) janda, duda, atau anak yatim piatu dari
Veteran atau Perintis Kemerdekaan;
7) Peserta Pekerja Penerima Upah dan
Pegawai Pemerintah Non Pegawai
Negeri dengan gaji atau upah di atas
1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2
(dua) kali penghasilan tidak kena pajak
dengan status kawin dengan 1 (satu)
anak, beserta anggota keluarganya; dan
pelayanan di ruang perawatan kelas I.
72
3. Alat Kesehatan di Luar Paket INA CBGs

a. Tarif di luar paket INA CBGs adalah besaran
pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
atas alat kesehatan yang digunakan secara
tidak permanen di luar tubuh pasien
b. Alat kesehatan di luar paket INA CBGs
ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan
ke BPJS Kesehatan
c. Alat kesehatan di luar paket INA CBGs
adalah pelayanan yang dibatasi, yaitu:
a) Pelayanan diberikan atas indikasi medis,
b) Adanya plafon maksimal harga alat
kesehatan
c) Adanya batasan waktu pengambilan
alat kesehatan
d. Jenis alat kesehatan di luar paket INA CBGs
adalah sebagai berikut:
1) Kacamata
2) Alat bantu dengar
3) Protesa alat gerak
4) Protesa gigi
73
5) Korset tulang belakang

6) Collar neck
7) Kruk
e. Tarif alat kesehatan di luar paket INA CBGs
sebagaimana peraturan yang berlaku
C. Prosedur
a. Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan
serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan
tingkat pertama
b. Peserta melakukan pendaftaran ke RS
dengan memperlihatkan identitas dan surat
rujukan
c. Fasilitas kesehatan bertanggung jawab
untuk melakukan pengecekan keabsahan
kartu dan surat rujukan serta melakukan
input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas
Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan
SEP
d. Petugas BPJS
legalisasi SEP
74
kesehatan
melakukan

fasilitas kesehatan
g. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke
poli lain selain yang tercantum dalam surat
rujukan dengan surat rujukan/konsul intern.
h. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk
ke Fasilitas kesehatan lanjutan lain dengan
surat rujukan/konsul ekstern.
i. Apabila
pasien
masih
memerlukan
pelayanan di Faskes tingkat lanjutan
karena kondisi belum stabil sehingga
belum dapat untuk dirujuk balik ke Faskes
tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub
Spesialis membuat surat keterangan yang
menyatakan bahwa pasien masih dalam
perawatan.
75
j.
Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil

sehingga dapat dirujuk balik ke Faskes
tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub
Spesialis akan memberikan surat keterangan
rujuk balik.
k. Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis

tidak memberikan surat keterangan
yang dimaksud pada huruf i dan j maka
untuk kunjungan berikutnya pasien harus
membawa surat rujukan yang baru dari
Faskes tingkat pertama.
a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS
dengan membawa identitas BPJS Kesehatan
serta surat perintah rawat inap dari poli atau
unit gawat darurat
b. Peserta harus melengkapi persyaratan
administrasi sebelum pasien pulang
maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk
Rumah Sakit.
c. Petugas
Rumah
Sakit
melakukan
pengecekan keabsahan kartu dan surat
rujukan serta melakukan input data ke
76
dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP)

dan melakukan pencetakan SEP
d. Petugas BPJS
legalisasi SEP
kesehatan
melakukan

Peserta harus melengkapi persyaratan

administrasi sebelum pasien pulang,
maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk
Rumah Sakit
fasilitas kesehatan
g. Dalam hal peserta menginginkan kelas
perawatan yang lebih tinggi daripada
haknya, maka Peserta dapat meningkatkan
77
haknya
dengan
mengikuti
asuransi
kesehatan tambahan, atau membayar
sendiri selisih antara biaya yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang
harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
h. Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi
daripada haknya atas keinginan sendiri
dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan
Kesehatan
Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi

daripada haknya atas keinginan sendiri
dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan
Kesehatan
i. Jika karena kondisi pada fasilitas kesehatan
mengakibatkan peserta tidak memperoleh
kamar perawatan sesuai haknya, maka:
1) Peserta dapat dirawat di kelas perawatan
satu tingkat lebih tinggi.
78
2) BPJS Kesehatan membayar kelas

perawatan peserta sesuai haknya.
3) Apabila kelas perawatan sesuai hak
peserta telah tersedia, maka peserta
ditempatkan di kelas perawatan yang
menjadi hak peserta.
4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi
paling lama 3 (tiga) hari.
5) Jika kenaikan kelas yang terjadi lebih
dari 3 (tiga) hari, maka selisih biaya yang
terjadi menjadi tanggung jawab Fasilitas
Kesehatan yang bersangkutan atau
berdasarkan persetujuan pasien dirujuk
ke Fasilitas Kesehatan yang setara
j.
Penjaminan peserta baru dalam kondisi

sakit dan sedang dalam perawatan
1) Penjaminan diberikan mulai dari pasien
terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan
yang dibuktikan dengan tanggal bukti
bayar (bukan tanggal yang tercantum
dalam kartu peserta BPJS Kesehatan);
2) Peserta diminta untuk mengurus SEP
dalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari
79
kerja sejak pasien terdaftar sebagai

peserta BPJS kesehatan;
3) Apabila peserta mengurus SEP lebih
dari 3 x 24 jam hari kerja sejak terdaftar
sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka
penjaminan diberikan untuk 3 hari
mundur ke belakang sejak pasien
mengurus SEP;
4) Biaya pelayanan yang terjadi sebelum
peserta terdaftar dan dijamin oleh BPJS
Kesehatan menjadi tanggung jawab
pasien sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di Fasilitas kesehatan tersebut.
Peserta mengurus Surat Elijibilitas Peserta

(SEP) di BPJS Center dalam waktu maksimal
3 x 24 jam hari kerja sejak pasien terdaftar
sebagai peserta BPJS kesehatan;
5) Untuk pasien baru yang sudah
mendapatkan pelayanan rawat inap,
maka tidak diperlukan surat rujukan
80
dari fasilitas kesehatan tingkat satu

atau keterangan gawat darurat. Untuk
penjaminan selanjutnya, peserta wajib
mengikuti prosedur pelayanan BPJS
Kesehatan yang berlaku.
6) Perhitungan penjaminan berdasarkan
proporsional hari rawat sejak pasien
dijamin oleh BPJS Kesehatan.
7) Besar biaya yang ditanggung oleh BPJS
Kesehatan adalah sejak pasien dijamin
oleh BPJS Kesehatan sampai dengan
tanggal pulang dibagi total hari rawat
kali tarif INA CBGs.
3. Rujukan Parsial
a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien
atau spesimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan
diagnosis atau pemberian terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan
pasien di Fasilitas kesehatan tersebut.
b. Rujukan parsial dapat berupa:
1) pengiriman pasien untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang atau tindakan
81
2) pengiriman spesimen untuk pemeriksaan

penunjang
c. Apabila pasien tersebut adalah pasien
rujukan parsial, maka pada SEP pasien diberi
keterangan Rujukan Parsial, dan rumah
sakit penerima rujukan tidak menerbitkan
SEP baru untuk pasien tersebut.
d. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung
jawab Fasilitas Kesehatan perujuk dan
pasien tidak boleh dibebani urun biaya.
e. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan
sesuai dengan paket INA CBGs ke Fasilitas
Kesehatan perujuk
4. Pelayanan Alat Kesehatan di luar paket INA
CBGs
a. Dokter Spesialis menuliskan resep alat
kesehatan sesuai indikasi medis
b. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan
ke petugas BPJS Center atau Kantor BPJS
Kesehatan.
c. Peserta dapat mengambil alat kesehatan di
Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau di jejaring
82
fasilitas kesehatan penyedia alat kesehatan

di luar paket INA CBGs yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan, Peserta wajib
membawa :
1) Surat Elijibilitas
salinannya
Peserta
(SEP)
atau
2) Resep alat kesehatan yang telah

dilegalisir petugas BPJS Kesehatan
d. Fasilitas kesehatan melakukan verifikasi
resep dan berkas lainnya kemudian
menyerahkan alat kesehatan tersebut.
Peserta wajib menandatangani bukti
penerimaan alat kesehatan.
D. Alur Pelayanan
83
Tujuan Peserta :
A. Poli Spesialis
B. UGD
B. Rawat inap
Peserta menunjukkan
identitas peserta BPJS
A. Identitas Peserta BPJS

B. surat rujukan (tidak
untuk pasien UGD)
Mulai
PESERTA
Pemberian pelayanan
kesehatan sesuai
indikasi medis dan
paket INA CBGs
(UGD, rawat jalan
maupun rawat inap)
Surat Elijibilitas
Peserta
Penerbitan Surat
Eligibilitas Peserta
ya
Peserta BPJS
elijibel
LOKET PENDAFTARAN
Pemeriksaan eligilitas
peserta dan surat rujukan
FASKES TK. LANJUTAN
tidak
ya
Legalisasi Surat
Elijibilitas
peserta
Konfirmasi
eligibitas
kepesertaan
dengan pihak RS
Pengecekan
ulang status
eligibilitas
peserta
ya
tidak
Tidak dijamin
Untuk proses lebih
lanjut agar peserta
mengurus administrasi
kepesertaan terlebih
dahulu
tidak
Peserta BPJS??
Peserta
BPJS elijibel
BPJS Center
ALUR PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
ALUR PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
D. ALUR PELAYANAN
Prosedur Klaim
84
15
Penyelesaian
administrasi
kepesertaan sesuai
alur kepesertaan
Konfirmasi status
kepesertaan
KANTOR CABANG
85
Sesuai alur
pelayanan
Ambulan
ya
Perlu
ambulan
Peserta dirujuk
ke faskes
lanjutan lain
Peserta memerlukan
rujukan ke faskes
lanjutan lain
MULAI
Pasien
langsung
dirujuk
Faskes menerima
rujukan balik pasien
rujukan parsial
Catatan :
Pelayanan ambulan
tidak dijamin untuk
pelayanan rujukan
parsial,
tdk
Surat rujukan
Diterbitkan surat rujukan

oleh dokter spesialis di
RS
Proses pendaftaran
sesuai dengan alur
pelayanan tingkat
lanjutan
FASKES PERUJUK
Legalisasi Surat
Rujukan dan SEP
BPJS CENTER
ALUR PELAYANAN RUJUKAN ANTAR FASKES TINGKAT LANJUTAN
ya
16
Selesai pelayanan
pasien dirujuk balik
ke faskes perujuk
Pasien dilayani
tanpa diterbitkan
SEP baru
Pasien rujukan
parsial
Pasien diterbitkan
SEP baru dan alur
pelayanan sesuai
alur pelayanan
kesehatan tingkat
lanjutan
tidak
Faskes
menerima
pasien rujukan
FASKES PENERIMA RUJUKAN
ALUR PELAYANAN RUJUKAN ANTAR FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
IV
Pelayanan Persalinan Dan

Penjaminan Bayi Baru Lahir
A. Pelayanan Persalinan
1. Persalinan merupakan benefit bagi peserta
BPJS Kesehatan tanpa pembatasan jumlah
kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dan tidak dibatasi oleh status
kepesertaan (peserta/anak/tertanggung lain).
2. Penjaminan persalinan mengikuti
rujukan berjenjang yang berlaku
sistem
3. Pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas

kesehatan yang memberikan pelayanan. Klaim
perorangan untuk kasus persalinan baik yang
dilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerja
sama maupun yang tidak bekerja sama tidak
diperbolehkan.
Klaim pelayanan persalinan ditagihkan oleh

fasilitas kesehatan dan tidak diperkenankan
ditagihkan secara perorangan
86
B. Kepesertaan Bayi Baru Lahir

1. Bayi peserta PBI
Bayi baru lahir dari Peserta PBI secara otomatis
dijamin oleh BPJS Kesehatan. Bayi tersebut
dicatat dan dilaporkan kepada BPJS Kesehatan
oleh fasilitas kesehatan untuk kepentingan
rekonsiliasi data PBI.
2. Bayi peserta jamkesmas non Kuota
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan
RI Nomor: JP/Menkes/590/XI/2013 tentang
Jaminan Kesehatan Masyarakat tanggal 28
November 2013 2013 point E nomor 2 bahwa:
Bila masih terdapat masyarakat miskin dan
tidak mampu di luar peserta Jaminan Kesehatan
Nasional yang berjumlah 86,4 juta jiwa maka
menjadi tanggung jawab pemerintah daerah
(sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2013
Tentang Penyusunan APBD Tahun 2014),
maka:
a. Bayi yang lahir dari peserta Jamkesmas non
kuota menjadi tanggung jawab pemerintah
daerah.
87
b. Peserta non kuota Jamkesmas, terhitung

mulai tanggal 1 Januari 2014 tidak dilayani
dalam penyelenggaraan program BPJS
Kesehatan, kecuali didaftarkan sebagai
peserta BPJS Kesehatan.
3. Peserta BPJS Kesehatan Pekerja Penerima Upah
anak ke-1 sd ke-3
Bayi anak ke-1 (satu) sampai dengan anak
ke-3 (tiga) dari peserta Pekerja Penerima Upah
secara otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan.
4. Bayi baru lahir dari :
a. Peserta pekerja bukan penerima upah;
b. peserta bukan pekerja; dan
c. anak ke-4 (empat) atau lebih dari peserta
penerima upah
Dijamin oleh BPJS Kesehatan jika pengurusan
kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak
kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi
dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari.
Dalam pengurusan kepesertaan bayi dilakukan
pada hari ke-8 atau seterusnya, maka biaya
88
pelayanan kesehatan tersebut tidak dijamin

BPJS Kesehatan.
Pelayanan Gawat Darurat
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
baik yang bekerjasama maupun tidak
1. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin
adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat
yang berlaku.
2. Kriteria gawat darurat terlampir.
3. Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai
dengan pelayanan rawat jalan dan rawat inap
di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun
tingkat lanjutan
89
C. Prosedur
1. Dalam keadaan gawat darurat, maka:
a. Peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatan
tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun
yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
b. Pelayanan harus segera diberikan tanpa
diperlukan surat rujukan
c. Peserta yang mendapat pelayanan di
Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk
ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan
gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam
kondisi dapat dipindahkan
d. Pengecekan validitas peserta maupun
diagnosa penyakit yang termasuk dalam
kriteria gawat darurat menjadi tanggung
jawab fasilitas kesehatan
e. Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan
menarik biaya pelayanan kesehatan kepada
peserta
90
Pada kasus kegawatdaruratan medis

tidak diperlukan surat rujukan. Kriteria
kegawatdaruratan sebagaimana terlampir
2. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas
kesehatan yang Bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan
a. Pada keadaan gawat darurat (emergency),
seluruh fasilitas kesehatan baik yang
bekerjasama
maupun
yang
tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, wajib
memberikan pelayanan kegawatdaruratan
sesuai indikasi medis
b. Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama dapat diberikan
pada fasilitas kesehatan tempat peserta
terdaftar maupun bukan tempat peserta
terdaftar
c. Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama maupun lanjutan
mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku
91
3. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas

kesehatan Tingkat pertama dan Fasilitas
kesehatan Rujukan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
a. Fasilitas kesehatan memastikan eligibilitas
peserta dengan mencocokkan data peserta
dengan master file kepesertaan BPJS
Kesehatan pada kondisi real time. Hal ini
dapat dilakukan dengan cara:
1)
Fasilitas kesehatan mengakses master

file kepesertaan melalui website BPJS
Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id,
sms gateway dan media elektronik
lainnya.
2) Apabila poin (a) tidak dapat dilakukan

maka Fasilitas kesehatan menghubungi
petugas BPJS Kesehatan melalui telepon
atau mendatangi kantor BPJS Kesehatan
b. Apabila kondisi kegawatdaruratan pasien
sudah teratasi dan pasien dalam kondisi
dapat dipindahkan, tetapi pasien tidak
bersedia untuk dirujuk ke Fasilitas Kesehatan
92
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

maka biaya pelayanan selanjutnya tidak
dijamin oleh BPJS. Fasilitas kesehatan
harus menjelaskan hal ini kepada peserta
dan peserta harus menandatangani surat
pernyataan bersedia menanggung biaya
pelayanan selanjutnya
c. Penanganan kondisi kegawatdaruratan di
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan
kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan
pasien dirawat inap.
d. Kondisi tertentu yang dimaksud diatas
1) Tidak ada sarana transportasi untuk
evakuasi pasien.
2) Sarana transportasi yang tersedia
tidak memenuhi syarat untuk evakuasi
Kondisi a dan b dinyatakan oleh petugas
BPJS Kesehatan setelah dihubungi oleh
Fasilitas kesehatan, dan petugas BPJS
Kesehatan tersebut telah berusaha
93
mencari ambulan
kebutuhan.
sesuai
dengan
3) Kondisi pasien yang tidak memungkinkan

secara medis untuk dievakuasi, yang
dibuktikan dengan surat keterangan
medis dari dokter yang merawat.
Pada keadaan gawat darurat (emergency),

seluruh fasilitas kesehatan baik yang bekerja
sama maupun yang tidak bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai
indikasi medis. Fasilitas kesehatan tidak
diperkenankan menarik biaya pelayanan
kesehatan kepada peserta
D. Alur Pelayanan
94
95
Tidak
Tidak
Rujuk ke PPK
PROVIDER, dengan
membawa resume
UGD, hasil pemeriksaan penunjang
PULANG
Peserta Bayar
Dirujuk ke poli yang

sesuai
PESERTA
Peserta
Bukan
Peserta
Validasi
Kepesertaan
ke KC
Peserta
Ya
Pengajuan surat
Tidak jaminan pelayanan,
Stabil melengkapi Kartu
Stabil
Peserta, resume
Pasien dirawat
medis, Srt Ket. Rawat
inap
Inap
Kondisi akhir
Pasien
Pemberian
Pelayanan
Emergensi
Emergency
Cek Kriteria
Emergensi
Unit Gawat
Darurat
PPK Non Provider
Aproval Surat
Jaminan
Pelayanan
Ya
Bukan
Peserta
Penolakan
Surat Jaminan
Pelayanan
Tidak
Validasi Kriteria
Urgensi
Peserta
Validasi
Kepesertaan
Surat Permohonan
Penjaminan
Kantor Cabang
PENJAMINAN PELAYANAN EMERGENSI PADA PPK NON PROVIDER
VI
Pelayanan Ambulan
1. Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
mempunyai ambulan
2. Fasilitas kesehatan tingkat
mempunyai ambulan
lanjutan
yang
Dalam penyelenggaraan pelayanan ambulan,

fasilitas kesehatan dapat melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga sebagai jejaring, antara lain:
a. Pemda atau Dinas Kesehatan Propinsi yang
mempunyai ambulan
b. Ambulan 118
c. Yayasan penyedia layanan ambulan
1. Pelayanan
Ambulan
diberikan
pada
transportasi darat dan air bagi pasien dengan
kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan,
disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga
kestabilan kondisi pasien dengan tujuan
penyelamatan nyawa pasien sesuai ketentuan
96
peraturan perundang-undangan.
2. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada
poin 1 di atas adalah :
a. kondisi pasien sesuai indikasi medis
berdasarkan rekomendasi medis dari dokter
yang merawat
b. kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta
penuh dan pasien sudah dirawat paling
sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di
atas haknya
c. pasien rujukan kasus gawat darurat dari
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien
atau sebagai perawatan lanjutan setelah
pasien diberikan pelayanan sampai dengan
kondisi kegawatdaruratan telah teratasi dan
dapat dipindahkan.
d. pasien rujuk balik rawat inap yang masih
memerlukan pelayanan rawat inap di
fasilitas kesehatan tujuan
Contoh :
pasien kanker rawat inap dengan terapi
97
paliatif di RS tipe A dirujuk balik ke RS tipe

di bawahnya untuk mendapatkan rawat
inap paliatif (bukan rawat jalan)
3. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk
rujukan antar Fasilitas kesehatan :
a. sesama fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. dari fasilitas kesehatan tingkat pertama ke
fasilitas kesehatan rujukan;
c. sesama fasilitas kesehatan rujukan sekunder;
d. dari fasilitas kesehatan sekunder ke fasilitas
kesehatan tersier;
e. dan rujukan balik ke fasilitas kesehatan
dengan tipe di bawahnya.
Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk

rujukan antar Fasilitas Kesehatan
4. Fasilitas kesehatan perujuk adalah:
a. Fasilitas kesehatan tingkat pertama atau
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
98
b. Fasilitas kesehatan tingkat pertama atau

Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
Kesehatan khusus untuk kasus gawat
darurat yang keadaan gawat daruratnya
telah teratasi dan pasien dalam kondisi
dapat dipindahkan
5. Fasilitas kesehatan Penerima Rujukan adalah
Fasilitas kesehatan tingkat pertama atau fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama
6. Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah
pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas,
termasuk:
a. jemput pasien selain dari Fasilitas kesehatan
(rumah, jalan, lokasi lain)
b. mengantar
kesehatan
pasien
ke
selain
Fasilitas
c. rujukan parsial (antar jemput pasien atau

spesimen dalam rangka mendapatkan
pemeriksaan penunjang atau tindakan,
yang merupakan rangkaian perawatan
pasien di salah satu Fasilitas kesehatan).
99
d. Ambulan/mobil jenazah
e. Pasien rujuk balik rawat jalan
C. Prosedur
Dalam rangka evakuasi pasien, maka:
1. Fasilitas kesehatan yang memiliki fasilitas
ambulan
dapat
langsung
memberikan
pelayanan ambulan bagi pasien
2. Fasilitas kesehatan yang tidak memiliki
fasilitas ambulan, maka Fasilitas kesehatan
berkoordinasi dengan penyedia ambulan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan atau
petugas BPJS Kesehatan
3. Proses rujukan antar fasilitas kesehatan
mengikuti ketentuan sistem rujukan berjenjang
yang berlaku
D. Alur Pelayanan
100
101
Pelayanan Ambulan
oleh faskes perujuk
ya
tidak
Menghubungi
BPJS
Kesehatan
Menghubungi Provider
pelayanan Ambulan yang
telah bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan (daftar
provider Ambulan
disediakan oleh BPJS
Kesehatan)
Faskes
mempunyai
ambulan
Peserta membutuhkan
pelayanan ambulan
Peserta berobat ke
faskes primer atau
faskes lanjutan
Mulai
Identitas Peserta BPJS

dan kelangkapan
berkas lain
FASKES
PESERTA
Ambulan
tersedia
Pemberian pelayanan
Ambulan
Mengirimkan unit
ambulan sesuai
kebutuhan
ya
tidak
Mengkomunikasikan
dengan pihak RS dan
BPJS Kesehatan
Menerima informasi
kebutuhan ambulan
PROVIDER AMBULAN
ALUR PENJAMINAN DAN PROSEDUR PELAYANAN AMBULAN
ALUR PENJAMINAN DAN PROSEDUR KLAIM PELAYANAN AMBULAN
D. ALUR PELAYANAN
Prosedur Klaim
Mengirimkan unit
ambulan sesuai
kebutuhan
Mencari dan
menyediakan
fasilitas Ambulan
Menerima informasi
kebutuhan ambulan
BPJS KESEHATAN
23
VII Pelayanan Yang Tidak Dijamin

Pelayanan atau hal-hal lain yang tidak termasuk
jaminan yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah
sebagai berikut :
1. pelayanan kesehatan yang dilakukan
melalui prosedur sebagaimana diatur
tanpa
dalam
2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas

Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
3. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan
kecelakaan kerja terhadap
hubungan kerja;
4. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas;
5. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
6. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
7. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
102
8. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

9. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
10. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti
11. pengobatan komplementer, alternatif dan
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
12. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen);
13. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
14. perbekalan kesehatan rumah tangga;
15. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
16. Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable adverse events) yang ditetapkan oleh
Menteri; dan
103
17. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada

hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
Pelayanan Di Wilayah Tidak

VIII Tersedia Faskes Memenuhi
Syarat
A. Penentuan Wilayah Tidak Tersedia Fasilitas
Kesehatan Memenuhi Syarat
1. Dalam hal di suatu daerah belum tersedia
Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi
2. Yang dimaksud dengan daerah tidak tersedia
fasilitas kesehatan memenuhi syarat adalah
sebuah Kecamatan yang tidak terdapat Dokter
atau Bidan atau Perawat
3. Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas
Kesehatan yang memenuhi syarat guna
memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan setempat atas
104
pertimbangan BPJS Kesehatan dan Asosiasi

Fasilitas Kesehatan
4. Penetapan daerah yang tidak tersedia fasilitas
kesehatan memenuhi syarat dilakukan dengan
keputusan Kepala Dinas Kesehatan. Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan dapat ditinjau
sewaktu-waktu menyesuaikan dengan kondisi
ketersediaan fasilitas kesehatan di daerah
tersebut
5. Kompensasi
diberikan
dalam
bentuk
penggantian uang tunai; atau pengiriman
tenaga kesehatan; atau penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu.
6. Kompensasi dalam bentuk penggantian
tunai berupa klaim perorangan atas
pelayanan kesehatan yang diberikan
fasilitas kesehatan yang tidak bekerja
dengan BPJS Kesehatan.
uang
biaya
oleh
sama
7. Besaran penggantian atas biaya pelayanan

kesehatan disetarakan dengan tarif Fasilitas
Kesehatan di wilayah terdekat dengan
memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis
pelayanan yang diberikan
105
8. Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga

kesehatan dan penyediaan Fasilitas Kesehatan
tertentu dilakukan dengan bekerja sama
dengan dinas kesehatan, organisasi profesi
kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan
Penetapan daerah yang tidak tersedia fasilitas

kesehatan memenuhi syarat dilakukan
dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan
B. Kompensasi Uang Tunai
1. Kompensasi uang tunai diberikan langsung
kepada peserta berdasarkan klaim yang
bersangkutan atas pelayanan yang diberikan
oleh Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2. Besaran kompensasi disetarakan dengan tarif
Fasilitas Kesehatan di wilayah terdekat dengan
pelayanan yang diberikan
3. Dasar
106
besaran
penggantian
kompensasi
adalah rata-rata tarif/unit cost pelayanan

di fasilitas kesehatan tingkat pertama di
wilayahnya,dengan tarif maksimal sesuai
ketentuan
4. Selisih biaya yang terjadi atas biaya pelayanan
menjadi tanggung jawab pasien
5. Untuk dapat memperoleh kompensasi uang
tunai, peserta yang tinggal di wilayah tidak
ada fasilitas kesehatan memenuhi syarat
harus mengikuti prosedur pelayanan rujukan
berjenjang sesuai ketentuan yang berlaku
6. Pembayaran untuk pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan ditagihkan langsung oleh
fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
7. Prosedur Pelayanan Kesehatan
a. Untuk
pertama
kali
mendapatkan
pelayanan, peserta mendatangi fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang terdekat.
b. Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama
terdekat tersebut adalah fasilitas kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
maka biaya pelayanan kesehatan akan
107
ditagihkan ke BPJS Kesehatan, peserta tidak

dikenakan urun biaya.
c. Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama
terdekat tersebut adalah fasilitas kesehatan
Kesehatan, maka peserta membayarkan
biaya pelayanan kesehatan terlebih dahulu,
kemudian peserta menagih kepada BPJS
Kesehatan melalui klaim perorangan
d. Apabila dalam kondisi kegawatdaruratan,
peserta dapat langsung menuju RS tanpa
mengikuti sistem rujukan berjenjang yang
berlaku. Biaya yang timbul akibat pelayanan
RS akan ditagihkan oleh RS ke BPJS
Kesehatan, peserta tidak dikenakan urun
biaya
8. Prosedur Pengajuan Klaim Perorangan
a. Peserta mengajukan klaim ke Kantor
Operasional Kabupaten atau Kantor Cabang
BPJS Kesehatan terdekat
b. Klaim perorangan hanya diberlakukan pada
peserta yang mendapatkan pelayanan di
108
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
c. Kelengkapan administrasi klaim perorangan:
1) Formulir pengajuan klaim
2) Berkas pendukung berupa:
a) Salinan KTP/keterangan domisili
(untuk memastikan peserta berada
di wilayah tidak ada Fasilitas
Kesehatan memenuhi syarat sesuai
Surat Keputusan Dinas Kesehatan)
b) Kuitansi asli bermaterai cukup
c) Rincian pelayanan yang diberikan
serta rincian biaya
C. Kompensasi Pengiriman Tenaga Kesehatan
Dan Penyediaan Fasilitas Kesehatan Tertentu
1. Pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan
fasilitas kesehatan tertentu hanya diberikan ke
daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan
yang memenuhi syarat.
2. Penyediaan fasilitas kesehatan tertentu adalah
penyediaan sebuah tim tenaga kesehatan yang
109
dilengkapi dengan peralatan medis untuk

memberikan pelayanan medis tertentu sesuai
dengan kebutuhan di wilayah yang akan
dikunjungi
3. Pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan
fasilitas kesehatan tertentu yang dijamin BPJS
kesehatan adalah pengiriman tenaga kesehatan
yang bukan program pemerintah pusat maupun
daerah serta dapat dlakukan melalui kerjasama
dengan dinas setempat, instansi pemerintah
lainnya, maupun swasta
4. Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga
kesehatan dan penyediaan Fasilitas Kesehatan
tertentu dapat bekerja sama dengan dinas
kesehatan, organisasi profesi kesehatan, dan/
atau asosiasi fasilitas kesehatan
5. Pembayaran pengiriman tenaga kesehatan dan
penyediaan fasilitas kesehatan tertentu sesuai
ketentuan yang berlaku
6. Pembayaran kompensasi dalam bentuk
pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan
fasilitas kesehatan tertentu berupa klaim atas
110
pelayanan yang telah diberikan oleh tenaga

kesehatan dan penyediaan fasilitas kesehatan
tertentu.
IX
Koordinasi Manfaat
1. Koordinasi Manfaat atau Coordination of Benefit

(COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih
penanggung (payer) yang menanggung orang
yang sama untuk benefit asuransi kesehatan
yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah
tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan
kesehatan yang dibiayakan.
2. Peserta Koordinasi Manfaat/COB adalah Peserta
BPJS Kesehatan yang mempunyai program jaminan
kesehatan lain yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
3. Prinsip Koordinasi Manfaat
a. BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama
BPJS Kesehatan menjamin Peserta sesuai
haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan,
selebihnya ditanggung oleh Asuransi tambahan
atau Badan Penjamin lain
111
1) Koordinasi manfaat
diberlakukan bila
Peserta mengambil kelas perawatan lebih
tinggi dari haknya sebagai Peserta BPJS
Kesehatan, kecuali pelayanan di Rumah
sakit yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, diatur tersendiri antara BPJS
Kesehatan dengan Asuransi tambahan atau
Badan penjamin lainnya.
2) BPJS Kesehatan menanggung biaya
sesuai hak kelas Peserta, Penjamin lain
menanggung selisih biaya akibat kenaikan
kelas Peserta
3) Koordinasi manfaat dapat dilakukan pada
Fasilitas kesehatan yang belum kerjasama
4) Pelayanan kesehatan dapat diberikan di:
a) Fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan dan Asuransi
tambahan atau Badan Penjamin lain
b) Fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan Asuransi tambahan atau Badan
Penjamin lain tetapi tidak bekerjasama
112
5) Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh

BPJS Kesehatan hanya pelayanan yang
sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
b. BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua
BPJS Kesehatan hanya menjamin selisih biaya
dari tarif sesuai hak sebagai Peserta BPJS
Kesehatan dan nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas.
UNTUK INFORMASI LEBIH LANJUT

HUBUNGI:
113
Lampiran
KRITERIA GAWAT DARURAT
NO.
I
BAGIAN
ANAK
DIAGNOSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
114
Anemia sedang / berat

Apnea / gasping
Bayi ikterus, anak ikterus
Bayi kecil/ premature
Cardiac arrest / payah jantung
Cyanotic Spell (penyakit jantung)
Diare profis (> 10/hari) disertai
dehidrasi ataupun tidak
Difteri
Ditemukan bising jantung, aritmia
Edema / bengkak seluruh badan
Epitaksis, tanda pendarahan lain
disertai febris
Gagal ginjal akut
Gangguan kesadaran, fungsi vital
masih baik
Hematuri
Hipertensi Berat
Hipotensi / syok ringan s/d sedang
Intoksikasi (minyak tanah, baygon)
keadaan umum masih baik
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
18
19
20
21
22
23
24
II
BEDAH
25
26
27
1
2
3
4
5
6
Intoksikasi disertai gangguan

fungsi vital (minyak tanah, baygon)
Kejang disertai penurunan
kesadaran
Muntah profis (> 6 hari) disertai
dehidrasi atau tidak
Panas tinggi >400 C
Sangat sesak, gelisah, kesadaran
menurun, sianosis ada retraksi
hebat (penggunaan otot pernafasan
sekunder)
Sesak tapi kesadaran dan keadaan
umum masih baik
Shock berat (profound) : nadi
tidak teraba tekanan darah terukur
termasuk DSS.
Tetanus
Tidak kencing > 8 jam
Tifus abdominalis dengan komplikasi
Abses cerebri
Abses sub mandibula
Amputasi penis
Anuria
Apendicitis acute
Atresia ani (tidak bisa BAB sama
sekali)
115
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
116
BPH dengan retensio urin

Cedera kepala berat
Cedera kepala sedang
Cedera tulang belakang (vertebral)
Cedera wajah dengan gangguan
jalan nafas
Cedera wajah tanpa gangguan jalan
nafas, antara lain :
a. Patah tulang hidung/nasal
terbuka dan tertutup
b. Patah tulang pipi (zygoma)
c. Patah tulang rahang (maxilla dan
mandibula) terbuka dan tertutup
d. Luka terbuka daerah wajah
Cellulitis
Cholesistitis akut
Corpus alienum pada :
a. Intra cranial b. Leher
b. Thorax
c. Abdomen
d. Anggota gerak
e. Genetalia
CVA bleeding
Dislokasi persendian
Drowning
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Flail chest
Fraktur tulang kepala
Gastrokikis
Gigitan binatang / manusia
Hanging
Hematothorax dan pneumothorax
Hematuria
Hemoroid grade IV (dengan tanda
strangulasi)
Hernia incarcerate
Hidrochepalus dengan TIK
meningkat
Hirschprung disease
Ileus Obstruksi
Internal Bleeding
Luka Bakar
Luka terbuka daerah abdomen
Luka terbuka daerah kepala
Luka terbuka daerah thorax
Meningokel / myelokel pecah
Multiple trauma
Omfalokel pecah
Pankreatitis akut
Patah tulang dengan dugaan cedera
pembuluh darah
117
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
118
Patah tulang iga multiple

Patah tulang leher
Patah tulang terbuka
Patah tulang tertutup
Periappendicullata infiltrate
Peritonitis generalisata
Phlegmon dasar mulut
Priapismus
Prolaps rekti
Rectal bleeding
Ruptur otot dan tendon
Strangulasi penis
Tension pneumothoraks
Tetanus generalisata
Torsio testis
Tracheo esophagus fistel
Trauma tajam dan tumpul daerah
leher
Trauma tumpul abdomen
Traumatik amputasi
Tumor otak dengan penurunan
kesadaran
Unstable pelvis
Urosepsi
NO.
BAGIAN
III
Kardiovaskular
DIAGNOSA
1
Aritmia
2
3
10
11
12
13
14
Aritmia dan shock

Cor Pulmonale decompensata yang
akut
Edema paru akut
Henti jantung
Hipertensi berat dengan komplikasi
(hipertensi enchephalopati, CVA)
Infark Miokard dengan komplikasi
(shock)
Kelainan jantung bawaan dengan
gangguan ABC (Airway Breathing
Circulation)
Kelainan katup jantung dengan
gangguan ABC (airway Breathing
Circulation)
Krisis hipertensi
Miokarditis dengan shock
Nyeri dada
Sesak nafas karena payah jantung
Syncope karena penyakit jantung
1
2
Abortus
Distosia
4
5
6
7
8
IV
Kebidanan
119
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
3
4
5
6
7
8
9
10
Mata
1
2
3
4
5
120
Eklampsia
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
Inversio Uteri
Febris Puerperalis
Hyperemesis gravidarum dengan
dehidrasi
Persalinan kehamilan risiko tinggi
dan atau persalinan dengan penyulit
Benda asing di kornea mata /
kelopak mata
Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
Dakriosistisis akut
Endoftalmitis/panoftalmitis
Glaukoma :
a. Akut
b. Sekunder
Penurunan tajam penglihatan
mendadak :
a. Ablasio retina
b. CRAO
c. Vitreous bleeding
Selulitis Orbita
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
8
10
11
12
1
Semua kelainan kornea mata :

a. Erosi
b. Ulkus / abses
c. Descematolis
Semua trauma mata :
a. Trauma tumpul
b. Trauma fotoelektrik/ radiasi
c. Trauma tajam/tajam tembus
Trombosis sinus kavernosis
Tumororbita dengan perdarahan
Uveitis/ skleritis/iritasi
Asma bronchitis moderate severe
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Aspirasi pneumonia
Emboli paru
Gagal nafas
Injury paru
Massive hemoptisis
Massive pleural effusion
Oedema paru non cardiogenic
Open/closed pneumathorax
P.P.O.M Exacerbasi akut
Pneumonia sepsis
Pneumathorax ventil
VI
Paruparu
121
NO.
VII
VIII
BAGIAN
Penyakit
Dalam
THT
DIAGNOSA
13
14
15
1
Reccurent Haemoptoe
Status Asmaticus
Tenggelam
Demam berdarah dengue (DBD)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
2
Demam tifoid
Difteri
Disequilebrium pasca HD
Gagal ginjal akut
GEA dan dehidrasi
Hematemesis melena
Hematochezia
Hipertensi maligna
Keracunan makanan
Keracunan obat
Koma metabolic
Leptospirosis
Malaria
Observasi shock
Abses di bidang THT & kepala leher
Benda asing laring/trachea/bronkus,
dan benda asing tenggorokan
Benda asing telinga dan hidung
Disfagia
3
4
122
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
5
6
7
8
9
10
11
IX
Syaraf
12
13
1
2
3
Obstruksi jalan nafas atas grade II/

III Jackson
Obstruksi jalan nafas atas grade IV
Jackson
Otalgia akut (apapun penyebabnya)
Parese fasialis akut
Perdarahan di bidang THT
Syok karena kelainan di bidang THT
Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala
dan Leher
Tuli mendadak
Vertigo (berat)
Kejang
Stroke
Meningo enchepalitis
123
124
B. Panduan Praktis Admininstrasi Klaim

Faskes BPJS Kesehatan ( Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama, Lanjutan
dan Pelayanan Kesehatan Lainnya)
125
126
Ketentuan Umum
1. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan

secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan
klaim oleh Fasilitas Kesehatan.
2. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasiltas
Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada
peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja
sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor
Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS
Kesehatan.
3. Kendali Mutu dan Biaya.
a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu
dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk
tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri
dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan
pakar klinis.
b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
melakukan:
1) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan
dalam menjalankan praktik profesi sesuai
kompetensi;
127
2) utilization review dan audit medis; dan/atau

3) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada
tenaga kesehatan.
c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan
kendali biaya dapat meminta informasi tentang
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta
dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis
kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
4. Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah
maupun Swasta, baik Tingkat Pertama
maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua)
tahun setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim
perorangan adalah 2 (dua) tahun setelah
pelayanan diberikan, kecuali diatur secara
khusus.
5. Kelengkapan administrasi klaim umum
a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
128
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap

3 (tiga)
2) Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas
Kesehatan yang telah menggunakan
aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan
lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi
pelayanan secara manual untuk Fasilitas
Kesehatan yang belum menggunakan
aplikasi P-Care.
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
4) Bukti
pelayanan
yang
sudah
ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan
oleh masing-masing tagihan klaim
b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
1) Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap
3 (tiga),
2) Softcopy luaran aplikasi
3) Kuitansi asli bermaterai cukup
4) Bukti
pelayanan
yang
sudah
ditandatangani oleh peserta atau
anggota keluarga.
129
5) Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh

masing-masing tagihan klaim
Klaim Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama
1. Klaim Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar di
Fasilitas Kesehatan tersebut tanpa pengenaan iur
biaya kepada peserta.
Besaran kapitasi adalah sebagai berikut:
No
130
Fasilitas Kesehatan
Tarif
Puskesmas atau
fasilitas kesehatan
yang setara
Rp 3.000,00 s.d Rp
6.000,00
RS Pratama, Klinik
Pratama, Praktek
Dokter atau Fasilitas
Kesehatan yang setara
Rp 8.000,00 s.d Rp
10.000,00
No
Fasilitas Kesehatan
Tarif
Praktik Dokter Gigi

di luar Fasilitas
Kesehatan no 1 atau 2
Rp 2.000,00
a. Tarif kapitasi Rp. 6.000,00 di Puskesmas (huruf

A1) dan Rp. 10.000,00 di RS Kelas D Pratama,
klinik pratama, atau fasilitas kesehatan yang
setara (huruf B1) dalam Lampiran I angka I
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun
2013, sudah termasuk dokter gigi.
b. Tarif kapitasi dokter gigi yang berpraktik di
luar fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud
pada huruf a sebesar Rp 2.000,00 per jiwa
c. BPJS Kesehatan membayar kapitasi setiap
bulan maksimal tanggal 15 (Lima Belas) bulan
berjalan tanpa perlu diajukan klaim oleh
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
131
Tarif kapitasi di Puskesmas, RS Kelas D

Pratama, Klinik Pratama atau fasilitas
kesehatan yang setara sudah termasuk dokter
gigi
2. Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a. Biaya pelayanan RITP dibayar dengan paket per
hari rawat dengan besaran Rp100.000,00 per
hari. Pasien tidak boleh ditarik iur biaya.
b. Pengajuan klaim RITP atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan
sebelumnya diajukan secara kolektif setiap
bulan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan, dengan
menyampaikan
kelengkapan
administrasi
umum sesuai poin A.5. dan kelengkapan lain
sebagai berikut:
1) Rekapitulasi pelayanan, yang terdiri dari:
a) Nama penderita;
b) Nomor Identitas;
132
c) Alamat dan nomor telepon pasien;

d) Diagnosa penyakit;
e) Tindakan yang diberikan;
f) Tanggal masuk perawatan dan tanggal
keluar perawatan;
g) Jumlah hari rawat;
h) Besaran tarif paket;
i) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat
pertama (besaran tarif paket dikalikan
jumlah hari rawat);
Perhitungan hari rawat adalah tanggal
keluar dikurangi tanggal masuk.
j) Jumlah seluruh tagihan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien
a) Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
b) Surat perintah rawat inap dari Dokter.
Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar

dikurangi tanggal masuk
133
3. Persalinan/maternal dan neonatal non kapitasi

di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
a. Biaya pelayanan persalinan/maternal dan
neonatal non kapitasi adalah tarif tanpa
pengenaan iur biaya kepada peserta, sebagai
berikut:
No
Jenis Pelayanan
Pemeriksaan ANC
Persalinan Pervaginam Normal
Tarif
(Rp)
25,000
600,000
750,000
Pemeriksaan PNC/neonatus
Pelayanan tindakan paska

persalinan (mis. placenta manual)
175,000
Pelayanan pra rujukan pada

komplikasi kebidanan dan neonatal
125,000
134
Penanganan perdarahan paska

keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar
25,000
No
Jenis Pelayanan
Tarif
(Rp)
Pelayanan KB pemasangan:
7
- IUD/Implant
- Suntik
Penanganan komplikasi KB paska

persalinan
100,000
15,000
125,000
b. Tarif
Pelayanan
Kesehatan
Kebidanan
dan Neonatal yang dilakukan oleh bidan
sebagaimana dimaksud pada angka 1 (ANC),
angka 4 (PNC), dan angka 7 (pelayanan KB)
dalam Lampiran I angka II huruf B Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 hanya
berlaku untuk pelayanan kesehatan kebidanan
dan neonatal di luar Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (Puskesmas, RS Kelas D Pratama, klinik
pratama, atau fasilitas kesehatan yang setara)
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
c. Tarif persalinan adalah paket persalinan
termasuk akomodasi. Pasien tidak boleh ditarik
iur biaya.
135
c. Pengajuan klaim persalinan dan pelayanan

maternal/neonatal non kapitasi di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama dapat dilakukan
oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
memberikan pelayanan (Puskesmas/Puskesmas
PONED/Klinik/Dokter
praktek
perorangan
dengan jejaring).
d. Jejaring Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
berupa Polindes/Poskesdes dan bidan desa/
praktik mandiri mengajukan tagihan melalui
Fasilitas Kesehatan induknya.
e. Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan dengan
kelengkapan administrasi umum sesuai poin
A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
1) Rekapitulasi pelayanan:
a) Nama penderita;
b) Nomor Identitas;
c) Alamat dan telepon pasien;
d) Tanggal pelayanan;
e) GPA (Gravid, Partus, Abortus)
136
f) Jenis persalinan (tanpa penyulit/dengan

penyulit);
g) Besaran tarif paket;
h) Jumlah seluruh tagihan
yang terdiri dari:
b) Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA
sesuai pelayanan yang diberikan untuk
pemeriksaan kehamilan, pelayanan
nifas, termasuk pelayanan bayi baru
lahir dan KB pasca persalinan. Apabila
Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat
digunakan kartu ibu atau keterangan
pelayanan lainnya pengganti buku KIA
yang ditandatangani ibu hamil/bersalin
dan petugas yang menangani.
c) Partograf yang ditandatangani oleh
tenaga kesehatan penolong persalinan
untuk pertolongan persalinan. Pada
kondisi tidak ada partograf dapat
digunakan keterangan lain yang
137
menjelaskan
tentang
persalinan yang diberikan
pelayanan
d) Surat keterangan kelahiran
Tarif Persalinan adalah paket persalinan

termasuk akomodasi. Pasien tidak boleh
ditarik iur biaya.
4. Pelayanan Darah
a. Tarif darah disesuaikan dengan tarif yang
diatur di masing-masing daerah, maksimal
Rp360.000,00 per kantong
b. Biaya pelayanan darah terdiri dari jasa, sarana
dan darah per kantong darah. Biaya jasa
dan bahan, alat medis habis pakai termasuk
transfusi set yang digunakan dalam pelayanan
transfusi darah sudah termasuk paket rawat
inap di Puskesmas atau Klinik.
c. Klaim darah diajukan kepada Kantor Cabang/
Kantor Operasional Kabupaten/Kota BPJS
Kesehatan secara kolektif setiap bulan oleh
138
PMI atau UTD setempat dengan kelengkapan

administrasi umum sesuai poin A.5. dan
kelengkapan lain sebagai berikut sebagai
berikut:
1) Rekapitulasi pelayanan yang terdiri dari:
a) Nama penderita;
b) Nomor Identitas;
d) Tanggal pelayanan;
e) Diagnosa penyakit;
f) Jumlah darah
dibutuhkan;
per
kantong
yang
g) Besaran tarif paket;

yang terdiri dari :
b) Lembar permohonan darah dari dokter
yang merawat
139
Transfusi set yang digunakan dalam transfusi

darah sudah termasuk paket rawat inap/
kapitasi di Puskesmas atau Klinik
5. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
a. Tarif Obat Program Rujuk Balik sesuai e-catalog
ditambah faktor pelayanan dan embalage.
b. Peresepan obat Program Rujuk Balik sesuai
dengan Daftar Obat Program Rujuk Balik.
c. Harga dasar obat Program Rujuk Balik sesuai
dengan e-catalog atau sesuai ketentuan yang
berlaku .
d. Faktor pelayanan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, dengan ketentuan sebagai berikut:
Harga Satuan Obat
Faktor
Pelayanan
Maksimal
Sampai dengan Rp50.000,-
0,20
> Rp50.000,- sampai dengan Rp250.000,-
0,15
> Rp250.000,- sampai dengan Rp500.000,-
0,10
140
Harga Satuan Obat
Faktor
Pelayanan
Maksimal
> Rp500.000,- sampai dengan Rp1.000.000,-
0,05
> Rp1.000.000,-
0,02
e. Embalage sebagaimana dimaksud pada huruf

a, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) embalage untuk setiap resep (per R/) obat
jadi adalah Rp300,00
2) embalage untuk setiap resep obat racikan
adalah Rp500,00
f. Klaim obat PRB ditagihkan secara kolektif
oleh Apotek PRB/Depo Farmasi kepada
BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan
berikutnya.
g. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor
Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan
secara kolektif setiap bulan oleh Apotek PRB
dengan kelengkapan administrasi umum sesuai
poin A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
1) Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik
141
2) Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik

3) Data tagihan pelayanan dalam bentuk
softcopy sesuai Aplikasi dari BPJS Kesehatan
Harga Obat =
(harga dasar x faktor pelayanan) + embalage
6. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program
Rujuk Balik
a. Pelayanan pemeriksaan penunjang Program
Rujuk Balik (PRB) yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan adalah pemeriksaan Gula Darah
Puasa, Gula Darah Post Prandial dan Gula
Darah Sewaktu.
b. Tarif pemeriksaan GDS, GDP dan GDPP
berdasarkan
kesepakatan
antara
BPJS
Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan dengan
range tarif Rp10.000,00 - Rp20.000,00.
c. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, Glukosa
Darah Puasa (GDP) dan Glukosa Darah Post
Prandial (GDPP) dilakukan 1 (satu) bulan sekali
142
d. Pemeriksaan lain selain yang termasuk dalam

komponen paket kapitasi dan selain GDP,
GDPP dan GDS dilakukan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan dan biayanya sudah termasuk
dalam paket INA CBGs.
e. Klaim
diajukan
secara
kolektif
oleh
Laboratorium/Fasilitas
Kesehatan
kepada
BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan
berikutnya.
f. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/
Kesehatan secara kolektif setiap bulan dengan
1) Rekap Tagihan pelayanan laboratorium
Program Rujuk Balik
2) Lembar
permintaan
pemeriksaan
laboratorium Program Rujuk Balik oleh
dokter
3) Hasil pemeriksaan laboratorium
4) Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
143
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu yang

dibayar secara fee-for-service hanya untuk
Program Rujuk Balik. Pemeriksaan GDS yang
dilaksanakan di faskes tingkat pertama dan
bukan Program Rujuk Balik termasuk dalam
komponen kapitasi.
7. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Skrining
Kesehatan
a. Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan
kepada Peserta BPJS Kesehatan yang telah
mendapatkan analisis riwayat kesehatan
dengan hasil teridentifikasi mempunyai risiko
penyakit tertentu
b. Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining
Kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
adalah:
1) Pemeriksaan IVA
2) Pemeriksaan Pap smear
3) pemeriksaan Gula Darah Puasa
4) pemeriksaan Gula Darah Post Prandial.
144
c. Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan

antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas
Kesehatan dengan range tarif sebagai berikut :
1) Pemeriksaan IVA:
Maksimal Rp25.000,00
2) Pemeriksaan Pap Smear:
Maksimal Rp125.000,00
3) Pemeriksaan Gula Darah:
Rp10.000,00 sd Rp20.000,00
d. Klaim diajukan oleh Laboratorium/Fasilitas
Kesehatan kepada Kantor Cabang/Kantor
secara kolektif maksimal tanggal 10 bulan
berikutnya dengan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
1) Rekap Tagihan pelayanan
2) Lembar
dokter
permintaan
pemeriksaan
oleh
3) Hasil pemeriksaan laboratorium

145
8. Pelayanan Lain di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama
a. Pelayanan lain di Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
adalah pelayanan terapi krio untuk kasus
pemeriksaan IVA positif
b. Tarif pelayanan terapi krio adalah Rp150.000,00
c. Pelayanan terapi krio diberikan kepada Peserta
BPJS Kesehatan yang telah teridentifikasi positif
IVA berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang
skrining kesehatan.
d. Pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif
bersama dengan klaim tingkat pertama lainnya
oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan
maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.
e. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/
1) Rekap Tagihan pelayanan
2) Lembar permintaan pelayanan oleh dokter
146
Klaim Faskes Tingkat Lanjutan

a. Biaya pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat
lanjutan dibayar dengan paket INA CBGs tanpa
pengenaan iur biaya kepada peserta.
b. Tarif paket INA CBGs sesuai dengan ketetapan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia dalam
Permenkes No 69 Tahun 2013 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
c. Tarif paket INA CBGs sudah mencakup biaya
seluruh pelayanan yang diberikan kepada
peserta BPJS Kesehatan, baik biaya administrasi,
jasa pelayanan, sarana, alat/bahan habis pakai,
obat dan lain-lain.
d. Klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas
kesehatan kepada BPJS Kesehatan maksimal
tanggal 10 bulan berikutnya menggunakan
aplikasi INA CBGs Kementerian Kesehatan yang
berlaku.
147
e. Klaim diajukan kepada Kantor Cabang/

1) Rekapitulasi pelayanan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien,
yang terdiri dari:
a) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
b) Resume medis/laporan status pasien/
keterangan diagnosa dari dokter yang
merawat bila diperlukan
c) Bukti pelayanan lainnya, misal:
148
Protokol terapi dan regimen (jadual

pemberian obat) pemberian obat
khusus
Perincian tagihan Rumah Sakit

(manual atau automatic billing)
Berkas pendukung
diperlukan
lain
yang

a. Biaya pelayanan kesehatan rawat inap tingkat
lanjutan dibayar dengan paket INA CBGs tanpa
pengenaan iur biaya kepada peserta.
b. Tarif paket INA CBGs sesuai dengan ketetapan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia dalam
Permenkes No 69 Tahun 2013 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
c. Tarif paket INA CBGs sudah mencakup biaya
seluruh pelayanan yang diberikan kepada
peserta BPJS Kesehatan, baik biaya administrasi,
jasa pelayanan, sarana, alat/bahan habis pakai,
obat, akomodasi dan lain-lain.
tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk
softcopy (luaran aplikasi INA CBGs Kementerian
Kesehatan yang berlaku) dan hardcopy (berkas
pendukung klaim).
149
e. Tagihan klaim di fasilitas kesehatan lanjutan

menjadi sah setelah mendapat persetujuan
dan ditandatangani Direktur/Kepala Fasilitas
Kesehatan lanjutan dan Petugas Verifikator
BPJS Kesehatan.
1) Rekapitulasi pelayanan
2) Berkas pendukung masing-masing pasien,
yang terdiri dari:
a) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
b) Surat perintah rawat inap
c) Resume medis yang ditandatangani oleh
DPJP
d) Bukti pelayanan lain yang ditandatangani
oleh DPJP (bila diperlukan), misal:
150
Laporan operasi
Protokol terapi dan regimen (jadual

pemberian obat) pemberian obat
khusus
Perincian tagihan Rumah Sakit

(manual atau automatic billing)
Berkas pendukung
diperlukan
lain
yang
Klaim Pelayanan Gawat

Darurat
1. Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama yang Tidak Kerja Sama dengan
BPJS Kesehatan
a. BPJS Kesehatan menjamin pelayanan gawat
darurat di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
sesuai dengan Kriteria Gawat Darurat yang
berlaku.
b. Klaim diajukan secara kolektif oleh Fasilitas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan maksimal
tanggal 10 bulan berikutnya. Fasilitas Kesehatan
tidak boleh menarik bayar kepada pasien.
e. Klaim
diajukan
kepada
Kantor
Cabang/
151

a) Nama penderita;
b) Nomor Identitas;
keluar perawatan;
g) Jumlah tagihan per pasien
f. Tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan setara dengan tarif yang
berlaku untuk fasilitas kesehatan yang setara di
wilayah tersebut dengan tarif Rp100.000,00 sd
Rp150.000,00 per kasus.
152

Tingkat Lanjutan Yang Tidak Kerja Sama dengan
BPJS Kesehatan
a. BPJS Kesehatan menjamin pelayanan gawat
darurat di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan
yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
sesuai dengan Kriteria Gawat Darurat yang
berlaku.
b. Tarif pelayanan gawat darurat di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama sesuai paket
INA CBGs untuk kelompok tarif RS yang setara
di wilayah tersebut tanpa pengenaan iur biaya
kepada pasien.
c. Fasilitas kesehatan yang belum memiliki
penetapan kelas Rumah Sakit, menggunakan
tarif INA CBGs Rumah Sakit kelas D
tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk
softcopy (luaran aplikasi INA CBGs Kementerian
Kesehatan yang berlaku) dan hardcopy (berkas
pendukung klaim).
153
e. Bagi Fasilitas Kesehatan yang belum dapat

mengajukan dalam bentuk softcopy luaran
INA CBG, maka klaim dientry oleh Fasilitas
Kesehatan tersebut di Kantor BPJS Kesehatan
terdekat.
a) Nama penderita;
b) Nomor Identitas;
keluar perawatan;
g) Jumlah hari rawat (jika dirawat inap);
h) Jumlah tagihan per pasien;
i) Jumlah seluruh tagihan
154
Pelayanan gawat darurat di Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama dan tingkat
lanjutan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, klaimnya diajukan oleh Fasilitas
Kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Fasilitas
Kesehatan tidak boleh menarik bayar kepada
pasien.
yang Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan
Adminitrasi pengajuan klaim sama dengan
kelengkapan administrasi pengajuan klaim kolektif
pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama dan di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan.
Klaim Alat Kesehatan
1. Alat kesehatan yang dapat diklaimkan kepada BPJS

Kesehatan adalah alat kesehatan diluar paket INA
CBGs yaitu alat kesehatan yang tidak termasuk
dalam paket layanan yang didasarkan kepada
155
pengelompokan diagnosis penyakit dan digunakan

secara tidak permanen di luar tubuh pasien.
2. Alat kesehatan di luar paket INA CBGs ditagihkan
langsung oleh fasilitas kesehatan ke BPJS Kesehatan
3. Alat kesehatan di luar paket INA CBGs adalah
pelayanan yang dibatasi, yaitu:
1) Pelayanan diberikan atas indikasi medis,
2) Adanya plafon maksimal harga alat kesehatan
3) Adanya batasan waktu pengambilan alat
kesehatan
4. Tarif alat kesehatan di luar paket INA CBGs adalah:
No
156
Alat Kesehatan
Tarif (Rp)
Ketentuan
Kacamata
1. PBI/Hak rawat
kelas 3:
Rp150.000,00
2. Hak rawat kelas 2:
Rp200.000,00
3. Hak rawat kelas1:
Rp300.000,00
1. Diberikan paling
cepat 2 (dua)
tahun sekali
2. Indikasi medis
minimal:
- Sferis 0,5D
- Silindris 0,25D
Alat bantu
dengar
Maksimal
Rp1.000.000,00
Diberikan paling
cepat 5 (lima) tahun
sekali atas indikasi
medis
No
Alat Kesehatan
Tarif (Rp)
Ketentuan
Protesa alat
gerak
Maksimal
Rp2.500.000,00
1. Protesa alat gerak

adalah:
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu
2. Diberikan paling
cepat 5 (lima)
tahun sekali atas
indikasi medis
Protesa gigi
Maksimal
Rp1.000.000,00
1. Diberikan paling
cepat 2 (dua)
tahun sekali atas
indikasi medis
untuk gigi yang
sama
2. Full protesa
gigi maksimal
Rp1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp500.000,00
Korset tulang
belakang
Maksimal
Rp350.000,00
Diberikan paling
cepat 2 (dua) tahun
medis
Collar neck
Maksimal
Rp150.000,00
Diberikan paling
cepat 2 (dua) tahun
medis
157
No
7
Alat Kesehatan
Kruk
Tarif (Rp)
Maksimal
Rp350.000,00
Ketentuan
Diberikan paling
medis
5. Alat kesehatan:
a. Kacamata
1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan
dengan gangguan penglihatan sesuai
dengan indikasi medis yang merupakan
bagian dari pemeriksaan dan penanganan
yang diberikan pada fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan
2) Penjaminan pelayanan kacamata diberikan
atas rekomendasi dari dokter spesialis mata
dan dibuktikan dengan hasil pemeriksaan
mata.
3) Klaim diajukan secara kolektif oleh
fasilitas kesehatan kepada Kantor Cabang/
Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan
158
berikutnya dalam bentuk softcopy (luaran

aplikasi) dan hardcopy (berkas pendukung
klaim), dengan kelengkapan administrasi
umum sesuai poin A.5. dan kelengkapan
lain sebagai berikut:
a) Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR
atau salinannya)
b) Surat keterangan medis dari dokter yang
merawat (keterangan indikasi medis)
atau resep kacamata
c) Tanda tangan pasien atau anggota
keluarganya
b. Alat Bantu Dengar
dengan gangguan pendengaran sesuai
dengan indikasi medis
2) Merupakan bagian dari pemeriksaan dan
penanganan yang diberikan pada fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan
3) Penjaminan pelayanan alat bantu dengar
diberikan atas rekomendasi dari dokter
spesialis THT
159
4) Alat bantu dengar dapat diberikan maksimal

sekali dalam 5 (lima) tahun per telinga
atau salinannya)
atau resep alat bantu dengar
c. Protesa alat gerak
sesuai dengan indikasi medis
kesehatan tingkat lanjutan yang bekerja
160
3) Penjaminan pelayanan protesa alat gerak

spesialis bedah umum atau bedah tulang.
4) Protesa alat gerak dapat diberikan maksimal
sekali dalam 5 (lima) tahun untuk bagian
tubuh yang sama.
atau salinannya)
atau resep protesa gerak
161
d. Protesa Gigi
yang kehilangan gigi sesuai dengan indikasi
medis
2) Pelayanan prothesa gigi diberikan oleh
fasilitas kesehatan tingkat pertama dan
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
3) Penjaminan
pelayanan
protesa
gigi
diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi
a)
Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR

atau salinannya)
162

atau resep protesa gigi
5) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
belum menggunakan aplikasi P-Care
mengajukan klaim protesa gigi secara
manual
e. Korset Tulang Belakang
yang mengalami kelainan/gangguan tulang
atau kondisi lain sesuai dengan indikasi
medis
kesehatan rujukan yang bekerja sama
3) Penjaminan pelayanan korset tulang
belakang diberikan atas rekomendasi
dokter spesialis bedah saraf atau spesialis
bedah tulang atau spesialis bedah umum.
163

atau salinannya)
merawat (keterangan indikasi medis)/
resep korset
f. Collar Neck
sebagai penyangga kepala dan leher karena
trauma pada leher dan kepala ataupun
fraktur pada tulang cervix sesuai dengan
indikasi medis.
164

atau salinannya)
atau resep collar neck
g. Kruk
3) Penjaminan pelayanan alat kesehatan kruk
spesialis bedah umum, spesialis orthopedi
atau spesial bedah tulang.
165

atau salinannya)
atau resep kruk.
Klaim Kompensasi Pelayanan

Di Daerah Tidak Ada Fasilitas
Kesehatan Yang Memenuhi
Syarat
a. Kompensasi uang tunai diberikan langsung kepada

peserta berdasarkan klaim yang bersangkutan atas
166
pelayanan yang diberikan oleh Fasilitas kesehatan

Tingkat Pertama yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
b. Besaran kompensasi disetarakan dengan tarif
fasilitas kesehatan di wilayah terdekat dengan
pelayanan yang diberikan, dengan tarif sebesar:
1) Kompensasi uang tunai rawat jalan tingkat
pertama Rp50.000,00 sd Rp100.000,00
2) Kompensasi uang tunai rawat inap tingkat
pertama Rp100.000,00/hari
c. Pembayaran untuk pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan ditagihkan langsung oleh fasilitas
kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan tarif
penggantian sesuai paket INA CBGs untuk
kelompok tarif Rumah Sakit yang setara di wilayah
tersebut. Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan tidak
boleh mengenakan iur biaya kepada pasien.
d. Klaim perorangan hanya diberlakukan pada
peserta yang mendapatkan pelayanan di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang tidak bekerjasama
167
e. Kelengkapan administrasi klaim perorangan:

1) Formulir pengajuan klaim
2) Berkas pendukung berupa:
a) Salinan KTP/keterangan domisili (untuk
memastikan peserta berada di wilayah tidak
ada Fasilitas Kesehatan memenuhi syarat
sesuai Surat Keputusan Dinas Kesehatan)
b) Kuitansi asli bermaterai cukup
c) Rincian pelayanan yang diberikan serta
rincian biaya
Klaim perorangan hanya diberlakukan pada

peserta yang berada di daerah yang belum
tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi
syarat (sesuai ketentuan yang berlaku),
yang mendapatkan pelayanan di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama yang tidak bekerja
168
Klaim Ambulan
1. Pelayanan ambulan diberikan pada transportasi

darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu
antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai
dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan
oleh Pemerintah Daerah.
3. Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans
yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, maka
tarif mengacu kepada tarif yang berlaku di
Kabupaten/Kota yang kondisi geografisnya relatif
sama
4. Klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas kesehatan
Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan maksimal tanggal
10 bulan berikutnya dalam bentuk softcopy (luaran
aplikasi) dan hardcopy (berkas pendukung klaim),
dengan kelengkapan administrasi umum sesuai
poin A.5. dan kelengkapan lain sebagai berikut:
a. Surat keterangan medis dari dokter yang
merawat yang menerangkan kondisi medis
169
pasien pada saat akan dirujuk.

b. Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
c. Bukti pelayanan ambulan
informasi tentang :
yang
memuat
1) Identitas pasien
2) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam
berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk
dan jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan
3) Fasilitas Kesehatan perujuk
4) Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan
5) Tandatangan dan cap dari Fasilitas
Kesehatan perujuk dan Fasilitas Kesehatan
penerima rujukan
Klaim pelayanan ambulan diajukan oleh

Fasilitas Kesehatan ke BPJS Kesehatan, bukan
oleh pihak ketiga penyelenggara pelayanan
ambulan yang merupakan jejaring Fasilitas
Kesehatan.
170
Klaim Continuous Ambulatory

Peritonial Dialysis (CAPD)
1. Pelayanan Continuous Ambulatory Peritonial

Dialysis (CAPD) diberikan kepada peserta BPJS
Kesehatan dengan kasus gagal ginjal.
2. Tarif pertama pemasangan CAPD sesuai dengan
tarif INA CBGs pada RS yang memberikan
pelayanan.
3. Tarif consumable CAPD sebagai berikut:
a) Consumables dan jasa pelayanan sebesar
Rp5.940.000,00/bulan
b) Transfer set sebesar Rp250.000,00/set
4. Klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas
kesehatan
kepada
Kantor
Cabang/Kantor
secara kolektif Kesehatan maksimal tanggal 10
bulan berikutnya dengan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
a. Rekapitulasi pelayanan
b. Berkas pendukung masing-masing pasien, yang
171
terdiri dari:
1) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
2) Resep permintaan CAPD dari dokter yang
merawat
3) Protokol terapi dan regimen penggunaan
consumable CAPD
4) Berkas pendukung lain yang diperlukan
172
C. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

1. Edukasi Kesehatan
173
174
Definisi
Edukasi
Kesehatan
adalah
kegiatan
upaya
meningkatkan pengetahuan kesehatan perorangan
paling sedikit mengenai pengelolaan faktor risiko
penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat
dalam upaya meningkatkan status kesehatan
peserta, mencegah timbulnya kembali penyakit dan
memulihkan penyakit.
II
Tujuan
Bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan,

kemampuan, kesadaran dan pemahaman peserta
terhadap pemeliharaan kesehatan serta meningkatkan
aktivitas fisik melalui kegiatan olahraga sehat.
III
Bentuk
Edukasi Langsung :
Olah Raga Sehat
Promosi Kesehatan Keliling
175
Edukasi melalui Media:

Media cetak
Media elektronik
IV
Sasaran Program
Peserta BPJS.
Penanggung Jawab (PIC)
Kepala Bagian Manajemen Pelayanan Primer
VI
Ruang Lingkup
Peserta sebagai peserta terdaftar

Instansi / Badan Usaha / Paguyuban Masyarakat /
Klub Sehat Peserta BPJS
Fasilitas Kesehatan pengelola program, mencakup
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan/Spesialistik
176
VII Langkah Pelaksanaan

Indikator Pelaksanaan Proses :
Frekuensi kegiatan edukasi langsung minimal sekali

tiap bulan
Jumlah Peserta yang berpartisipasi dalam kegiatan
Penyediaan materi promosi sesuai kebutuhan
177
Penyebarluasan / distribusi
kesehatan sesuai kebutuhan
Efisiensi penggunaan anggaran
materi
promosi
Output :
Tingkat partisipasi peserta dalam kegiatan edukasi
Tingkat pemahaman peserta terhadap materi

edukasi
Indeks pemanfaatan media edukasi kesehatan
Kesesuaian materi yang disampaikan dengan

kebutuhan peserta
178
VIII Implementasi Program

1. Kegiatan Edukasi Langsung
1.1. Olah Raga Sehat
a. Perencanaan
Langkah-langkah persiapan yang dilakukan
antara lain:
1) Menyusun Proposal : Membentuk tim /
panitia kegiatan olah raga sehat.
2) Mendapatkan persetujuan kegiatan
3) Membuat alternatif format pelaksanaan
kegiatan misalnya kerjasama dengan institusi
/ dinas, kerjasama dengan penyelenggara
acara atau kerjasama dengan organisasi
masyarakat kesehatan.
4) Membuat kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan untuk pemberian
konsultasi dan pemeriksaan kesehatan
sederhana pada saat kegiatan berlangsung.
5) Melakukan Koordinasi dan mengundang
dengan instansi terkait/kelompok peserta
6) Menyiapkan Sarana dan Prasarana
179
180
7) Membuat publikasi untuk menyebarluaskan

informasi jadwal kegiatan.
8) Melaksanakan,
mengevaluasi,
melaporkan kegiatan.
dan
b. Pengorganisasian
1) Penanggung jawab kegiatan pada level
provinsi dimana terdapat kantor Divisi
Regional adalah Bidang Manajemen
Pelayanan Kesehatan sedang jika tidak ada
maka Kantor Cabang setempat.
2) Faskes tingkat Pertama berperan sebagai
pemberi
pelayanan
konsultasi
atau
pemeriksaan kesehatan sederhana di lokasi
kegiatan.
3) Kerjasama dengan organisasi kemasyarakatan yang bersifat kesehatan dapat dilaksanakan untuk mengatur jadwal pelaksanaan
kegiatan.
4) Jika kegiatan dilakukan oleh penyelenggara
acara maka Bidang Manajemen Pelayanan
Kesehatan / Bagian Manajemen Pelayanan
181
Primer berperan sebagai pengawas untuk

memastikan kesesuaian format kegiatan
selama kegiatan berlangsung.
c. Pelaksanaan
1) Kegiatan dilaksanakan pada tiap Ibukota
Provinsi dan Kota/Kabupaten dengan
frekuensi
yang
disesuaikan
dengan
ketersediaan anggaran.
2) Jenis kegiatan yang dapat diselenggarakan
antara lain: senam sehat, senam osteoporosis,
senam lansia, senam pernafasan, senam
diabetisi, dan sebagainya.
3) Tema penyelenggaraan yang ditetapkan
oleh Kantor Pusat (generik) adalah senam
lansia, senam pada hari Diabetes Melitus,
senam dalam rangka ulang tahun BPJS
Kesehatan / Pemerintah Provinsi dan Hari
Kesehatan Nasional. Untuk senam program
tertentu yang spesifik daerah (muatan lokal)
dapat ditentukan masing-masing.
4) Tempat penyelenggaraan di dalam atau luar
182
ruang yang tersedia pada instansi, badan

usaha, kantor dinas/pemerintah, lapangan
terbuka ataupun pada gelanggang olahraga
di wilayah setempat.
5) Konsultasi dan pemeriksaan kesehatan
dapat dilakukan setelah kegiatan.
6) Publikasi dapat dilakukan untuk mendukung
penyebarluasan informasi kegiatan.
d. Monitoring Dan Evaluasi
Penanggung jawab kegiatan memonitor
pelaksanaan kegiatan dengan pengentrian data
pada aplikasi pelaporan kegiatan dan membuat
dokumentasi kegiatan sesuai kebutuhan yang
telah ditentukan. Evaluasi kegiatan dilakukan
mereview :
1) Frekuensi dan jenis kegiatan
2) Jumlah peserta yang berpartisipasi
3) Materi edukasi langsung yang disampaikan
183
1.2. Promosi Kesehatan Keliling

a. Perencanaan
Langkah-langkah persiapan yang dilakukan
antara lain:
1) Mengidentifikasi sasaran kelompok Peserta
dan kebutuhan edukasi
2) Menyusun jadwal, tempat dan nara
sumber kegiatan yang kemungkinan dapat
didukung oleh operasional mobil promosi
kesehatan.
3) Membuat proposal
operasional
kebutuhan
biaya
4) Koordinasi dengan penanggung jawab

wilayah
5) Menyiapkan Sarana dan Prasarana
6) Melaksanakan, mengevaluasi, dan melaporkan kegiatan.
b. Pengorganisasian
1) Penanggung jawab kegiatan adalah Bidang
Manajemen Pelayanan Kesehatan Divisi
Regional selaku koordinator penetapan
target dan sasaran promosi keliling.
184
2) Bagian Manajemen Pelayanan Kesehatan

Kantor Cabang Primer berperan sebagai
pemberi usulan kegiatan promosi keliling.
c. Pelaksanaan
Aktivitas yang dapat dilakukan menggunakan
mobil promosi kesehatan, antara lain:
1) Kegiatan penyuluhan yang mendukung
kampanye aksi pencegahan diabetes dan
hipertensi dan upaya hidup sehat lainnya.
2) Penyebarluasan media promosi kesehatan
kepada khalayak umum, khususnya peserta
BPJS Kesehatan.
3) Pemutaran media elektronik ( video dan
filler) edukasi kesehatan
4) Pelayanan konsultasi dan pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan tenaga kesehatan
dalam kegiatan program pengelolaan
penyakit diabetes dan hipertensi.
5) Kegiatan lainnya pada saat pelaksanaan
senam sehat, penyuluhan pemasaran sosial,
pameran dan seminar kesehatan, serta saat
pertemuan kelompok risiko tinggi.
185
Alur Promkesling
Promosi Kesehatan Keliling
Divisi Regional
Manajemen
Pelkes
Kantor Cabang
Kabag Manajemen
Pelayanan Primer
Menetapkan
target
Mengindetifkasi
sasaran
Menyusun jadwal tempat

& Narasumber
Institusi
Pemerintah/
Organisasi
Masyarakat
Laporan

pelaksanaan kegiatan dengan pengentrian data
pada aplikasi pelaporan kegiatan dan membuat
dokumentasi kegiatan sesuai kebutuhan yang
telah ditentukan. Evaluasi kegiatan dilakukan
mereview:
1) Frekuensi dan jenis kegiatan
2) Materi edukasi yang disampaikan
3) Tingkat partisipasi peserta/pengunjung
186
1.3 .Edukasi Tidak Langsung Melalui Media

a. Perencanaan
Langkah-langkah yang dilakukan antara lain:
Menyusun Desain Media Promosi
Mengidentifikasi kebutuhan Edukasi
Membuat rancangan desain kampanye
materi edukasi kesehatan yang berkaitan
dengan pencegahan risiko penyakit
tidak menular misalnya peningkatan
aktivitas fisik, pengaturan pola makan
untuk pencegahan obesitas dan
kegemukan, dan program pengelolaan
penyakit diabetes dan hipertensi
Menetapkan strategi Edukasi
1. Membuat
kerjasama
dengan
fasilitas pelayanan primer, instansi
/ kantor dinas, badan usaha dalam
penempatan media promosi
2. Membuat kerjasama dengan media
periklanan
dalam
penempatan
materi pada iklan layanan masyarakat
misalnya airport tv, media informasi
187
gedung atau lift, dan tempat publik

lainnya.
Mengumpulkan Bahan (Konten Edukasi)
Merancang media edukasi
1. Setiap materi promosi kesehatan
menggunakan Tag Line Sadari Dini,
Deteksi Dini dan Cegah Sejak Dini
dengan penggunaan warna, bentuk,
model tulisan yang sama.
2. Membuat model dan desain media
promosi kesehatan misalnya leaflet
/ brosur, banner, poster dan stiker,
flipchart, filler dalam bentuk CD/
DVD, materi iklan radio dan televisi
yang memikat dan seragam serta
pembuatan buku saku / booklet
tentang perawatan dan pencegahan
penyakit secara umum.
3. Membuat tim panel materi untuk
mengkaji
rancangan
desain
kampanye tersebut dan bekerja sama
konsultan ahli dari perhimpunan /
organisasi profesi kesehatan
188
Persetujuan Desain Media

Pengadaan Media Edukasi
Pengadaan merujuk pada Pedoman yang
berlaku
Distribusi Media Edukasi
Identifikasi sasaran distribusi
Menentukan jumlah media edukasi
persasaran
Mendistribusikan media edukasi
Membuat Laporan
b. Pengorganisasian
1) Penanggung jawab materi kampanye
kesehatan dan rancangan desain oleh
Kantor Pusat.
2) Terjemahan materi Kantor Pusat menjadi
spesifik daerah sesuai sosial budaya
setempat serta pembuatan materi muatan
lokal oleh Bidang Manajemen Pelayanan
Kesehatan
3) Konsultan
organisasi
ahli dari perhimpunan /

profesi sebagai narasumber
189
materi kesehatan.
4) Media periklanan sebagai pelaksana
produksi dan penempatan materi edukasi
kesehatan di tempat publik
5) Pendistribusian materi promosi kesehatan
untuk instansi / kantor dinas, badan usaha,
dan fasilitas kesehatan oleh jajaran BPJS
Kesehatan
c. Pelaksanaan
1) Tahap awal dengan kampanye kesadaran
kepada masyarakat, serta pengenalan
model dan desain media kampanye promosi
kesehatan.
2) Selanjutnya dilakukan penguatan materi
pencegahan risiko penyakit diabetes melitus
dan hipertensi misalnya kegemukan dan
obesitas, makanan rendah garam.
3) Penetapan bulan kampanye misalnya pada
saat peringatan hari diabetes dunia.
4) Mendukung pelaksanaan kegiatan edukasi
langsung terutama pada saat kegiatan
olahraga sehat.
190

distribusi media dan membuat dokumentasi
kegiatan sesuai kebutuhan yang telah
ditentukan. Pelaporan dan pencatatan kegiatan
meliputi :
1) Jumlah dan jenis media.
2) Penempatan media.
3) Hasil evaluasi
media.
IX
kuesioner
pemanfaatan
Hal-Hal Kritis
1. Promkesling
a. Informasi awal peserta sasaran edukasi (bisa
sesuai segmentasi peserta) sehingga tenaga
penyuluh mampu membuat strategi dan materi
penyuluhan yang sesuai
b. Penentuan jenis olahraga sehat yang sesuai
kebutuhan peserta
c. Peningkatan kegiatan Kemitraan dan koordinasi
lintas sektor dalam mensukseskan kegiatan
191
d. Pemantauan jumlah partisipasi peserta yang

berkurang dalam kegiatan (inventarisasi
penyebab dan mengetahui pengaruhnya
terhadap keberhasilan program)
2. Media
1. Memastikan
kontinuitas
materi
media,
pemilihan jenis dan penetapan jumlah
pencetakan serta penempatan sarana promosi
kesehatan melalui media yang tepat sesuai
kebutuhan peserta.
2. Penyusunan konten materi edukasi sesuai
segmentasi dan kebutuhan peserta
3. Proses pengadaan media harus sesuai ketentuan
pengadaan barang dan jasa yang berlaku
192
2. Pelayanan Imunisasi
193
194
Definisi
Imunisasi adalah memasukkan kuman penyakit yang

sudah dilemahkan ke dalam tubuh dengan cara suntik
atau minum dengan maksud agar terjadi kekebalan
terhadap jenis penyakit tertentu di dalam tubuh
II
Landasan Hukum
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 pasal 21 (3)

Pelayanan imunisasi dasar sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf b meliputi Baccile Calmett Guerin
(BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B
(DPT-HB), Polio, dan Campak.
III
Tujuan
Bertujuan untuk meningkatkan cakupan balita yang

mendapatkan imunisasi
195
IV
Sasaran
Sasaran program meliputi semua balita peserta BPJS
Penanggung Jawab (PIC)
Bagian Manajemen Pelayanan Primer Kantor Cabang

BPJS Kesehatan
VI
Ruang Lingkup
Imunisasi dasar diberikan kepada balita peserta BPJS

dengan penyediaan vaksin oleh Pemerintah melalui
Dinas Kesehatan setempat.
a. Imunisasi Dasar Lengkap 0 11 bulan
1) BCG 1 kali
2) DPT-HIB 3 kali
3) Polio 4 kali
4) Campak 1 kali
b. Imunisasi HB-0 bayi baru lahir agar satu paket
dengan persalinan, retriksi bukan untuk kasus Bayi
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
196
VII Indikator
Proses:
Jumlah balita yang mendapat imunisasi
Jumlah faskes primer pemberi layanan imunisasi

dasar
Output:
Meningkatnya angka cakupan

mendapatkan imunisasi dasar
balita
yang
VIII Implementasi Program

Imunisasi Dasar
a. Perencanaan
1. Mapping data kebutuhan pelayanan imunisasi
termasuk memetakan fasilitas kesehatan
primer yang dapat melakukan imunisasi
dasar, berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan
setempat.
197
2. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan untuk

penyediaan dan distribusi vaksin.
a. Jenis vaksin yang disediakan oleh Pemerintah
Vaksin BCG
Vaksin Polio
Vaksin Campak
Vaksin DPT-HIB
b. Distribusi vaksin program pemerintah
Distribusi ke seluruh faskes yang
melayani pemberian imunisasi.
Fasilitas kesehatan harus mengutamakan
pemberian vaksin yang disuplai oleh
pemerintah
Fasilitas kesehatan dapat menyediakan
vaksin di luar vaksin pemerintah namun
tidak ditanggung pemerintah dan
biayanya ditanggung oleh peserta.
3. Melakukan koordinasi dengan Faskes Tingkat
Pertama dalam penyelenggaraan pelayanan
Imunisasi.
4. Melakukan sosialisasi dan pemberian informasi
ke peserta BPJS Kesehatan yang memiliki Balita,
198
melalui Faskes tingkat pertama (Puskesmas/

Klinik/DokterKeluarga).
5. Membuat Laporan Kegiatan
Melakukan pencatatan balita yang telah
mendapat layanan imunisasi dan melaporkan
penggunaan vaksin ke Pemerintah
199
200
Mapping Data
Balita
KC/KOK
Input Data
Imunisasi
Faskes
Tingkat I
Laporan Imunisasi
Sosialisasi
Peserta BPJS
Imunisasi
Balita Peserta
BPJS
Laporan Imunisasi
Dinas
Kesehatan
Alur Imunisasi
Pengorganisasian
1. Kantor Cabang sebagai penanggung jawab :
a. Melakukan koordinasi dengan
Faskes Tingkat Pertama,
dokter
b. Sosialisasi dan informasi kepada peserta,

c. Memonitor laporan pelayanan imunisasi
dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Divisi Regional memonitor cakupan balita
peserta BPJS Kesehatan yang mendapatkan
imunisasi.
c. Pelaksanaan
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama melayani
balita untuk diberikan imunisasi dasar
2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama mencatat
dan melaporkan pelayanan Imunisasi balita
peserta BPJS Kesehatan kepada KC/KOK BPJS
Kesehatan.
3. BPJS Kesehatan melakukan rekapitulasi dan
membuat laporan penggunaan vaksin kepada
pemerintah dan/atau pemerintah daerah.
201

Monitoring dan evaluasi kegiatan dalam bentuk
pencatatan dan pelaporan, diinput dalam aplikasi
P-Care, dengan kegiatan meliputi :
1) Jumlah faskes tingkat pertama yang melayani
imunisasi
2) Jumlah balita yang terlayani imunisasi
3) Jenis cakupan imunisasi dasar
202
203
IX
Hal-hal yang harus

diperhatikan
1. Penentuan mapping faskes yang dapat melayani

imunisasi dan mendapatkan laporan pelaksanaan
imunisasi
2. Memastiksan sosialisasi dan Informasi pemberian
Imunisasi sampai ke peserta BPJS Kesehatan
3. Memastikan komitmen Pemerintah Daerah dalam
penyediaan dan distribusi vaksin
4. Mekanisme pembayaran pelayanan imunisasi
harus dipahami oleh faskes primer bahwa sudah
termasuk dalam komponen kapitasi
5. Pencatatan yang akurat atas pelayanan imunisasi
204
3. Skrining Kesehatan
205
206
Definisi
Skrining Kesehatan dibedakan menjadi 2 (dua) jenis,

yaitu:
1. Skrining untuk Preventif Primer - Skrining Riwayat
Kesehatan
Skrining Riwayat Kesehatan merupakan bentuk
deteksi dini untuk penyakit yang berdampak
biaya besar dan menjadi fokus pengendalian
BPJS Kesehatan yaitu Diabetes Melitus Tipe 2 dan
Hipertensi.
2. Skrining untuk Preventif Sekunder Selektif (Peserta
RISTI penyakit kronis berdasarkan hasil Skrining
Riwayat Kesehatan dan Deteksi Kanker)
Deteksi Kanker merupakan bentuk deteksi dini
untuk penyakit Kanker Leher Rahim pada wanita
yang sudah menikah dan Kanker Payudara.
II
Tujuan
1. Mendeteksi faktor risiko penyakit kronis dalam

rangka mendorong peserta untuk sadari dini,
207
deteksi dini, dan cegah risiko secara dini terhadap

penyakit kronis.
2. Mendeteksi penyakit Kanker Leher Rahim dan
Kanker Payudara pada peserta yang memiliki faktor
risiko tinggi penyakit tersebut secara lebih dini.
III
Sasaran
1. Sasaran Skrining Riwayat Kesehatan adalah semua

peserta BPJS Kesehatan yang berusia 30 tahun ke
atas.
2. Sasaran Deteksi Kanker adalah pada wanita
peserta BPJS Kesehatan, meliputi semua wanita
yang pernah menikah dan wanita yang berisiko
yang berusia 30 tahun ke atas.
IV
Bentuk Pelaksanaan
1. Skrining Riwayat Kesehatan dilakukan dengan cara

pengisian riwayat kesehatan setiap 1 (satu) tahun
sekali bagi peserta BPJS Kesehatan.
2. Deteksi Kanker Leher Rahim dilakukan melalui
208
pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA) dan Pap

Smear.
3. Deteksi Kanker Payudara dilakukan melalui metode
Clinical Breast Examination (CBE).
Clinical Breast Examination (CBE)

adalah pemeriksaan payudara yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan
terlatih. Pemeriksaan ini digunakan
untuk mendeteksi kelainan-kelainan
yang ada pada payudara dan untuk
mengevaluasi kanker payudara pada
tahap dini sebelum berkembang ke
tahap yang lebih lanjut.
209
Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan Skrining untuk Preventif

Primer dan Skrining untuk Preventif Sekunder Selektif
adalah Kantor Cabang BPJS Kesehatan Bagian
Manajemen Pelayanan Primer.
VI
Langkah Pelaksanaan
A. Skrining Riwayat Kesehatan

1. Perencanaan
a. Kantor Pusat melakukan koordinasi dengan
Perhimpunan/Ahli untuk penyusunan materi
kuesioner skrining masing-masing penyakit
b. Kantor Divisi Regional atau Kantor Cabang
melakukan pencetakan kuesioner Skrining
c. Kantor Cabang mendistribusikan kuesioner
skrining kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
210
2. Pengorganisasian
a. Kantor Pusat berperan untuk membuat
skema pertanyaan kuesioner skrining
riwayat kesehatan
b. Kantor
Divisi
Regional
bertugas
mengkoordinasi
jumlah
ketersediaan
Fasilitas Kesehatan di wilayahnya yang akan
melakukan kegiatan skrining
c. Kantor Cabang sebagai penanggung jawab
melakukan koordinasi dengan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, sosialisasi dan
informasi kepada peserta dan memonitor
pelaksanaan skrining di wilayah kerja
3. Pelaksanaan oleh Kantor Cabang:
a. Melakukan identifikasi calon peserta sasaran
Skrining Riwayat Kesehatan
b. Mengadakan Formulir Skrining dan sarana
pendukung lainnya (oleh Divisi Regional
atau Kantor Cabang) sesuai dengan jumlah
sasaran peserta Skrining
c. Melakukan
koordinasi
dengan
Fasilitas
211
Kesehatan Tingkat Pertama dalam rangka

pelaksanaan Skrining Riwayat Kesehatan
d. Mendistribusikan Formulir Skrining
Koordinator BPJS pada wilayah kerja
melakukan distribusi formulir kepada
peserta BPJS Kesehatan melalui Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang meliputi:
1) Peserta baru.
2) Peserta yang berobat di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (Dokter
Keluarga, Puskesmas, Klinik).
3) Peserta yang terindikasi memiliki faktor
risiko penyakit kronis.
Peserta akan diarahkan untuk

berkunjung ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama untuk mendapatkan
pelayanan Skrining Riwayat
Kesehatan
212
e. Mengumpulkan formulir Skrining

f. Entri data Skrining ke dalam Aplikasi
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
g. Kantor Cabang melakukan analisa hasil
Skrining (berdasarkan luaran Aplikasi),
serta menyampaikan hasil analisa Skrining
tersebut ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama untuk tindak lanjut
h. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
melakukan tindak lanjut Skrining dengan
melakukan pemeriksaan GDP dan GDPP
bagi peserta yang hasil analisa Skriningnya
berisiko tinggi Diabetes Melitus Tipe 2
i. Menyusun Laporan Hasil Skrining
Jika hasil Skrining Riwayat Kesehatan
mengindikasikan peserta memiliki faktor
risiko Diabetes Melitus Tipe 2 atau
Hipertensi, peserta di edukasi untuk turut
serta dalam Program Pengelolaan Penyakit
Kronis (PROLANIS) Diabetes Melitus Tipe 2
atau Hipertensi.
213
214
Alur Skrining Riwayat Kesehatan Diabetes Melitus Tipe 2 dan Hipertensi:
Peserta berisiko tinggi Diabetes

Melitus Tipe 2 (hasil Skrining) akan
dilakukan pemeriksaan kadar Gula
Darah di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
B. Deteksi Kanker
1. Perencanaan
a. Mempersiapkan
Kesehatan
Fasilitas
Pelayanan
Memetakan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama yang dapat melakukan pemeriksaan
Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara
b. Melakukan pemetaan peserta wanita
sudah menikah dan wanita berisiko dengan
ketentuan:
1) Berisiko tinggi Kanker Leher Rahim,
antara lain: menikah/hubungan seksual
pada usia muda, sering melahirkan,
215
merokok, berganti-ganti pasangan

seksual, dan infeksi menular seksual
2) Berisiko tinggi Kanker Payudara,
antara lain: riwayat keluarga ada yang
menderita Kanker Payudara, menstruasi
dini, wanita yang mempunyai anak
pertama diatas usia 30 tahun, tidak
pernah menyusui, menopause usia
lanjut, riwayat tumor jinak payudara,
terapi
hormon,
pajanan
radiasi,
kontrasepsi oral terlalu lama, alkohol
dan trauma terus menerus
3) Peserta mendapatkan rekomendasi dari
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4) Peserta mendaftar dengan lembar
kesediaan
Formulir
Permohonan
Pelayanan Deteksi Kanker Leher Rahim
atau Kanker Payudara
2. Pengorganisasian
a. Kantor Divisi Regional bertugas mengkoordinasi jumlah dan target sasaran
216
b. Kantor Cabang sebagai penanggung jawab

melakukan koordinasi dengan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, sosialisasi dan
informasi kepada peserta, dan memonitor
pelaksanaan skrining
3. Pelaksanaan
a. Kantor Pusat menentukan sasaran peserta
per Kantor Regional.
b. Kantor Divisi Regional menentukan sasaran
peserta per Kantor Cabang.
c. Kantor Cabang melakukan:
1) Mengumumkan kepada calon peserta
melalui Instansi/Kelompok Peserta/
Faskes Tingkat Pertama.
2) Menjaring calon peserta, kemudian
dilakukan pencatatan untuk pendataan
dan identifikasi terhadap wanita
menikah dan berisiko yang bersedia
mendapat layanan IVA/Pap Smear,
serta melakukan pencatatan pendataan
terhadap wanita yang berisiko tinggi
217
menderita Kanker Payudara

bersedia mendapat layanan CBE.
yang
3) Validasi calon peserta Deteksi Kanker.

4) Menetapkan peserta Deteksi Kanker.
5) Menyampaikan data peserta Deteksi
Kanker kepada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Dokter atau Bidan).
6) Mengundang
peserta
Deteksi Kanker.
melakukan
Peserta terlebih dahulu menandatangani

formulir permohonan pelayanan pemeriksaan Deteksi Kanker (IVA / Pap Smear).
7) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
melayani wanita yang sudah menikah
dan berisiko untuk diberikan pemeriksaan deteksi Kanker Leher Rahim atau
Kanker Payudara:
Deteksi Kanker Leher Rahim
didahului dengan pemeriksaan IVA
oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama. Tindakan Pap Smear
merupakan langkah tindak lanjut
218
dari hasil pemeriksaan IVA, yang

akan dilakukan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan.
Deteksi Kanker Payudara, Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
Pertama
memberikan edukasi cara melakukan
CBE.
8) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
mencatat dan menagihkan pelayanan
IVA kepada BPJS Kesehatan.
9) BPJS Kesehatan melakukan
verifikasi klaim tagihan.
proses
10) BPJS Kesehatan melakukan entri

data hasil pemeriksaan ke dalam
Aplikasi P-Care dan melakukan proses
pembayaran klaim.
11) Menganalisa hasil Deteksi Kanker.
12) Menyampaikan hasil analisa Deteksi
Kanker ke Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama untuk tindaklanjut.
13) Menyusun laporan hasil pemeriksaan
Deteksi Kanker.
219
220
Edukasi Pemeliharaan
Kesehatan Mandiri
IVA
di Faskes Tk. Pertama
Pap Smear
di Faskes Tk. Lanjutan
Pengobatan Lanjutan
Terapi Krio
(Krioterapi)
Peserta yang menderita Kanker Leher Rahim dapat dilakukan

krioterapi di Faskes Tingkat Pertama.
Krioterapi adalah perusakan sel-sel prakanker dengan cara dibekukan
(dengan membentuk bola es pada permukaan leher rahim). Tindakan
ini dapat dilakukan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama seperti
Puskesmas oleh Dokter Umum/Spesialis Kebidanan terlatih
PESERTA
BPJS Kesehatan
Alur Skrining untuk Deteksi Risiko Kanker Leher Rahim:
Pemeriksaan IVA bagi peserta BPJS

Kesehatan dilakukan setiap 5 (lima)
tahun sekali
221
222
Risiko
Normal
Pemeriksaan lanjutan oleh

Faskes Tk. Pertama
Normal
Risiko
CBE /
Sadari
Normal
Skrining
Riwayat
Edukasi Pemeliharaan
Kesehatan Mandiri
PESERTA
BPJS Kesehatan
Risiko
Alur Skrining untuk Deteksi Risiko Kanker Payudara:
Pengobatan
Mamografi di Faskes
Tk. Lanjutan
VII Indikator
1. Proses:
Jumlah kuesioner yang terisi data skrining
Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan
tindak lanjut
2. Output:
Cakupan peserta yang berisiko tinggi
B. Deteksi Kanker
1. Proses:
Jumlah wanita yang mendapat pelayanan
deteksi Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara
2. Output:
Terlaksananya pemeriksaan deteksi Kanker
Leher Rahim dan Kanker Payudara serta
ditemukannya peserta berisiko tinggi oleh
223
VIII
Hal - Hal Yang Perlu

Diperhatikan

1. Pengadaan formulir Skrining Riwayat Kesehatan
diantisipasi supaya tidak terjadi keterlambatan
dalam pelaksanaan Skrining Riwayat Kesehatan.
2. Peserta sasaran diwilayah terpencil tidak
tercakup, karena kondisi geografis yang sulit
dijangkau.
3. Pengisian formulir Skrining Riwayat Kesehatan
tidak valid dan tidak lengkap (tidak sesuai
dengan kondisi kesehatan peserta).
4. Target tidak tercapai, karena peserta tidak
bersedia mengikuti program Skrining Riwayat
Kesehatan (takut kondisi kesehatan diketahui).
5. Luaran data tidak valid, disebabkan karena
proses entri yang tidak optimal.
B. Deteksi Kanker
1. Kesulitan mencari peserta sasaran (karena ada
budaya tabu, takut, malu).
224
2. Ketersediaan fasilitas kesehatan yang melayani

pemeriksaan Deteksi Kanker terutama didaerah
terpencil.
3. Ketersediaan tenaga kesehatan (Dokter atau
Bidan) yang mampu melakukan pemeriksaan
Deteksi Kanker (metode IVA).
225
226
4. Sistem Rujukan Berjenjang
227
228
Definisi Dan Ketentuan Umum
A. Definisi
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan adalah
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan
oleh peserta jaminan kesehatan atau asuransi
kesehatan sosial, dan seluruh fasilitas kesehatan.
Alur Pelayanan Kesehatan
Rujuk/
Rujuk Balik
Peserta
Faskes Primer
Emergency
Klaim
BPJS Kesehatan
Branch Office
Rumah Sakit
229
B. Ketentuan Umum
1. Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3
(tiga) tingkatan yaitu:
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama;
b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua; dan
c. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga.
2. Pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama
merupakan pelayanan kesehatan dasar yang
diberikan oleh fasilitas kesehatan tingkat
pertama.
3. Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan
pelayanan
kesehatan
spesialistik
yang
dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi
spesialis yang menggunakan pengetahuan dan
teknologi kesehatan spesialistik.
4. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga merupakan
pelayanan kesehatan sub spesialistik yang
dilakukan oleh dokter sub spesialis atau
dokter gigi sub spesialis yang menggunakan
pengetahuan dan teknologi kesehatan sub
spesialistik.
5. Dalam menjalankan pelayanan kesehatan,
230
fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat

lanjutan wajib melakukan sistem rujukan
dengan mengacu pada peraturan perundangundangan yang berlaku
6. Peserta yang ingin mendapatkan pelayanan
yang tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat
dimasukkan dalam kategori pelayanan yang
tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak
dapat dibayarkan oleh BPJS Kesehatan.
7. Fasilitas Kesehatan yang tidak menerapkan
sistem rujukan maka BPJS Kesehatan akan
melakukan recredentialing terhadap kinerja
fasilitas kesehatan tersebut
dan dapat
berdampak pada kelanjutan kerjasama
8. Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara
horizontal maupun vertikal.
9. Rujukan horizontal adalah rujukan yang
dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam
satu tingkatan apabila perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan
fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang
sifatnya sementara atau menetap.
231
10. Rujukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan

antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat
pelayanan yang lebih rendah ke tingkat
pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
11. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang
lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih
tinggi dilakukan apabila:
a. pasien membutuhkan pelayanan kesehatan
spesialistik atau subspesialistik;
b. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/
atau ketenagaan.
12. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang
lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih
rendah dilakukan apabila :
a. permasalahan kesehatan pasien dapat
ditangani oleh tingkatan pelayanan
kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan
kompetensi dan kewenangannya;
b. kompetensi dan kewenangan pelayanan
232
tingkat pertama atau kedua lebih baik

dalam menangani pasien tersebut;
c. pasien membutuhkan pelayanan lanjutan
yang dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan kesehatan yang lebih rendah
dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan
pelayanan jangka panjang; dan/atau
d. perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan sarana, prasarana,
peralatan dan/atau ketenagaan.
Sistem Rujukan Berjenjang
Kasus yang sudah

ditegakkan diagnosis
& rencana terapi,
merupakan pelayanan
berulang dan hanya
tersedia di faskes
primer
Tingkat
Ketiga
Pelayanan kesehatan sub

spesialistik oleh dokter sub
spesialis di Faskes tingkat
lanjutan
Tingkat Kedua
Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan
spesialistik oleh dokter
sub spesialis di Faskes
tingkat lanjutan
Pelayanan kesehatan
dasar oleh Faskes
tingkat Pertama
233
II
Tata Cara Pelaksanaan System

Rujukan Berjenjang
1. Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan

secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, yaitu:
a. Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama oleh fasilitas kesehatan tingkat
pertama
b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh
spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas
kesehatan tingkat kedua
c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes
sekunder hanya dapat diberikan atas rujukan
dari faskes primer.
d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes
tersier hanya dapat diberikan atas rujukan dari
faskes sekunder dan faskes primer.
2. Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapat
dirujuk langsung ke faskes tersier hanya untuk
kasus yang sudah ditegakkan diagnosis dan
rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang
dan hanya tersedia di faskes tersier.
234
235
3. Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat

dikecualikan dalam kondisi:
a. terjadi keadaan gawat darurat;
Kondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan
yang berlaku
b. bencana;
Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah
Pusat dan atau Pemerintah Daerah
c. kekhususan permasalahan kesehatan pasien;
untuk kasus yang sudah ditegakkan rencana
terapinya dan terapi tersebut hanya dapat
dilakukan di fasilitas kesehatan lanjutan
d. pertimbangan geografis; dan
e. pertimbangan ketersediaan fasilitas
4. Pelayanan oleh bidan dan perawat
a. Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat
dapat memberikan pelayanan kesehatan
tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
b. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan
rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi
pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali
236
dalam kondisi gawat darurat dan kekhususan

permasalahan kesehatan pasien, yaitu kondisi
di luar kompetensi dokter dan/atau dokter gigi
pemberipelayanan kesehatan tingkat pertama
5. Rujukan Parsial
a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau
spesimen ke pemberi pelayanan kesehatan
lain dalam rangka menegakkan diagnosis
atau pemberian terapi, yang merupakan satu
rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut.
b. Rujukan parsial dapat berupa:
1) pengiriman pasien untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang atau tindakan
2) pengiriman spesimen untuk pemeriksaan
penunjang
c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan
parsial, maka penjaminan pasien dilakukan
oleh fasilitas kesehatan perujuk.
237
III
Forum Komunikasi Antar

Fasilitas Kesehatan
1. Untuk dapat mengoptimalisasikan sistem rujukan

berjenjang, maka perlu dibentuk forum komunikasi
antar Fasilitas Kesehatan baik faskes yang setingkat
maupun antar tingkatan faskes, hal ini bertujuan
agar fasilitas kesehatan tersebut dapat melakukan
koordinasi
rujukan antar fasilitas kesehatan
menggunakan sarana komunikasi yang tersedia
agar:
a. Faskes perujuk mendapatkan informasi
mengenai ketersediaan sarana dan prasarana
serta kompetensi dan ketersediaan tenaga
kesehatan serta dapat memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien
sesuai dengan kebutuhan medis.
b. Faskes tujuan rujukan mendapatkan informasi
secara dini terhadap kondisi pasien sehingga
dapat mempersiapkan dan menyediakan
perawatan sesuai dengan kebutuhan medis.
2. Forum Komunikasi antar Faskes dibentuk oleh
masing-masing Kantor Cabang BPJS Kesehatan
238
sesuai dengan wilayah kerjanya dengan menunjuk

Person In charge (PIC) dari masing-masing Faskes.
Tugas PIC Faskes adalah menyediakan informasi
yang dibutuhkan dalam rangka pelayanan rujukan
IV
Pembinaan Dan Pengawasan

Sistem Rujukan Berjenjang
1. Ka Dinkes Kab/Kota dan organisasi profesi

bertanggung jawab atas pembinaan dan
pengawasan rujukan pada pelayanan kesehatan
tingkat pertama.
2. Ka Dinkes provinsi dan organisasi profesi
bertanggung jawab atas pembinaan dan
tingkat kedua.
3. Menteri bertanggung jawab atas pembinaan dan
tingkat ketiga.
239
Hal Yang Perlu Diperhatikan

Dalam Sistem Rujukan
Berjenjang
1. Apakah
pasien
yang
tidak
mengikuti
rujukan
berjenjang dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan?
Peserta yang
ingin mendapatkan pelayanan
yang tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat
dimasukkan dalam kategori pelayanan yang tidak
sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan, kecuali dalam
kondisi tertentu yaitu kondisi gawat darurat,
bencana, kekhususan permasalahan pasien,
pertimbangan geografis, dan pertimbangan
ketersediaan fasilitas.
2. Untuk pasien di perbatasan, apakah
diperbolehkan untuk merujuk pasien lintas
kabupaten?
Jika atas pertimbangan geografis dan keselamatan
pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan
rujukan dalam satu kabupaten, maka diperbolehkan
rujukan lintas kabupaten.
240
5. Kebidanan & Neonatal
241
242
Definisi
Merupakan upaya untuk menjamin dan melindungi

proses kehamilan, persalinan, pasca persalinan,
penanganan perdarahan pasca keguguran dan
pelayanan KB pasca salin serta komplikasi yang terkait
dengan kehamilan, persalinan, nifas dan KB pasca
salin.
Pelayanan persalinan dilakukan secara terstruktur dan
berjenjang berdasarkan rujukan.
II
Cakupan Pelayanan
Pelayanan kebidanan dan neonatal adalah:

1. Pelayanan pemeriksaan kehamilan atau antenatal
care (ANC)
Salah satu fungsi terpenting dari perawatan
antenatal adalah untuk memberikan saran dan
informasi pada seorang wanita mengenai tempat
kelahiran yang tepat sesuai dengan kondisi
dan status kesehatannya. Perawatan antenatal
juga merupakan suatu kesempatan untuk
243
menginformasikan kepada para wanita mengenai

tanda tanda bahaya dan gejala yang memerlukan
bantuan segera dari petugas kesehatan (WHO).
Tujuan Antenatal Care (ANC) adalah untuk menjaga
agar ibu hamil dapat melalui masa kehamilannya,
persalinan dan nifas dengan baik dan selamat,
serta menghasilkan bayi yang sehat (Depkes RI)
sehingga mengurangi angka kematian ibu dan
angka kematian bayi dari suatu proses persalinan.
Pemeriksaan antenatal juga memberikan manfaat
bagi ibu dan janin, antara lain:
a. Bagi ibu
1. Mengurangi dan menegakkan secara dini
komplikasi kehamilan dan mengobati
secara dini komplikasi yang mempengaruhi
kehamilan.
2. Mempertahankan
dan
meningkatkan
kesehatan mental dan fisik ibu hamil dalam
menghadapi persalinan.
3. Meningkatkan kesehatan ibu setelah
persalinan dan untuk dapat memberikan
ASI.
244
4. Memberikan konseling dalam memilih

metode kontrasepsi (Manuaba, 1999).
b. Bagi janin
Manfaat untuk janin adalah memelihara
kesehatan ibu sehingga mengurangi persalinan
prematur, berat badan lahir rendah, juga
meningkatkan kesehatan bayi sebagai titik
awal kualitas sumber daya manusia (Manuaba,
1999).
2. persalinan,
3. pemeriksaan bayi baru lahir
4. pemeriksaan pasca persalinan atau postnatal care
(PNC)
Pemeriksaan bayi baru lahir dan ibu pasca persalinan
sangat penting untuk memastikan kesehatan dan
keselamatan bayi dan ibu, terutama pada masa
nifas awal yaitu setelah kelahiran bayi dan selama
7 (tujuh) hari pertama setelah melahirkan. Namun
demikian, sepanjang periode nifas yaitu setelah
melahirkan hingga 28 hari setelah kelahiran adalah
masa-masa risiko tinggi. Kematian bayi lahir hidup
dalam masa 28 hari sejak kelahiran yang dikenal
245
sebagai tingkat kematian neonatal (neonatal

mortality rate) dilaporkan terjadi di seluruh dunia.
Begitu juga dengan kematian ibu karena komplikasi
pasca persalinan cukup tinggi.
Tujuan pemeriksaan pasca persalinan (PNC) adalah:
a. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya
b. Melaksanakan skrining yang komprehensif,
mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk
bila terjadi komplikasi pada ibu maupun
bayinya
c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
perawatan kesehatan diri, nutrisi, menyusui,
pemberian imunisasi kepada bayinya dan
perawatan bayi sehat.
5. pelayanan KB
III
Biaya Pelayanan Kebidanan

Dan Neonatal
Pelayanan Kebidanan dan Neonatal oleh:

1. Puskesmas/Puskesmas PONED/Klinik/Dokter praktik
perorangan beserta jejaringnya (Pustu, Polindes/
246
Poskesdes, Bidan desa/Bidan praktik Mandiri)

2. Bidan Praktik Mandiri yang menjadi jejaring faskes
tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan dan Bidan Praktik Mandiri pada daerah
tidak ada faskes (Berdasarkan SK Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota setempat)
3. Rumah Sakit/Klinik yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan
IV
Biaya Pelayanan Kebidanan

Dan Neonatal
1. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan (ANC) dan

Pemeriksaan Pasca Melahirkan (PNC)
a. Pelayanan ANC dan PNC di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Puskesmas, RS Kelas D
Pratama, klinik pratama, atau fasilitas kesehatan
yang setara):
1) Pelayanan ANC dan PNC oleh bidan di dalam
gedung atau menggunakan sarana Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas,
RS Kelas D Pratama, klinik pratama, atau
247
fasilitas kesehatan yang setara) maka

pembayarannya sudah termasuk dalam
kapitasi.
2) Pelayanan ANC dan PNC oleh bidan jejaring
di luar gedung atau tidak menggunakan
(Puskesmas, RS Kelas D Pratama, klinik
pratama, atau fasilitas kesehatan yang
setara) maka pembayarannya ditagihkan per
tindakan (fee for service) dan penagihannya
melalui faske stingkat pertamanya.
Maksimal kunjungan ANC dan PNC yang
bisa ditagihkan secara fee for service adalah
masing-masing sebanyak 4 (empat) kali.
Kunjungan lebih dari 4 (empat) kali tidak
bisa ditagihkan kepada BPJS Kesehatan
secara fee for service, tetapi termasuk
dalam biaya kapitasi.
248
Pemeriksaan ANC dan PNC yang

dapat ditagihkan secara fee for
service kepada BPJS Kesehatan
masing-masing maksimal 4 (empat)
kali. Kunjungan lebih dari 4 kali
tidak dapat ditagihkan secara fee for
service, tetapi termasuk dalam biaya
kapitasi
b. Pelayanan ANC dan PNC di dokter praktek
tingkat pertama yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
1) Pelayanan ANC dan PNC oleh dokter praktek
tingkat pertama yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan maka pembayarannya
sudah termasuk dalam kapitasi
2) Pelayanan ANC dan PNC oleh bidan
jejaring dokter praktek tingkat pertama
maka pembayarannya adalah fee for service
dan penagihannya melalui faskes tingkat
pertamanya.
249
250
KAPITASI
ANC, PNC,
Pelayanan KB
Puskesmas, klinik, RS
Pratama
BIDAN
JEJARING
FEE FOR
SERVICE
c. Pemeriksaan ANC dan PNC di fasilitas kesehatan

rujukan tingkat lanjutan
Pada kondisi kehamilan normal ANC harus
dilakukan di faskes tingkat pertama. ANC di
tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai
indikasi medis berdasarkan rujukan dari faskes
tingkat pertama.
Pemeriksaan ANC dan PNC

dilakukan di tempat yang sama,
kecuali dalam keadaan darurat.
Tujuannya untuk keteraturan
pencatatan partograf, monitoring
perkembangan kehamilan dan
memudahkan administrasi klaim
kepada BPJS Kesehatan
251
2. Pelayanan Persalinan dan Kebidanan Lainnya di

Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan
a. Pelayanan Persalinan dan Kebidanan Lainnya
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
No
Jenis Pelayanan
Tarif (Rp)
Persalinan Pervaginam Normal
600.000
Penanganan perdarahan
paska keguguran, persalinan
pervaginam dengan tindakan
emergensi dasar
750.000
Pelayanan tindakan paska

persalinan (mis. placenta
manual)
175.000
Pelayanan pra rujukan pada

komplikasi kebidanan dan
neonatal
125.000
252
1) Besaran tarif persalinan merupakan tarif

paket termasuk akomodasi ibu/bayi dan
perawatan bayi. Pasien tidak boleh ditarik
iur biaya.
2) Besaran tarif paket termasuk akomodasi ibu/
bayi dan/atau perawatan bayi sebagaimana
point 1 adalah:
a) Persalinan per vaginam normal
b) Persalinan per vaginam dengan tindakan
emergensi dasar.
Tarif persalinan merupakan tarif

paket termasuk akomodasi ibu/bayi
dan perawatan bayi. Pasien tidak
boleh ditarik iur biaya.
3) Pengajuan klaim persalinan di Faskes
tingkat pertama dapat dilakukan oleh
Faskes tingkat pertama yang memberikan
pelayanan (Puskesmas/Puskesmas PONED/
Klinik/Dokter praktek perorangan dengan
jejaring).
253
4) Jejaring Faskes tingkat pertama berupa

Polindes/Poskesdes dan bidan desa/praktik
mandiri mengajukan tagihan melalui Faskes
induknya.
5) Kecuali pada daerah tidak ada Faskes
tingkat pertama (ditetapkan melalui
SK Kepala Dinas Kesehatan setempat),
maka bidan desa/bidan praktik mandiri
dapat menjadi faskes tingkat pertama
yang bekerjasama langsung dengan BPJS
Kesehatan dan mengajukan klaim langsung
ke BPJS Kesehatan
Penagihan klaim kebidanan dan

neonatal dilakukan oleh fasilitas
kesehatan. Pasien tidak boleh
ditarik bayar dan tidak ada klaim
perorangan dari Peserta ke BPJS
Kesehatan
254
b. Pelayanan Persalinan dan Kebidanan Lainnya

di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang
1) Persalinan normal diutamakan dilakukan di
faskes tingkat pertama
2) Penjaminan persalinan normal di faskes
rujukan tingkat lanjutan hanya dapat
dilakukan dalam kondisi gawat darurat
3) Yang dimaksud kondisi gawat darurat
di atas adalah perdarahan, kejang pada
kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin
dan kondisi lain yang mengancam jiwa ibu
dan bayinya
4) Biaya pelayanan kesehatan, termasuk
pelayanan kebidanan dan persalinan sesuai
dengan tarif INA CBGs yang ditentukan oleh
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
5) Pada kasus persalinan normal pervaginam
dengan berat badan lahir bayi normal/sehat
(tidak ada masalah medis), maka:
a) Untuk pelayanan perawatan bayinya
sudah termasuk ke dalam paket
persalinan ibu sehingga tidakperlu
255
dibuatkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

tersendiri.
b) Bagi peserta Pekerja Penerima Upah
pada persalinan anak 1 sampai dengan
3, setelah kelahiran anaknya, orang
tua harus segera melapor ke Kantor
Cabang/Kantor Operasional Kabupaten
BPJS Kesehatan untuk mengurus
kartu peserta BPJS Kesehatan dengan
membawa Surat Keterangan Lahir atau
Surat Akte Kelahiran.
c) Proses pendaftaran bayi menjadi peserta
BPJS Kesehatan mengikuti ketentuan
penambahan anggota keluarga yang
berlaku.
6) Pada kasus persalinan pervaginam normal
atau dengan penyulit, ataupun persalinan
operasi pembedahan caesaria, bayi dengan
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan/
atau bayi tidak sehat (mempunyai masalah
medis), maka untuk perawatan bayinya
dibuatkan SEP tersendiri.
256
a) Bayi peserta BPJS Kesehatan Pekerja

Penerima Upah anak ke-1 sampai
dengan ke-3
-
Perawatan bayinya dapat langsung

dijamin oleh BPJS Kesehatan dan
diterbitkan SEP tersendiri.
Segera setelah bayi lahir, orang tua

melapor ke Kantor Cabang atau
Kantor Operasional Kabupaten BPJS
Kesehatan untuk dapat diberikan
identitas nomor kartu peserta
(kartu peserta tidak dicetak) dengan
melampirkan Surat Keterangan
Kelahiran. Nama yang digunakan
untuk entry dalam masterfile
kepesertaan adalah Bayi Ny......
(nama ibunya).
Identitas nomor kartu peserta ini

berlaku maksimal 3 (tiga) bulan.
Orang tua bayi harus kembali ke

Kantor Cabang BPJS Kesehatan
untuk mengurus kartu kepesertaan
257
bayinya
dengan
melampirkan
salinan Akte Kelahiran atau Surat
Keterangan Lahir atau Kartu
Keluarga dalam waktu maksimal
3 bulan (sesuai dengan ketentuan
penambahan anggota keluarga yang
berlaku).
-
Apabila setelah 3 bulan kartu

BPJS Kesehatan bayi belum diurus
maka penjaminan untuk bayinya
akan dihentikan sementara sampai
dilakukan pengurusan kartu.
b) Bayi peserta BPJS Kesehatan Pekerja

Penerima Upah anak ke-4 dan
seterusnya, Pekerja Bukan Penerima
Upah dan Bukan Pekerja (diluar Penerima
Pensiun PNS, Perintis Kemerdekaan
dan Veteran), untuk semua persalinan
dengan kondisi bayi mempunyai
masalah medis, maka:
-
258
Orang tua bayi diminta segera

mendaftarkan bayi tersebut sebagai
peserta BPJS Kesehatan termasuk
pembayaran iuran dan selanjutnya

melapor ke petugas BPJS Center
untuk diterbitkan SEP. Proses
tersebut harus dilakukan dalam
waktu maksimal 7 (tujuh) hari
kalender sejak kelahirannya atau
sebelum pulang apabila bayi dirawat
kurang dari 7 hari.
-
Apabila pengurusan kepesertaan

dan penerbitan SEP dilakukan pada
hari ke-8 dan seterusnya atau setelah
pulang, maka biaya pelayanan
kesehatan bayi tidak dijamin BPJS
Kesehatan.
Persalinan merupakan benefit

bagi peserta BPJS Kesehatan tanpa
pembatasan jumlah kehamilan/
persalinan.
259
Prosedur Pelayanan
1. Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Membawa identitas
peserta BPJS Kesehatan
Membawa identitas
peserta BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan Tingkat I

tempat terdaftar
mendapatkan pelayanan
kesehatan
Fasilitas Kesehatan Tingkat I

tempat terdaftar
kesehatan
2. Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama memberikan surat rujukan
Membawa identitas peserta

BPJS Kesehatan dan surat
rujukan
Mendapatkan Surat Elijibilitas

Peserta (SEP) di Rumah Sakit
Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama memberikan surat rujukan
Membawa identitas peserta

BPJS Kesehatan dan surat
rujukan
Mendapatkan Surat Elijibilitas

Peserta (SEP) di Rumah Sakit
260
Selesai
kesehatan
Selesai
kesehatan
VI
Frequently Asked Questions
1. Dimana saya bisa memeriksakan kehamilan

saya?
Pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan di fasilitas
kesehatan tingkat pertama tempat terdaftar yang
tertera di kartu identitas peserta BPJS Kesehatan
atau jejaringnya.
Fasilitas kesehatan
tempat terdaftar
3. Apakah pemeriksaan kehamilan saya

Rumah Sakit dijamin BPJS Kesehatan?
di
Pemeriksaan kehamilan di Rumah Sakit hanya

dijamin oleh BPJS Kesehatan jika dirujuk oleh
fasilitas kesehatan tingkat pertama karena adanya
261
masalah medis pada ibu/janin yang tidak bisa

ditangani oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama
tersebut.
VII Daftar Istilah

1. Fee for service adalah sistem pembayaran
pelayanan kesehatan dimana biaya pelayanan
kesehatan dibayar per tindakan/item.
Contohnya: Jika biaya pemeriksaan kehamilan
(ANC) sebesar Rp 25.000 per tindakan, maka
bidan jejaring akan dibayar sebesar Rp 25.000
per pelayanan pemeriksaan kehamilan yang
telah diberikannya kepada seorang peserta BPJS
Kesehatan.
2. Sistem pembayaran Kapitasi adalah sistem
pembayaran pelayanan kesehatan dimana biaya
pelayanan kesehatan dibayar per kurun waktu
tertentu berdasarkan jumlah orang yang terdaftar
di fasilitas kesehatan itu.
Contohnya: Puskesmas Madapangga memiliki
jumlah peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar
262
sebanyak 10.000 orang dimana tiap orang yang

terdaftar dibayar kapitasi Rp 6.000 per orang per
bulan. Maka biaya pelayanan kesehatan untuk
peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas Madapangga
adalah 10.000 orang x Rp 6.000 = Rp 60.000.000
per bulan. Biaya tersebut dibayarkan oleh BPJS
Kesehatan tanpa memperhitungkan berapa orang
yang sakit di Puskesmas Madapangga.
3. INA CBGs adalah sistem pembayaran pelayanan
kesehatan dimana besaran tarif paket layanan
didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit dan tingkat keparahannya.
4. ANC atau antenatal care adalah pemeriksaan
kehamilan yang dilakukan untuk memeriksa
keadaan ibu dan janin secara berkala, yang diikuti
dengan upaya koreksi terhadap kegawatan yang
ditemukan
5. PNC atau postnatal care adalah pemeriksaan ibu
dan bayi setelah persalinan dan selama masa
nifas untuk menjaga kesehatan ibu dan bayi serta
menangani komplikasi jika terjadi.
6. Surat Eligibilitas Peserta (SEP) adalah bukti
keabsahan peserta yang diterbitkan di fasilitas
263
kesehatan yang menyatakan bahwa seseorang

adalah benar peserta BPJS Kesehatan dan berhak
mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan
tersebut.
264
6. PROLANIS
265
266
Definisi
PROLANIS adalah suatu sistem pelayanan kesehatan

dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara
terintegrasi yang melibatkan Peserta, Fasilitas
Kesehatan dan BPJS Kesehatan dalam rangka
pemeliharaan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan
yang menderita penyakit kronis untuk mencapai
kualitas hidup yang optimal dengan biaya pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien.
II
Tujuan
Mendorong peserta penyandang penyakit kronis

mencapai kualitas hidup optimal dengan indikator
75% peserta terdaftar yang berkunjung ke Faskes
Tingkat Pertama memiliki hasil baik pada
pemeriksaan spesifik terhadap penyakit DM Tipe 2
dan Hipertensi sesuai Panduan Klinis terkait sehingga
dapat mencegah timbulnya komplikasi penyakit.
267
III
Sasaran
Seluruh Peserta BPJS Kesehatan penyandang penyakit

kronis (Diabetes Melitus Tipe 2 dan Hipertensi)
IV
Bentuk Pelaksanaan
Aktifitas dalam Prolanis meliputi aktifitas konsultasi

medis/edukasi, Home Visit, Reminder, aktifitas klub
dan pemantauan status kesehatan.
Penanggungjawab
Penanggungjawab adalah Kantor Cabang BPJS

Kesehatan bagian Manajemen Pelayanan Primer.
VI
Langkah Pelaksanaan
Persiapan pelaksanaan PROLANIS

1. Melakukan identifikasi
berdasarkan:
data
peserta
sasaran
a. Hasil Skrining Riwayat Kesehatan dan atau
268
b. Hasil Diagnosa DM dan HT (pada Faskes Tingkat

Pertama maupun RS)
2. Menentukan target sasaran
3. Melakukan pemetaan Faskes Dokter Keluarga/
Puskesmas berdasarkan distribusi target sasaran
peserta
4. Menyelenggarakan
Faskes Pengelola
sosialisasi
Prolanis
kepada
5. Melakukan pemetaan jejaring Faskes Pengelola

(Apotek, Laboratorium)
6. Permintaan pernyataan kesediaan jejaring Faskes
untuk melayani peserta PROLANIS
7. Melakukan sosialisasi PROLANIS kepada peserta
(instansi, pertemuan kelompok pasien kronis di RS,
dan lain-lain)
8. Penawaran
kesediaan
terhadap
peserta
penyandang Diabetes Melitus Tipe 2 dan Hipertensi
untuk bergabung dalam PROLANIS
9. Melakukan verifikasi terhadap kesesuaian data
diagnosa dengan form kesediaan yang diberikan
oleh calon peserta Prolanis
10. Mendistribusikan buku pemantauan status
kesehatan kepada peserta terdaftar PROLANIS
269
11. Melakukan rekapitulasi data peserta terdaftar

12. Melakukan entri data peserta dan pemberian flag
peserta PROLANIS
13. Melakukan distribusi data peserta Prolanis sesuai
Faskes Pengelola
14. Bersama dengan Faskes melakukan rekapitulasi
data pemeriksaan status kesehatan peserta,
meliputi pemeriksaan GDP, GDPP, Tekanan Darah,
IMT, HbA1C. Bagi peserta yang belum pernah
dilakukan pemeriksaan, harus segera dilakukan
pemeriksaan
15. Melakukan rekapitulasi data hasil pencatatan
status kesehatan awal peserta per Faskes Pengelola
(data merupakan luaran Aplikasi P-Care)
16. Melakukan Monitoring aktifitas PROLANIS pada
masing-masing Faskes Pengelola:
a. Menerima laporan aktifitas PROLANIS dari
Faskes Pengelola
b. Menganalisa data
17. Menyusun umpan balik kinerja Faskes PROLANIS
18. Membuat laporan kepada Kantor Divisi Regional/
Kantor Pusat.
270
271
Status Kesehatan Peserta (Catat

Buku Pemantauan)
Buku Pemantauan
Peserta Daftar (Form

Kesediaan)
Peserta BPJS Kesehatan

(Klub RISTI, Instansi,
Domisili, dll)
Peserta
Panduan
Klinis
Status Kesehatan Peserta

(Record BPJS Kesehatan)
- KIE
- Pertemuan Klub
- Seminar Kesehatan
- Reminder Agenda Konsultasi
Dokter, Ambil Obat, Kegiatan2
dalam Program
Pelayanan
- Identitas Peserta
- Status Kesehatan
SIM
Entri Data Peserta
Seleksi
Peserta
Sosialisasi
BPJS Kesehatan
Status Kesehatan Peserta

(Record Dokkel)
Analisa
HASIL PEMERIKSAAN
- Konsultasi (Promotif)
- Preventif/Kuratif/
Rehabilitatif
- Resep Obat Kronis
Pelayanan RJTP G
Registrasi
Peserta di Dokter
Keluarga
Dokter Keluarga
HASIL PEMERIKSAAN
- RJTL/RITL (Rujuk Balik)

- Penunjang Diagnostik
Preventif
Ya
Diagnosa DM
Tipe 2 dan atau
Hipertensi
Pemeriksaan Penunjang G
Peserta RISTI berdasarkan
Skrining Riwayat Kesehatan
Mapping Peserta
- Data Klaim/ Med-Rec
- Hasil MCU
- Surat Rujuk Balik
- Hasil Skrining
Lab / Rumah Sakit
Keterangan:
Proses Program
Konektivitas Jaringan Komputerisasi
Kebutuhan Panduan Klinis sesuai jenis Penyakit Kronis
- G - Titik Kritis pelayanan
Ambil
Obat
Kronis/
Rujuk
Balik
Apotek
SKEMA PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
Aktifitas PROLANIS
1. Konsultasi Medis Peserta Prolanis : jadwal konsultasi
disepakati bersama antara peserta dengan Faskes
Pengelola
2. Edukasi Kelompok Peserta Prolanis
Definisi : Edukasi Klub Risti (Klub Prolanis)
adalah kegiatan untuk meningkatkan
pengetahuan kesehatan dalam upaya
memulihkan penyakit dan mencegah
timbulnya kembali penyakit serta
meningkatkan status kesehatan bagi
peserta PROLANIS
Sasaran : Terbentuknya kelompok peserta (Klub)
PROLANIS minimal 1 Faskes Pengelola
1 Klub. Pengelompokan diutamakan
berdasarkan kondisi kesehatan Peserta
dan kebutuhan edukasi.
Langkah - langkah:
a. Mendorong Faskes Pengelola melakukan
identifikasi peserta terdaftar sesuai tingkat
severitas penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi
yang disandang
272
273
b. Memfasilitasi
koordinasi
antara
Faskes
Pengelola dengan Organisasi Profesi/Dokter
Spesialis diwilayahnya
c. Memfasilitasi penyusunan kepengurusan dalam
Klub
d. Memfasilitasi penyusunan kriteria
PROLANIS yang berasal dari peserta.
Duta
Duta PROLANIS bertindak sebagai motivator

dalam kelompok Prolanis (membantu Faskes
Pengelola melakukan proses edukasi bagi
anggota Klub)
e. Memfasilitasi penyusunan jadwal dan rencana
aktifitas Klub minimal 3 bulan pertama
f. Melakukan Monitoring aktifitas edukasi pada
masing-masing Faskes Pengelola:
1) Menerima laporan aktifitas edukasi dari
Faskes Pengelola
2) Menganalisis data
g. Menyusun umpan balik kinerja Faskes PROLANIS
h. Membuat laporan kepada Kantor Divisi
Regional/Kantor Pusat dengan tembusan
kepada Organisasi Profesi terkait diwilayahnya
274
3. Reminder melalui SMS Gateway

Definisi : Reminder adalah kegiatan untuk
memotivasi peserta untuk melakukan
kunjungan rutin kepada Faskes
Pengelola melalui pengingatan jadwal
konsultasi ke Faskes Pengelola tersebut
Sasaran : Tersampaikannya reminder jadwal
konsultasi peserta ke masing-masing
Faskes Pengelola
Langkah langkah:
a. Melakukan rekapitulasi nomor Handphone
peserta PROLANIS/Keluarga peserta per
masing-masing Faskes Pengelola
b. Entri data nomor handphone kedalam aplikasi
SMS Gateway
c. Melakukan rekapitulasi data kunjungan per
peserta per Faskes Pengelola
d. Entri data jadwal kunjungan per peserta per
Faskes Pengelola
e. Melakukan monitoring aktifitas reminder
(melakukan rekapitulasi jumlah peserta yang
telah mendapat reminder)
275
f. Melakukan analisa data berdasarkan jumlah

peserta yang mendapat reminder dengan
jumlah kunjungan
g. Membuat laporan kepada
Regional/Kantor Pusat
Kantor
Divisi
4. Home Visit
Definisi : Home Visit adalah kegiatan pelayanan
kunjungan ke rumah Peserta PROLANIS untuk
pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan
lingkungan bagi peserta PROLANIS dan keluarga
Sasaran:
Peserta PROLANIS dengan kriteria :
a. Peserta baru terdaftar
b. Peserta tidak hadir terapi di Dokter Praktek
Perorangan/Klinik/Puskesmas 3 bulan berturutturut
c. Peserta dengan GDP/GDPP di bawah standar 3
bulan berturut-turut (PPDM)
d. Peserta dengan Tekanan Darah tidak terkontrol
3 bulan berturut-turut (PPHT)
e. Peserta pasca opname
276
277
Langkah langkah:
a. Melakukan identifikasi sasaran peserta yang
perlu dilakukan Home Visit
b. Memfasilitasi
Faskes
Pengelola
menetapkan waktu kunjungan
c. Bila diperlukan, dilakukan
pelaksanaan Home Visit
untuk
pendampingan
d. Melakukan administrasi Home Visit kepada

Faskes Pengelola dengan berkas sebagai
berikut:
1) Formulir Home Visit yang mendapat tanda
tangan Peserta/Keluarga peserta yang
dikunjungi
2) Lembar tindak lanjut dari Home Visit/lembar
anjuran Faskes Pengelola
e. Melakukan monitoring aktifitas Home Visit
(melakukan rekapitulasi jumlah peserta yang
telah mendapat Home Visit)
f. Melakukan analisa data berdasarkan jumlah
peserta yang mendapat Home Visit dengan
jumlah peningkatan angka kunjungan dan
status kesehatan peserta
278
g. Membuat laporan kepada Kantor Divisi

Regional/Kantor Pusat
279
VII
Hal-Hal Yang Perlu Mendapat

Perhatian
1. Pengisian formulir kesediaan bergabung dalam

PROLANIS oleh calon peserta PROLANIS. Peserta
PROLANIS harus sudah mendapat penjelasan
tentang program dan telah menyatakan
kesediaannya untuk bergabung.
2. Validasi kesesuaian diagnosa medis calon peserta.
Peserta PROLANIS adalah peserta BPJS yang
dinyatakan telah terdiagnosa DM Tipe 2 dan atau
Hipertensi oleh Dokter Spesialis di Faskes Tingkat
Lanjutan.
3. Peserta yang telah terdaftar dalam PROLANIS harus
dilakukan proses entri data dan pemberian flag
peserta didalam aplikasi Kepesertaan. Demikian
pula dengan Peserta yang keluar dari program.
4. Pencatatan dan pelaporan menggunakan aplikasi
Pelayanan Primer (P-Care).
280
7. Program Rujuk Balik
281
282
Pendahuluan
Sebagai salah satu program unggulan guna

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan serta memudahkan akses
pelayanan kesehatan kepada peserta penderita
penyakit kronis, maka dilakukan optimalisasi
implementasi Program Rujuk Balik. Pelayanan
Program Rujuk Balik diberikan kepada peserta BPJS
Kesehatan penderita penyakit kronis, khususnya
penyakit diabetes melitus, hipertensi, jantung, asma,
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsy,
stroke, schizophrenia, Systemic Lupus Erythematosus
(SLE) yang sudah terkontrol/stabil namun masih
memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan
dalam jangka panjang
II
Landasan Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun

2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional.
283
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014

tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor HK/
Menkes/32/I/2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan pada
Fasilitas Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan.
III
Definisi
Pelayanan Obat Rujuk Balik adalah pemberian obatobatan untuk penyakit kronis di Faskes Tingkat
Pertama sebagai bagian dari program pelayanan rujuk
balik
IV
Filosofi Program Rujuk Balik
1. Pelayanan Rujuk balik adalah Pelayanan kesehatan

yang diberikan kepada penderita di Fasilitas
Kesehatan atas rekomendasi/rujukan dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
284
2. Pelayanan Program Rujuk Balik adalah Pelayanan

Kesehatan yang diberikan kepada penderita
penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan
dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.
Manfaat Program Rujuk Balik
1. Bagi Peserta
a. Meningkatkan kemudahan akses pelayanan
kesehatan
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang
mencakup akses promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif
c. Meningkatkan hubungan
dokter dengan
pasien dalam konteks pelayanan holistik
d. Memudahkan untuk mendapatkan obat yang
diperlukan
285
2. Bagi Faskes Tingkat Pertama

a. Meningkatkan fungsi Faskes selaku Gate
Keeper dari aspek pelayanan komprehensif
dalam pembiayaan yang rasional
b. Meningkatkan kompetensi penanganan medik
berbasis kajian ilmiah terkini (evidence based)
melalui bimbingan organisasi/dokter spesialis
c. Meningkatkan fungsi pengawasan pengobatan
3. Bagi Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan
a. Mengurangi waktu tunggu pasien di poli RS
b. Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di
Rumah Sakit
c. Meningkatkan
fungsi
spesialis
sebagai
koordinator dan konsultan manajemen
penyakit
286
VI
Ruang Lingkup
Program Rujuk Balik
1. Jenis Penyakit
Jenis Penyakit yang termasuk Program Rujuk Balik
adalah:
a. Diabetus Mellitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
f. Epilepsy
g. Schizophrenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
Sesuai dengan rekomendasi Perhimpunan Peneliti
Hati Indonesia dan Komite Formularium Nasional,
penyakit sirosis tidak dapat dilakukan rujuk balik ke
Faskes Tingkat Pertama karena :
a. Sirosis hepatis merupakan penyakit yang tidak
curabel
287
b. Tidak ada obat untuk sirosis hepatis

c. Setiap gejala yang timbul mengarah
kegawatdaruratan (misal : eshopageal bleeding)
yang harus ditangani di Faskes Rujukan Tingkat
Lanjutan
d. Tindakan-tindakan medik untuk menangani
gejala umumnya hanya dapat dilakukan di
Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan.
2. Jenis Obat
Obat yang termasuk dalam Obat Rujuk Balik
adalah:
a. Obat Utama, yaitu obat kronis yang
diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dan
tercantum pada Formularium Nasional untuk
obat Program Rujuk Balik
b. Obat Tambahan, yaitu obat yang mutlak
diberikan bersama obat utama dan diresepkan
oleh dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes
Rujukan Tingkat Lanjutan untuk mengatasi
penyakit penyerta atau mengurangi efek
samping akibat obat utama.
288
VII Peserta Program Rujuk Balik

Peserta yang berhak memperoleh obat PRB adalah:
Peserta dengan diagnosa penyakit kronis yang telah
ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil oleh Dokter
Spesialis/Sub Spesialis dan telah mendaftarkan diri
untuk menjadi peserta Program Rujuk Balik.
VIII
Mekanisme Pendaftaran
Peserta PRB
1. Peserta mendaftarkan diri pada petugas Pojok PRB

dengan menunjukan :
a. Kartu Identitas peserta BPJS Kesehatan
b. Surat Rujuk Balik (SRB) dari dokter spesialis
c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dari BPJS Kesehatan
d. Lembar resep obat/salinan resep
2. Peserta mengisi formulir pendaftaran peserta PRB
3. Peserta menerima buku kontrol Peserta PRB
289
290
1. Kartu
Identitas BPJS
2. SEP
3. SRB
4. Resep Rujuk
Balik
Peserta BPJS
Kesehatan
Mengisi Formulir
Pendaftaran
POJOK PRB
Approval oleh
Petugas BPJS
Peserta PRB
BUKU
KONTROL PRB
IX
Mekanisme Pelayanan Obat

PRB
1. Pelayanan
Pertama
pada
Fasilitas
Kesehatan
Tingkat
a. Peserta melakukan kontrol ke Faskes Tingkat

Pertama
(tempatnya
terdaftar)
dengan
menunjukkan identitas peserta BPJS, SRB dan
buku kontrol peserta PRB.
b. Dokter Faskes Tingkat Pertama melakukan
pemeriksaan dan menuliskan resep obat rujuk
balik yang tercantum pada buku kontrol peserta
PRB.
291
2. Pelayanan pada Apotek/depo Farmasi yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk
pelayanan obat PRB
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Faskes
Tingkat Pertama
b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol
Peserta
3. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturutturut selama 3 bulan di Faskes Tingkat Pertama.
4. Setelah 3 (tiga) bulan peserta dapat dirujuk
kembali oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis.
5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat
dirujuk kembali ke dokter Spesialis/Sub Spesialis
sebelum 3 bulan dan menyertakan keterangan
medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter
Faskes Tingkat Pertama yang menyatakan kondisi
pasien tidak stabil atau mengalami gejala/tandatanda yang mengindikasikan perburukan dan
perlu penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub
Spesialis.
292
6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta dinyatakan

masih terkontrol/stabil oleh dokter spesialis/subspesialis, maka pelayanan program rujuk balik
dapat dilanjutkan kembali dengan memberikan
SRB baru kepada peserta.
293
Ketentuan Pelayanan Obat

Program Rujuk Balik
1. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30

(tiga puluh) hari setiap kali peresepan dan harus
sesuai dengan Daftar Obat Formularium Nasional
untuk Obat Program Rujuk Balik serta ketentuan
lain yang berlaku.
2. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik
hanya dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/
sub spesialis yang memeriksa di Faskes Tingkat
Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter
di Faskes Tingkat Pertama melanjutkan resep yang
ditulis oleh Dokter Spesialis/sub-spesialis dan tidak
berhak merubah resep obat PRB. Dalam kondisi
tertentu Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat
melakukan penyesuaian dosis obat sesuai dengan
batas kewenangannya.
3. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/depo farmasi
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk
memberikan pelayanan Obat PRB.
4. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Rujukan
294
Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency

atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien
harus konsultasi ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.
295
XI
Question And Answer
Q : Apa yang dimaksud dengan kondisi stabil/

terkontrol dalam Program Rujuk Balik ?
A : Kondisi terkontrol/stabil adalah suatu kondisi
dimana penderita penyakit kronis berdasarkan
diagnosis mempunyai parameter-parameter
yang stabil sesuai dengan yang ditetapkan oleh
dokter Spesialis/Sub Spesialis
Q : Apakah peserta PRB yang masih memiliki
obat PRB dapat berobat ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan ?
296
A : Tidak, kecuali terdapat gejala/tanda-tanda yang

mengindikasikan terjadi perburukan penyakit
sehingga memerlukan penatalaksanaan oleh
Dokter Spesialis di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan.
Q : Apakah peserta yang menderita penyakit
lain yang tidak tercantum di dalam cakupan
PRB dapat mengikuti Program Rujuk Balik?
A : Tidak, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
untuk saat ini Program Rujuk Balik yang dikelola
BPJS Kesehatan terbatas pada 10 jenis penyakit
saja.
Q : Apakah jasa konsultasi medis pelayanan PRB
dapat ditagihkan oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama kepada BPJS Kesehatan
atau kepada peserta ?
A : Tidak, karena jasa konsultasi medis/jasa
pelayanan sudah termasuk di dalam komponen
paket kapitasi yang telah dibayarkan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Q : Apakah peserta PRB dapat memperoleh
obat di luar Formularium Nasional untuk
obat Program Rujuk Balik?
297
A : Tidak, obat PRB yang dijamin oleh BPJS

Kesehatan adalah obat yang tercantum di dalam
Formularium Nasional untuk Program Rujuk
Balik sesuai dengan restriksi dan peresepan
maksimal serta ketentuan lain yang berlaku. Jika
pasien diresepkan obat di luar daftar tersebut
oleh Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, maka biaya obat sudah termasuk di
dalam komponen kapitasi yang dibayarkan BPJS
Kesehatan kepda Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
Q : Mengapa setiap 3 bulan sekali peserta PRB
perlu dilakukan rujukan kembali kepada
Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan?
A : Tujuan dilakukan rujukan rujukan kembali
kepada Dokter Spesialis/Sub Spesialis setiap 3
bulan sekali adalah agar Dokter Spesialis/Sub
Spesialis dapat melakukan evaluasi terhadap
kondisi perkembangan Peserta dan dapat
melakukan perubahan jenis atau dosis obat jika
diperlukan.
298
Q : Apa yang harus dilakukan peserta ketika

mendapatkan kesulitan dalam pelayanan
obat Program Rujuk Balik?
A : Apabila peserta BPJS Kesehatan memerlukan
informasi lebih lanjut mengenai PRB atau peserta
mengalami kesulitan dalam pelayanan PRB,
maka peserta dapat menghubungi :
1. Petugas BPJS Center atau Petugas Pojok PRB di
Rumah Sakit setempat
2. Petugas BPJS Kesehatan Kantor Cabang atau
Kantor Layanan Operasional Kota/Kabupaten
setempat
3. Pusat Layanan Informasi BPJS Kesehatan 500
400
299
300
8. Kredensialing Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama
301
302
Pendahuluan
UU No 40/2004 pasal 24 menyebutkan bahwa Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali
mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas.
Sebagai badan pelaksana, BPJS berkewajiban melakukan pengembangan
pelayanan kesehatan, termasuk didalamnya berusaha memenuhi ketersediaan
provider penyedia layanan kesehatan dan memperkecil gap antara fasilitas
kesehatan yang tersedia sebagai provider penyedia layanan kesehatan
dengan tuntutan yang semakin tinggi dari peserta untuk mempermudah
akses dan memperbaiki disparitas fasilitas kesehatan. Dengan bertambahnya
jumlah dan kebutuhan peserta BPJS tentu akan menuntut BPJS untuk
semakin meningkatkan jaringan layanan kesehatan baik dalam kualitas
fasilitas kesehatan maupun peranan fasilitas kesehatan dalam upaya kendali
mutu layanan kesehatan.
Sebagai persiapan transformasi menuju implementasi SJSN, salah satu upaya
yang harus dilakukan PT Askes (Persero) ialah melakukan kredensialing fasilitas
kesehatan yang menjadi mitra BPJS Kesehatan untuk memastikan pelayanan
kesehatan dengan mutu yang optimal dengan biaya yang terkendali.
Dalam rangka penyempurnaan mekanisme Seleksi Faskes untuk BPJS
mencakup aktivitas credentialing & recredentialing, maka diatur beberapa
ketentuan meliputi:
Standar dan Kriteria Faskes BPJS
Prosedur pengajuan & penawaran Kerja Sama
Mekanisme penilaian Calon Faskes
303
Pengertian Teknis
II
KREDENSIALING
1.
Apakah yang dimaksud dengan kredensialing?

Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap
pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama
2.
Apa tujuan dari dilakukan kredensialing?

Kredensialing dan rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas
kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian
yang terukur dan objektif.
3.
Apakah yang menjadi landasan hukumkegiatankredensialing?

1.
UU 40/2004
a.
Pasal 23 Ayat (1), Manfaat jaminan kesehatan diberikan pada

Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah atau swasta yang menjalin
kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
b.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71

Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan NasionalPasal 5 ayat :
(1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS
Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.
(2) Selain
ketentuan
harus
memenuhi
persyaratan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan
dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan
juga harus mempertimbangkan kecukupan antara jumlah
304
Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus

dilayani.
2.
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan
a.
Pasal 35
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas

ketersediaan fasilitas kesehatan
b.
Pasal 36
BPJS Kesehatan dalam memenuhi kebutuhan jaringan pemberi
pelayanan kesehatan bagi Peserta BPJS memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
-
Fasilitas kesehatann pemerintah dan pemerintah daerah

yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas kesehatan swasta yang memenuhi persyaratan

dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
c.
BPJS kesehatan dengan fasilitas kesehatan membuat

perjanjian tertulis sebagai landasan kerjasama
Persyaratan sebagai fasilitas kesehatan mengacu pada

peraturan menteri kesehatan yang berlaku
Pasal 45
Fasilitas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
bagi peserta BPJS Kesehatan mengutamakan hal-hal yang
menjadi aspek kinerja provider sebagai berikut:
-
Pemenuhan standar mutu pelayanan kesehatan (sumber

daya manusia, sarana, prasarana, dan standar operasional
prosedur tindakan medis)
305
4.
Keamanan Pasien (patient safety)
Kesesuaian pelayanan kesehatan dengan kebutuhan

pasien
Efektivitas tindakan
Apakah kriteria kredensialing faskes tingkat pertama?

Terdapat dua kriteria kredensialing faskes tingkat pertama yaitu kriteria
mutlak dan teknis.
5.
6.
306
KriteriaKredensialing administrasi/mutlak apa saja yang wajib

dipenuhi oleh faskestingkat pertama?
-
Surat Ijin Operasional
Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik
atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain
Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan
Perjanjian kerjasama dengan jejaring, jika diperlukan
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait

dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Kriteria teknis apa saja yang wajib dipenuhi oleh faskes tingkat
pertama?
a.
Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi,

pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi,
penghargaan yang dimiliki.
b.
Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung,

perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan
perlengkapan penunjang umum.
7.
c.
Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak,

peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan,
peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi.
d.
Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi,

pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan
imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah.
e.
KomitmenPelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi

SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis,
mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS
Kesehatan.
Bagaimana proses pendaftaran Faskes untuk menjadi Provider

BPJS Kesehatan ?
Penawaran kerjasama sesuai hasil analisa kebutuhan faskes
Faskes melakukan pendaftaran ke Cabang BPJS terdekat dengan

melampirkan syarat administrasi dan mengisi formulir pendaftaran
Kantor Cabang melakukan verifikasi dan validasi ketentuan

administrasi (terutama ijin praktek)
Bila semua syarat administrasi terpenuhi maka Faskes diberikan

formulir self assessment
Setelah dilakukan penilaian self assessment oleh faskes tersebut,

Kantor Cabang melakukan validasi dan scoring di isian self
assessment dengan format kredensialing melalui kunjungan
lapangan oleh Tim Kredensialing.
Setelah ada keputusan kerjasama/tidak,

penerimaan/penolakan ke faskes tersebut.
dikirimkan
surat
307
8.
Apakah semua faskes yang melakukan pendaftaran untuk

menjadi provider BPJS dilakukan kredensialing?
Hanya Faskes yang lolos syarat administrasi saja yang dilakukan
kredensialing.
9.
Kapan dilakukan kredensialing pertama kali untuk persiapan

BPJS?
Proses kredensialing dimulai sejak Semester II tahun 2013, Selanjutnya
Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhanpenambahan
fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta.
10. Siapa pelaksanakegiatan kredensialing?

Kegiatan kredensialing dan rekredensialing dilakukan oleh Tim Seleksi
dan penilaian kinerja Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala
Kantor Cabang dengan jumlah anggota disesuaikan dengan kebutuhan.
Tim Seleksi diketuai Kepala Unit Manajemen Pelayanan Rujukan,
melibatkan Kepala Unit lainnya di Kantor Cabang dan Kepala Kantor
Layanan Operasional Kabupaten/Kota sebagai ketua sub tim serta
beranggotakan staf Kantor Cabang yang jumlahnya disesuaikan dengan
kebutuhan.
REKREDENSIALING
11. Apakah yang dimaksud dengan rekredensialing?
Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan
persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah
dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
12. Apa tujuan dari dilakukan rekredensialing?
Rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang
berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang
308
efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur
dan objektif.
13. Apakah kriteria Rekredensialing faskes tingkat pertama?
Terdapat dua kriteria kredensialing faskes primer yaitu kriteria mutlak
dan teknis.
14. Kriteria Rekredensialing administrasi/mutlak apa saja yang wajib
dipenuhi oleh faskes tingkat pertama?
Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional
15. Kriteria Rekredensialing teknis apa saja yang wajib dipenuhi oleh
faskes tingkat pertama?
a.
Sumber Daya Manusia (updating) : ketenagaan, pelatihan

kompetensi, pengalaman kerja, penghargaan yang dimiliki.
b.
Sarana dan Prasarana (updating) : bangunan, ruangan pendukung,

perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan
perlengkapan penunjang umum.
c.
Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating) : peralatan medis

mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis
tambahan, peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi.
d.
Lingkup Pelayanan(updating) : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan

gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan
imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah.
e.
Realisasi Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek,

penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik,
penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan
masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
f.
Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka

keberkunjungan prolanis, ketepatan waktu penyampaian laporan
309
16. Kapan dilakukan Rekredensialing faskes tingkat pertama?

Proses Rekredensialing dilakukan 3 bulan sebelum kontrak dengan
faskes berakhir.
17. Siapa pelaksana kegiatan kredensialing?
Kegiatan rekredensialing dilakukan oleh Tim Seleksi dan penilaian kinerja
Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala Kantor Cabang
III
1.
310
Langkah-Langkah Pelaksanaan
Apa saja tahapan kredensialing Faskes Primer ?

a.
Pembentukan Tim Kredensialing di Cabang
b.
Penentuan target Faskes yang akan dilakukan kredensialing
c.
Pengiriman format self assessment kepada faskes yang akan

dilakukan kredensialing
d.
Pelaksanaan kredensialing
e.
Pnyusunan ranking Faskes berdasarkan scoring kredensialing
f.
Penetapan Faskes yang lolos hasil kredensiang
g.
Penetapan Faskes yang akan dilakukan kerjasama
h.
Pemberitahuan hasil kredensialing kepa faskes baik yang lolos

kredensialing maupun yang tidak
i.
Laporan hasil kredensialing ke Divre/ Kantor Pusat.
2.
Apa saja tahapan pembentukan Tim Kredensialing?

No
3.
Aktifitas
PIC
Membuat draft usulan tim seleksi fasilitas

kesehatan
staf
Memberikan persetujuan
ka.unit
Membuat konsep SK Tim Seleksi Fasilitas
ka.unit
kacab
Menetapkan SK Tim Seleksi Fasilitas
kacab
Menggandakan SK Tim Seleksi fasilitas kesehatan
staf
Mendistribusikan SK Tim Fasilitas Kesehatan
staf
Apa saja tahapan pendaftaran faskes?

No
Aktifitas
PIC
Membuat surat penawaran kerjasama Faskes BPJS

(berdasarkan hasil analisa kebutuhan faskes )
staf
ka.unit
Menandatangani surat penawaran
kacab
Menyampaikan surat penawaran kerjasama
Mengajukan surat penawaran kerjasama
faskes
Menerima berkas permohonan kerjasama
staf
Melakukan verifikasi dokumen permohonan
staf
staf
kerjasama
8
Melakukan pemeriksaan kelengkapan administratif
staf
Menyusun hasil pemeriksaan kelengkapan

administratif
staf
10
ka.unit
311
No
11
4.
Aktifitas
Membuat konsep hasil pemeriksaan kelengkapan
administratif
PIC
ka.unit
Apa saja tahapan pelaksanaan kredensialing?

No
Aktifitas
PIC
Menyampaikan surat pemberitahuan kredensialing,

dilampiri form self assesment kredensialing
staf
Melakukan kunjungan faskes untuk verifikasi dan

validasi form kredensialing
tim
seleksi
Membuat laporan hasil kunjungan kredensialing
tim
seleksi
Melakukan pembahasan hasil kunjungan

kredensialing
tim
seleksi
Memberikan persetujuan hasil kunjungan

kredensialing
kacab
Menginput data hasil kunjungan kredensialing

faskes melalui aplikasi Electronic Contract
Management
ka.unit
Melakukan approval kredensialing melalui aplikasi
ka.unit
staf
ECM
312
kacab
10

ECM
kacab
11
kabid
12

ECM
kabid
No
13
Aktifitas
Melakukan print out rekapitulasi hasil penilaian
PIC
staf
kredensialing faskes
14
ka.unit
15
Menyampaikan print out rekapitulasi hasil penilaian
ka.unit
16
kacab
17
Menetapkan hasil kredensialing
kacab
18
Menyampaikan surat pemberitahuan hasil
staf
kredensialing kepada faskes yang dikredensialing

19
5.
Menyampaikan laporan hasil kredensialing kepada

divre
staf
Apa langkah-langkah Rekredensialing?

No
Aktifitas
PIC
Menginventarisir faskes yang akan

direkredensialing
staf
Menyusun daftar faskes yang akan

direkredensialing
staf
ka.unit
Menyampaikan daftar faskes yang akan

direkredensialing
ka.unit
kacab
Menetapkan daftar faskes yang akan

direkredensialing
kacab
Menyusun konsep surat pemberitahuan

rekredensialing
staf
313
No
Aktifitas
PIC
ka.unit
Menyusun KV surat pemberitahuan kredensialing
ka.unit
10
kacab
11
Menandatangani surat pemberitahuan
kacab
kredensialing
12
Menyampaikan surat pemberitahuan
staf
rekredensialing, dilampiri form self assesment dan

hasil penilaian kinerja
13

validasi form rekredensialing
14
Membuat laporan hasil kunjungan rekredensialing
tim
seleksi
tim
seleksi
15

rekredensialing
16
Mengajukan persetujuan hasil kunjungan
tim
seleksi
tim
rekredensialing
seleksi
17

rekredensialing
kacab
18
Menginput data rekredensialing faskes melalui

aplikasi ECM
19
kabag
20
Melakukan approval rekredensialing melalui
kabag
staf
aplikasi ECM
21
kacab
22

aplikasi ECM
kacab
314
No
Aktifitas
PIC
23
kabid
24
kabid
aplikasi ECM
25

rekredensialing faskes
staf
26
kabag
27
kabag
6.
28
kacab
29
Menetapkan hasil rekredensialing
kacab
30

rekredensialing kepada faskes yang dikredensialing
staf
31
Menyampaikan laporan hasil rekredensialing

kepada divre
staf
Apa langkah-langkah metode scoring pada hasil kredensialing?

a)
Mengisi form penilaian Penilaian calon Pemberian rekomendasi

Calon Faskes
b)
Membuat scoring yang paling sesuai pada setiap komponen

penilaian
c)
Menghitung scoring akhir sesuai bobot yang telah ditentukan pada

setiap komponen
d)
Score maksimal dalam penilaian kriteria teknis adalah 100
e)
Score akhir setiap Faskes akan direkap dan di urutkan berdasarkan

score tertinggi antar faskes
315
7.
f)
Catatan khusus tim seleksi faskes merupakan analisa tambahan

terhadap kondisi faskes
g)
Faskes yang diterima sebagai provider BPJS adalah mulai dari

peringkat tertinggi dan berurut sesuai score setingkat dibawahnya,
sampai terpenuhi kebutuhan Faskes
Bagaimana hasil penilaian kredensialing/Rekredensialing?

Hasil penilaian kredensialing dan rekredensialing dikelompokkan dalam
kategorisasi sebagai berikut:
8.
1.
Skor 85 100 = Kategori A (sangat direkomendasikan)
2.
Skor 70 84
= Kategori B (direkomendasikan)
3.
Skor 60 69
= Kategori C (dapat direkomendasikan)
4.
Skor < 60
= Kategori D ( tidak direkomendasikan)
Apayang menjadi pertimbangan dalam menetapkan kelulusan

hasil kredensialing?
Selain faskes yang berkualitas, BPJS Kesehatan juga harus memastikan
ketersediaan faskes sesuai kebutuhan peserta.Oleh karena itu BPJS
Kesehatan menetapkan standar kelulusan yang ditingkatkan secara
bertahap sesuai kondisi masing-masing wilayah s.d. terpenuhinya target
ideal tahun 2019.
316
IV
1.
Hal-Hal Kritis
Apa saja hal-hal kritis yang harus diperhatikan dalam proses

kredensialing?
-
Objektifitas (tidak ada benturan kepentingan)

Penilaian Kredensialing harus bersifat obyektif sehingga tidak ada
unsur kepentingan pribadi atau kelompok baik dalam penilaian
maupun pengambilan keputusan berdasarkan hasil penilaian.
Transparansi
Proses kredensialing/rekredensialing harus bersifat transparan,
dalam artian semua pihak harus mengetahui dasar pengambilan
keputusan. Proses transparansi dimulai dari pemberian format self
assessment kepada faskes sebelum dimulai proses kredensialing
sehingga faskes mempunyai kesempatan untuk menilai diri sendiri.
Hasil Kredensialing/ Rekredensialing juga dapat diketahui oleh pihak
faskes.
Evidense
Semua proses kredensialing/rekredensialing harus disertai dan
dilengkapi dengan bukti tertulis/ evidens yang harus tersimpan dan
terarsip dengan rapi sehingga dapat menjadi dasar untuk audit.
Kedisiplinan dalam entri aplikasi ECM

Semua hasil kredensialing/rekredensinaling harus dientri dalam
aplikasi ECM
2.
Apakah syarat mutlak administrasi untuk dilakukan kredensialing?

Surat ijin praktek dan surat ijin operasional yang masih berlaku.
3.
Apakah semua faskes yang akan dilakukan kerjasama wajib

dilakukan kredensialing?
Ya.
317
318
9. Gate Keeper Concept
319
320
Ketentuan Umum
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa

perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh
manfaat
pemeliharaan
kesehatan
dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yang diberikan kepada setiap orang
yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan
adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di
4. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi
hak Peserta dan/atau anggota keluarganya.
5. Fasilitas
Kesehatan
adalah
fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
321
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh

Pemerintah,
Pemerintah
Daerah,
dan/atau
Masyarakat.
6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik (tingkat pertama) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap.
7. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik
yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat
inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang
perawatan khusus.
8. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara
timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
II
Definisi
Gatekeeper Concept adalah konsep sistem pelayanan

kesehatan dimana fasilitas kesehatan tingkat pertama
322
yang berperan sebagai pemberi pelayanan kesehatan

dasar berfungsi optimal sesuai standar kompetensinya
dan memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar
pelayanan medik.
III
Tujuan Implementasi
Gatekeeper
1. Mengoptimalkan peran fasilitas kesehatan tingkat

pertama dalam sistem pelayanan kesehatan
2. Mengoptimalkan fungsi fasilitas kesehatan untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
standar kompetensinya
3. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
di fasiltias kesehatan tingkat lanjutan dengan
melakukan penapisan pelayanan yang perlu dirujuk
sehingga mengurangi beban kerja rumah sakit.
4. Menata sistem rujukan
5. Meningkatkan
kepuasan
peserta
dengan
memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
323
IV
Pelaksana Gatekeeper
1. Puskesmas atau yang setara

2. Praktik dokter baik praktik perorangan maupun
praktik bersama
3. Praktik dokter gigi baik praktik perorangan maupun
praktik bersama
4. Klinik Pratama atau yang setara
5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Empat Fungsi Pokok Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama
Sebagai Gatekeeper
1. Kontak pertama pelayanan (First Contact)

Fasilitas kesehatan tingkat pertama merupakan
tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali
mendapat masalah kesehatan.
2. Pelayanan berkelanjutan (Continuity)
Hubungan fasilitas kesehatan tingkat pertama
dengan peserta dapat berlangsung secara
berkelanjutan/kontinyu sehingga penanganan
324
penyakit dapat berjalan optimal

3. Pelayanan paripurna (Comprehensiveness)
Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan
pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif.
4. Koordinasi pelayanan (Coordination)
Fasilitas kesehatan tingkat pertama melakukan
koordinasi pelayanan dengan penyelenggara
kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada peserta sesuai kebutuhannya.
Dokter yang bertugas berfungsi sebagai pengatur
pelayanan (care manager).
325
VI
Peran Penting Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama
Dalam Sistem Pelayanan
Kesehatan
1. Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berfungsi

optimal biasanya akan memberikan iuran kualitas
kesehatan yang lebih baik kepada peserta
2. Fasilitas kesehatan tingkat pertama akan
mengurangi beban negara dalam pembiayaan
kesehatan karena mampu menurunkan angka
kesakitan dan mengurangi kunjungan ke fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan
3. Fasilitas kesehatan tingkat pertama terdistribusi
lebih besar dibandingkan dengan fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan sehingga akses
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan lebih
tinggi.
326
Kompetensi Fasilitas
VII Kesehatan Sebagai
Gatekeeper
a. Kompetensi yang wajib dimiliki oleh semua
Gatekeeper adalah :
Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
11 Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi
Dokter Indonesia yaitu pada kompetensi level 4A
(kompetensi yang dicapai saat lulus dokter) dimana
pada level tersebut dokter mampu mendiagnosis
dan melakukan penatalaksanaan secara mandiri
dan tuntas.
b. Kompetensi yang diharapkan dimiliki oleh semua
Gatekeeper adalah :
1) Standar Kompetensi Dokter Keluarga
2) Advance Trauma Life Support (ATLS)
3) Advance Cardiac Life Support (ACLS)
4) Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
5) Pelatihan Kesehatan Kerja
6) Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
327
VIII Tugas Dan Fungsi Gatekeeper

Tugas Gatekeeper :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar
untuk memenuhi kebutuhan kesehatan peserta
secara paripurna, terpadu dan bermutu
2. Mengatur akses kepada pelayanan kesehatan
lanjutan melalui sistem rujukan
3. Penasehat, konselor, dan
mewujudkan keluarga sehat
pendidik
untuk
4. Manajer sumber daya

Fungsi Gatekeeper:
1. Kontak pertama pasien
2. Penapis Rujukan
3. Kendali Mutu dan Biaya
IX
Ruang Lingkup Pelayanan

Gatekeeper
1. Promosi kesehatan (promotif)

2. Pencegahan
328
penyakit
dan
proteksi
khusus
(Preventive dan Specific protection)

3. Pengobatan (Curative)
4. Pembatasan kecacatan (disability limitation)
5. Pemulihan kesehatan (rehabilitative)
Implementasi Gate Keeper

Concept
1. Setiap fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan wajib melalui
proses kredensialing dan re-kredensialing sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Penguatan fungsi kontak pertama (first contact)
a. Fasilitas kesehatan diupayakan untuk tidak
memiliki beban kerja yang berlebihan
(overload) yang akan mempengaruhi kualitas
pelayanan yang diberikan, untuk itu harus
dipertimbangkan jumlah pasien yang dilayani
baik peserta BPJS Kesehatan maupun bukan
peserta BPJS Kesehatan, jumlah dokter yang
bertugas, lama kerja dokter dan ada tidaknya
double job dokter.
329
b. Setiap peserta hanya boleh memilih dan

mendaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat
pertama.
c. Fasilitas kesehatan tingkat pertama harus
mudah diakses secara geografis oleh peserta.
d. Peserta menjadikan Fasilitas kesehatan tingkat
pertama sebagai tempat pertama untuk
mengakses pelayanan kesehatan, berkonsultasi
dan menyampaikan keluhannya, hal ini dapat
dinilai dengan indikator sebagai berikut :
1) Angka kunjungan
2) Jumlah peserta yang datang ke fasilitas
kesehatan tingkat pertama lain
3) Pasien datang langsung ke RS meskipun
tidak dalam kondisi gawat darurat
4) Tidak ada keluhan peserta yang tidak
mendapatkan pelayanan dari dokternya
Data di atas diperoleh melalui laporan, survey,
walk through audit, dll
e. Mengutamakan fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang dapat diakses selama 24 jam.
f. Mendorong agar fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang tidak beroperasi 24 jam tetap
330
dapat diakses walaupun di luar jam praktek

formal dalam bentuk konsultasi jarak jauh,
misalnya: konsultasi melalui telepon, surat
elektronik (email), sms atau sarana komunikasi
lainnya .
g. Fasilitas kesehatan tingkat pertama mempunyai
komitmen untuk melakukan kunjungan
ke rumah pasien (home visit) yang dalam
kondisi tertentu tidak memungkinkan untuk
mengunjungi dokter.
h. Perencanaan konsultasi non akut yaitu
fasilitas kesehatan tingkat pertama membuat
jadwal konsultasi untuk peserta berdasarkan
dokumentasi informasi family folder yang ada
padanya.
i. Fasilitas kesehatan tingkat pertama melakukan
klasifikasi peserta terdaftar berdasarkan
beberapa kriteria misalnya kondisi kesehatan
peserta, demografi, tingkat pendidikan dan
lain-lain. Hal ini digunakan untuk membuat
perencanaan penjadwalan pelayanan peserta
dan edukasi secara langsung maupun tidak
langsung melalui berbagai media.
331
3. Penguatan
(continuity)
fungsi
pelayanan
berkelanjutan
a. Meningkatkan kepercayaan peserta kepada

fasilitas kesehatan tingkat pertama untuk
datang kembali melakukan kunjungan ulang
atas permasalahan kesehatan yang dialaminya.
b. Meningkatkan kualitas hubungan fasilitas
kesehatan tingkat pertama dengan peserta
sehingga
pelayanan
kesehatan
dapat
berlangsung dengan kontinyu dan berjalan
optimal
c. Fasilitas kesehatan memiliki Family folder atau
informasi kesehatan per keluarga, dengan
tujuan:
1) Pelayanan kesehatan berorientasi pada
keluarga (family centeredness)
2) Pelayanan kesehatan menjadi lebih terfokus
kepada peserta dan bukan pada penyakit
yang diderita. Keterlibatan pasien dalam
pengambilan keputusan akan membuat
pelayanan lebih efektif
3) Fasilitas kesehatan lebih mengenal pasien
332
secara individu dan keluarga sehingga dokter

lebih mudah mengetahui permasalahan
dan penanganan kesehatan
4) Fasilitas kesehatan dapat menjalankan
program promotif dan preventif yang lebih
baik dan terfokus pada individu
d. Rata-rata waktu
minimal 15 menit
konsultasi
setiap
pasien
e. Jumlah ideal peserta terdaftar adalah 3.000

jiwa per dokter
f. Minimal terdaftar selama 3 bulan tanpa
ada keinginan untuk berpindah ke fasilitas
kesehatan tingkat pertama lain (trust building)
g. Fasilitas kesehatan tingkat pertama mempunyai
tanggung jawab terhadap kebutuhan medik
peserta yang terdaftar padanya
h. Indikator atas menguatnya fungsi pelayanan
yang berkelanjutan adalah:
1) Jumlah peserta yang berpindah ke fasilitas
kesehatan pertama lain bukan karena
pindah domisili rendah
333
2) Keluhan peserta
dokternya rendah
terhadap
pelayanan
3) Indeks kepuasan peserta terhadap dokter

dan fasilitas kesehatan meningkat
PENGUATAN FUNGSI GATEKEEPER
Data riwayat penyakit
dan riwayat
kunjungan diperoleh
dari aplikasi p-care
BPJS Kesehatan dan
FAMILY FOLDER
Mencari tahu
ekspektasi dan opsi
pasien
DATA
PROMOTIF
PREVENTIF
Data riwayat
kesehatan
Mengenal lingkungan
tempat tinggal
melibatkan komunitas
334
KOMUNIKASI
KOORDINASI
Mencegah duplikasi
intervensi
mengurangi bahaya
akibat penanganan
yang tumpang tindih
Memastikan
kontinuitas pelayanan
Sarana untuk meminta
saran treatment
sebelum dirujuk
4. Penguatan
fungsi
(comprehensiveness)
pelayanan
paripurna
a. Pelayanan yang paripurna dapat mengurangi

rujukan untuk pelayanan non-spesialisasi yang
bisa diberikan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama.
b. Fasilitas kesehatan tingkat pertama memberikan
pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif, hal ini dapat
dinilai dengan indikator sebagai berikut:
1) Jumlah fasilitas kesehatan tingkat pertama
yang mempunyai fasilitas pendukung
pelayanan yang menyeluruh yaitu dokter
gigi, laboratorium dan apotik/depo farmasi
dalam satu lokasi (One Stop Service)
2) Dokter atau tenaga medis di fasilitas
kesehatan tingkat pertama harus mampu
membuat diagnosa klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit secara mandiri
dan tuntas minimal 144 DaftarPenyakit
sesuai level kompetensi 4a dalam Standar
Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) tahun
335
2012 berpedoman pada Panduan Praktik

Klinis
3) Pada pelayanan promotif, preventif,kuratif
dan rehabilitatif, dokter pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama sebagai manager
untuk memberikan edukasi, promosi
kesehatan dan program pengelolaan
Penyakit kronis. Fasilitas kesehatan tingkat
pertama juga harus memiliki program
yang terorganisasi dan terukur untuk
pengelolaan terkait dengan edukasi,
promosi, pembentukan klub risti, frekuensi
pemberian informasi yang teratur, sarana
penyampaian informasi melalui berbagai
media termasuk menjadi motivator bagi
peserta untuk hidup sehat
4) Fasilitas kesehatan tingkat pertama rutin
melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap status kesehatan peserta yang
terdaftar padanya.
5. Penguatan
fungsi
(coordination)
koordinasi
a. Fungsi koordinasi pelayanan:
336
pelayanan
1) Mencegah duplikasi pelayanan dan

mengurangi bahaya akibat pelayanan yang
tumpang tindih
2) Memudahkan dan mendekatkan pelayanan
untuk orang dengan fleksibilitas terbatas
3) Memastikan
kontinuitas
pelayanan
terutama jika pasien dilayani di fasilitas
kesehatan lain
4) Sarana untuk meminta saran penanganan
pasien (treatment) sebelum diputuskan
untuk dirujuk
b. Koordinasi antar fasilitas kesehatan tingkat
pertama
1) Fasilitas kesehatan Tingkat pertama dengan
Jejaringnya
Memastikan koordinasi
antara dokter
dengan
jejaringnya
(dokter
gigi,
laboratorium, apotek, bidan, perawat,
paramedis maupun non medis lainnya)
dapat berfungsi dengan optimal
2) Antar fasilitas kesehatan tingkat pertama
satu dengan yang lain
337
Membentuk Forum komunikasi fasilitas

kesehatan
tingkat
pertama
dalam
satu wilayah. Hal ini berfungsi untuk
meningkatkan pelayanan pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama, misalnya :
Media sharing informasi, peer group
review, forum group discussion,dll
Sebagai alternatif dokter pengganti
apabila dokter berhalangan praktek
Koordinasi
dalam
memberikan
pelayanan kepada peserta
c. Koordinasi fasilitas kesehatan tingkat pertama
dengan fasilitas kesehatan rujukan
1) Fasilitas kesehatan tingkat pertama
melakukan koordinasi dengan dokter
spesialis di fasilitas kesehatan rujukan,
petugas BPJS Kesehatan Center dan Kantor
Cabang /Kantor Operasional Kabupaten/
Kota BPJS Kesehatan setempat.
2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama harus
berfungsi sebagai penapis rujukan dengan
indikator pencapaian diukur dari rasio
338
rujukan dan tingkat (rate) rawat jalan tingkat

lanjutan pasien yang terdaftar pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama tersebut.
3) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagai
coordinator pelayanan program rujuk balik
4) Mengupayakan fasilitas kesehatan tingkat
pertama untuk menggunakan aplikasi sistem
informasi manajemen (Aplikasi Primary Care
BPJS Kesehatan) yang terintegrasi dengan
pelayanan rujukan.
5) Mengupayakan
fasilitas
kesehatan
lanjutan untuk berkoordinasi dengan
fasilitas kesehatan tingkat pertama dalam
menyusun tata laksana penanganan pasien
pasca dirawat inap di rumah sakit (discharge
planning)
6) Fasilitas kesehatan tingkat pertama
melakukan home visit ke pasien pasca rawat
inap
339
PERAN RUMAH SAKIT DALAM PENGUATAN FUNGSI GATEKEEPER

MERUJUK
BALIK
PENDERITA
KRONIS YANG
STABIL
hanya kasus yang

tidak bisa
diselesaikan secara
tuntas di faskes
tingkat pertama
(kompetensi 4A)
MENERIMA
RUJUKAN
BERJENJANG
TERSELEKSI
RUMAH
SAKIT
MEMBANTU
PENINGKATAN
KOMPETENSI
DOKTER
FASKES TK I
RS FOKUS
MENANGANI
KASUS SESUAI
KOMPETENSI
BEBAN KERJA
RS MENURUN
KOORDINASI
DAN
KEMITRAAN
DENGAN
FASKES TK I
6. Peningkatan kompetensi fasilitas kesehatan tingkat

pertama
Untuk menunjang pemberian pelayanan kesehatan
yang berkualitas, tenaga medis dan paramedis di
fasilitas kesehatan tingkat pertama harus terus
meningkatkan kompetensinya, melalui:
a. Seminar/Workshop bagi Fasilitas kesehatan
tingkat pertama Berbasis Kedokteran Keluarga
b. Pelatihan dokter Program Penanganan Diabetes
340
Mellitus Tipe 2 (PPDM Tipe 2) dan Program

Penanganan Hipertensi (PPHT) BPJS Kesehatan
c. Seminar Kedokteran dan Obat
d. Pertemuan Kemitraan Fasilitas Kesehatan BPJS
Kesehatan
7. Kendali Mutu dan Biaya
a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu
dan kendali biaya, BPJS Kesehatan membentuk
tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri
dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan
pakar klinis.
b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat
melakukan:
1) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan
dalam menjalankan praktik profesi sesuai
kompetensi;
2) utilization review dan audit medis; dan/atau
3) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada
tenaga kesehatan.
c. Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali
biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui:
1) pemenuhan
Kesehatan;
standar
mutu
Fasilitas
341
2) pemenuhan standar
kesehatan; dan
proses
pelayanan
3) pemantauan terhadap luaran kesehatan

Peserta.
d. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan
kendali biaya dapat meminta informasi tentang
identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta
dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis
kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
342
XI
Daftar Pustaka
1. Starfield, B., (1998), Primary Care: Balancing

Health Needs, Services, and Technology, Oxford
University Press
2. Saltman B., Rico A., Boerma W., (2006), European
Observatory on Health System and Policy Series:
Primary Care in the drivers seat? , Open University
Press
3. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, (2012),
Buku Saku Gatekeeper Dalam Pelaksanaan SJSN,
Kementerian Kesehatan RI
343
344
D. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut

1. Analisa Kebutuhan Faskes
345
346
Pendahuluan
Dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 Tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional merupakan perubahan yang mendasar bagi
perasuransian di Indonesia khususnya Asuransi Sosial dimana salah satu
program jaminan sosial adalah jaminan kesehatan. Dalam Pasal 19 ayat
(2) Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 dinyatakan bahwa jaminan
kesehatan diselenggarakan dengan tujuan agar peserta memperolah manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
kesehatan dasar, hal ini merupakan salah satu bentuk atau cara agar
masyarakat dapat dengan mudah melakukan akses ke fasilitas kesehatan
atau mendapatkan pelayanan kesehatan.
Sebagai upaya untuk mewujudkan sistem pembiayaan yang efektif dan
efisien masih perlu diterapkan mekanisme jaminan kesehatan yang berbasis
asuransi sosial. Penyelenggaraan program ini melibatkan beberapa pihak yaitu
Pemerintah Pusat (Kementerian Kesehatan), Pemerintah Daerah, Pengelola
Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan, dan Fasilitas Kesehatan yaitu Puskesmas
dan Rumah Sakit dimana masing-masing pihak memiliki peran dan fungsi
yang berbeda dengan tujuan yang sama yaitu mewujudkan pelayanan
kesehatan dengan biaya dan mutu yang terkendali
Penyediaan jaringan Fasilitas Kesehatan yang melayani peserta didasari pada
2 (dua) tujuan yang mendasar yaitu pertama menyediakan akses layanan
kesehatan kepada peserta melalui Fasilitas Kesehatan Provider dan kedua
sebagai alat kendali mutu dan biaya dalam meningkatkan mutu layanan
kesehatan dan derajat kesehatan peserta baik melalui upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Oleh karena itu diperlukan petunjuk pelaksanaan penataan fasilitas kesehatan
di masing-masing daerah supaya dapat dijadikan dasar dan pertimbangan
dalam melakukan perluasan jaringan pelayanan kesehatan di masing-masing
daerah
347
II
1.
Pengertian Teknis
Apakah yang dimaksud dengan Fasilitas Kesehatan?

Fasilitas kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.
2.
Apakah yang dimaksud dengan Faskes Tingkat pertama?

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
3.
Apakah yang menjadi landasan hukum pelaksanaan analisa

kebutuhan faskes?
1.
UU 40/2004 Pasal 23
Ayat 1, Manfaat jaminan kesehatan diberikan pada fasilitas milik
Pemerintah atau swasta yang menjalin kerjasama dengan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial.
2.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan Sebagaimana Telah Diubah Dengan
Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 Tentang Perubahan
atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan
a.
Pasal 35 ayat (1)

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab
atas ketersediaan Fasilitas Kesehatan dan penyelenggaraan
348
pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan

Kesehatan.
b.
Pasal 36
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua
Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah
Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama
(3) Fasilitas
Kesehatan
milik
swasta
yang
memenuhi
persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS

Kesehatan.
(4) Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat
(3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.
(5) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat
(3) diatur dengan Peraturan Menteri.
4.
Siapa saja yang dimaksud dengan faskes tingkat pertama?

1.
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) atau yang setara
2.
Praktik Dokter Umum / Klinik Umum / Praktik Dokter Umum

Perseorangan
3.
Praktik Dokter Gigi
4.
Klinik Pratama atau yang setara
5.
Faskes tingkat pertama milik TNI/POLRI
6.
Faskes Tingkat Pertama milik Kepolisian Republik Indonesia (POLRI)
7.
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
349
5.
Apakah yang dimaksud dengan faskes tingkat lanjutan?

Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan adalah fasilitas kesehatan yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap
di ruang perawatan khusus.
6.
7.
Siapa saja yang dimaksud dengan faskes tingkat lanjutan?

a.
Klinik Utama atau yang setara
b.
Balai Kesehatan
c.
Rumah Sakit Umum
d.
Rumah Sakit Khusus
Bagaimana tahapan analisa kebutuhan faskes?

-
Mapping
Profiling
Perhitungan kebutuhan faskes
MAPPING FASILITAS KESEHATAN

8.
Apakah yang dimaksud dengan mapping fasilitas kesehatan?

Proses pembuatan pemetaan sebaran fasilitas kesehatan yang terdapat
di suatu wilayah kerja.
9.
Apakah tujuan mapping faskes?

Mapping fasilitas kesehatan ialah kegiatan yang bertujuan untuk
mendapatkan gambaran ketersediaan dan sebaran fasilitas kesehatan
baik fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan
pada tiap-tiap kabupaten / kota sebagai dasar perhitungan kebutuhan
penyediaan fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan.
350
10. Apa saja Komponen data yang dibutuhkan untuk melakukan

mapping fasilitas kesehatan ?
-
Nama Fasilitas Kesehatan
Jenis Fasilitas Kesehatan ( Tingkat Pertama/Tingkat Lanjutan/

Penunjang)
Kode dan nama desa
Kode dan nama kecamatan
Kode dan nama kabupaten
Kode dan nama propinsi
Kode Pos
PROFILING FASILITAS KESEHATAN

11. Apakah yang dimaksud dengan profiling faskes?
Proses pembuatan gambaran profil fasilitas kesehatan yang terdapat
pada wilayah kerja.
12. Apakah tujuan dilakukan profiling Fasilitas Kesehatan ?
Profiling fasilitas kesehatan bertujuan untuk mendapatkan informasi
profil dan kapasitas pelayanan dari setiap fasilitas kesehatan baik fasilitas
kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan pada tiap - tiap
kabupaten / kota sebagai dasar perhitungan kebutuhan penyediaan
fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan
profiling Faskes Tingkat Pertama ?
-
Foto fasilitas kesehatan (tampak luar dan dalam)
Kepemilikan
Ketenagaan ( dokter, dokter gigi, perawat,bidan, apoteker)
351
Cakupan Pelayanan
Waktu Pelayanan
Akses Pelayanan

profiling Faskes Tingkat Lanjutan?
-
Foto fasilitas kesehatan (tampak luar dan dalam)
Kepemilikan
Ketenagaan ( dokter, dokter gigi, dokter spesialis )
Cakupan Pelayanan
Jumlah Tempat Tidur
ANALISA KEBUTUHAN FASILITAS KESEHATAN

15. Apakah yang dimaksud dengan analisa kebutuhan faskes?
Analisa kebutuhan faskes ialah serangkaian kegiatan untuk menganalisa
kecukupan faskes di suatu wilayah.
16. Mengapa perlu dilakukan analisa kebutuhan Fasilitas Kesehatan?
Analisa kebutuhan faskes bertujuan untuk memastikan kecukupan
fasilitas kesehatan bagi peserta. Penyediaan Fasilitas Kesehatan bagi
peserta Askes bertujuan untuk mempermudah akses bagi peserta
untuk mendapatkan layanan kesehatan dan memberikan perlindungan
kesehatan yang paripurna.
Bagi BPJS Kesehatan, manajemen fasilitas kesehatan diperlukan
untuk menjaga kualitas mutu layanan, untuk kendali biaya dan
sebagai kepastian hukum bagi pemberi layanan kesehatan.
352
17. Apa yang perlu dipertimbangkan untuk melakukan penataan

fasilitas kesehatan?
Terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan sebagai dasar
pertimbangan penentuan kebijakan, yaitu:
Ketersediaan (Available)
Kelayakan (appropriate)
Kesinambungan (continue)
Penerimaan (acceptable)
Ketercapaian (achievable)
Keterjangkauan (affordable)
Efisien (efficiency)
Efektif (effectivity) ( CR, Nasution ; 2012)
18. Darimana didapatkan data-data untuk analisa kebutuhan faskes?

-
Puskes TNI setempat
Bidokkes Polda setempat
Data Keanggotaan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Data Penerbitan STR dari Konsil Kedokteran Indonesia
Data Penerbitan Surat Ijin Praktek / Surat Ijin Operasional dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Faskes bersangkutan (Rumah Sakit/Klinik/Dokkel)
19. Kapan dilaksanakan Analisa kebutuhan Faskes?

Analisa dilakukan sejak semester 2 tahun 2013 persiapan pelaksanaan
JKN sebagai BPJS Kesehatan dan dilakukan updating analisa kebutuhan
faskes dilakukan setiap tahun sesuai perkembangan peserta dan program
353
jaminan kesehatan secara bertahap. Updating analisa dapat dilakukan

berkala setiap satu tahun, terutama bila terdapat penambahan secara
signifikan program jaminan kesehatan yang dikelola BPJS Kesehatan
III
1.
Apa langkah-langkah pemetaan faskes ?

Pemetaan Faskes Kantor Cabang
No
354
Aktifitas
PIC
Melakukan pengumpulan data fasilitas kesehatan

bersumber dari berbagai data referensi
staf
Melakukan validasi data fasilitas kesehatan
staf
Mengelompokkan data fasilitas kesehatan

berdasarkan jenisnya
staf
Melakukan sinkronisasi dengan data fasilitas

kesehatan yang telah bekerjasama dengan BPJS
staf
Membuat konsep pemetaan data fasilitas

kesehatan berdasarkan lokasi per kecamatan,
kabupaten/kota
staf
ka.unit
Menyampaikan konsep pemetaan data fasilitas

kabupaten/kota
ka.unit
kacab
Pemetaan Faskes Kantor Cabang

No
Aktifitas
PIC
Menetapkan data pemetaan fasilitas kesehatan per

kecamatan, kabupaten/kota
kacab
10
Mengirimkan data pemetaan fasilitas kesehatan

per kecamatan, kabupaten/kota ke Divre
staf
Pemetaan Faskes Kantor Divre

No
Aktifitas
PIC
Menerima data pemetaan fasilitas kesehatan dari

KC
staf
Memverifikasi data pemetaan fasilitas kesehatan

dari KC
staf
Menggabungkan data pemetaan fasilitas

kesehatan dari KC
staf
analis
Membuat konsep pemetaan data fasilitas

kabupaten/kota dan propinsi
analis
kabid
Menyampaikan konsep pemetaan data fasilitas

kabupaten/kota dan propinsi
kabid
kadivre
Menetapkan data pemetaan fasilitas kesehatan per

kecamatan, kabupaten/kota dan propinsi
kadivre
355
Pemetaan Faskes Kantor Divre

No
10
Aktifitas
Mengirimkan data pemetaan fasilitas kesehatan
PIC
staf
per kecamatan, kabupaten/kotadan propinsi ke

Kantor Pusat
2.
Apa langkah-langkah profiling Faskes?

Profiling Faskes Kantor Cabang
No
Aktifitas
PIC
Melakukan pengumpulan data profil fasilitas

kesehatan berdasarkan hasil mapping faskes
staf
Melakukan pengolahan data profil faskes
staf
ka.unit
Melakukan analisa data profil fasilitas kesehatan
ka.unit
Menyusun konsep Profil Fasilitas Kesehatan
ka.unit
kacab
Menetapkan profil fasilitas kesehatan per

kecamatan dan kabupaten/kota
kacab
Mengirimkan profil fasilitas kesehatan per
staf
kecamatan dan kabupaten/kota ke Divre

Profiling Faskes Kantor Divre
No
1
Aktifitas
Melakukan pengumpulan data profil fasilitas
PIC
staf
kesehatan berdasarkan hasil mapping faskes

2
356
Melakukan pengolahan data profil faskes
staf
Profiling Faskes Kantor Divre

No
Aktifitas
PIC
ka.unit
Melakukan analisa data profil fasilitas kesehatan
ka.unit
Menyusun konsep Profil Fasilitas Kesehatan
ka.unit
kacab
Menetapkan profil fasilitas kesehatan per
kacab

8
Mengirimkan profil fasilitas kesehatan per

kecamatan dan kabupaten/kota ke Divre
Menetapkan data profiling fasilitas kesehatan per
staf
kadivre
kecamatan, kabupaten/kota dan propinsi

10
Mengirimkan data profiling fasilitas kesehatan

per kecamatan, kabupaten/kota dan propinsi ke
staf
Kantor Pusat
3.
Apa langkah-langkah analisa kebutuhan faskes?

Analisa Kebutuhan Faskes Kantor Divre
No
Aktifitas
PIC
Menerima data kebutuhan jumlah fasilitas

kesehatan per kecamatan dan kabupaten/kota
dari KC
staf
Menggabungkan data kebutuhan jumlah fasilitas

dari KC
staf
analis
357
Analisa Kebutuhan Faskes Kantor Divre

No
Aktifitas
PIC
Merumuskan kebutuhan jumlah fasilitas kesehatan

per kecamatan, kabupaten/kota dan propinsi
analis
kabid
Membuat konsep kebutuhan jumlah fasilitas

kesehatan per kecamatan, kabupaten/kota dan
propinsi
kabid
kadivre
Menetapkan kebutuhan jumlah fasilitas kesehatan

per kecamatan, kabupaten/kota dan propinsi
kadivre
Mengirimkan data kebutuhan jumlah fasilitas

kesehatan per kecamatan, kabupaten/kota dan
staf
propinsi
Analisa Kebutuhan Faskes Kantor Cabang
No
Aktifitas
PIC
Membuat analisa ketersediaan fasilitas kesehatan

berdasarkan hasil mapping dan profiling.
staf
Memetakan jumlah peserta pada masing-masing

staf
Membandingkan ketersediaan fasilitas kesehatan

dengan kebutuhan pelayanan oleh peserta
staf
berdasarkan rasio utilisasi yang ditetapkan.

4
Merumuskan kebutuhan jumlah fasilitas kesehatan
staf
per kecamatan, kabupaten/kota

5
358
ka.unit
Analisa Kebutuhan Faskes Kantor Cabang

No
IV
1.
Aktifitas
PIC
Membuat konsep kebutuhan jumlah fasilitas

ka.unit
kacab
Menetapkan kebutuhan jumlah fasilitas kesehatan

per kecamatan dan kabupaten/kota
kacab
Mengirimkan kebutuhan jumlah fasilitas kesehatan

per kecamatan dan kabupaten/kota ke divre
staf
Hal-Hal Kritis
Apa saja yang harus diperhatikan dalam analisa kebutuhan

faskes?
a.
Pertumbuhan jumlah peserta
b.
Karakterisitik peserta tiap wilayah seperti komposisi usia, jenis

kelamin dan angka kesakitan.
c.
Jumlah dan keadaan Faskes yang berada di wilayah cabang.
d.
Demand peserta
e.
Pendataan tentang keadaan khusus yang menjadi karakteristik

di masing-masing wilayan seperti keadaan geografis, kepadatan
penduduk, keadaan politik di wilayah tersebut, kerjasama dengan
pemda atau masalah-masalah lainnya yang dapat berdampak pada
arah kebijakan tentang fasilitas
f.
Jumlah dan keadaan faskes yang telah kerjasama
359
2.
3.
4.
360
Apa saja yang dapat menjadi pertimbangan analisa kebutuhan

faskes tingkat pertama ?
-
Rate kunjungan ke Faskes tingkat pertama
Angka Rujukan
Ratio Rujukan
Rata-rata jumlah peserta terdaftar per faskes tingkat pertama.
Hasil penilaian kinerja Faskes tingkat pertama yang telah kerjasama.
Pelayanan RJTP dilaksanakan dengan sistem kapitasi; oleh sebab

itu dalam menetapkan jumlah peserta terdaftar di satu Dokter
Keluarga harus menjamin kualitas pelayanan dan jumlah dana
kapitasi bermakna
Apa saja yang dapat menjadi pertimbangan analisa kebutuhan

faskes tingkat lanjutan ?
-
Hasil penilaian kinerja RS yang telah kerjasama
BOR RS yang tinggi
Output apa saja yang menjadi target kebutuhan faskes?

-
Kecukupan kebutuhan dan distribus Faskes di masing-masing

Kecamatan
Spesifikasi Faskes yang akan dilakukan kerjasama (Dokter praktek

perorangan atau klinik, Rumah Sakit Tipe A/B atau C/D, RS Umum/
Khusus )
2. Kredensialing Faskes Lanjutan
361
362
Pendahuluan
UU No 40/2004 pasal 24 menyebutkan bahwa Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali
mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan, kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas.
Sebagai badan pelaksana, BPJS berkewajiban melakukan pengembangan
pelayanan kesehatan, termasuk didalamnya berusaha memenuhi ketersediaan
provider penyedia layanan kesehatan dan memperkecil gap antara fasilitas
kesehatan yang tersedia sebagai provider penyedia layanan kesehatan
dengan tuntutan yang semakin tinggi dari peserta untuk mempermudah
akses dan memperbaiki disparitas fasilitas kesehatan. Dengan bertambahnya
jumlah dan kebutuhan peserta BPJS tentu akan menuntut BPJS untuk
semakin meningkatkan jaringan layanan kesehatan baik dalam kualitas
fasilitas kesehatan maupun peranan fasilitas kesehatan dalam upaya kendali
mutu layanan kesehatan.
Sebagai persiapan transformasi menuju implementasi SJSN, salah satu upaya
yang harus dilakukan PT Askes (Persero) ialah melakukan kredensialing fasilitas
kesehatan yang menjadi mitra BPJS Kesehatan untuk memastikan pelayanan
kesehatan dengan mutu yang optimal dengan biaya yang terkendali.
Dalam rangka penyempurnaan mekanisme Seleksi Faskes untuk BPJS
mencakup aktivitas credentialing & recredentialing, maka diatur beberapa
ketentuan meliputi:
Standar dan Kriteria Faskes BPJS
Prosedur pengajuan & penawaran Kerja Sama
Mekanisme penilaian Calon Faskes
363
Pengertian Teknis
II
KREDENSIALING
1.
Apakah yang dimaksud dengan kredensialing?

Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap
pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama
2.
Apa tujuan dari dilakukan Kredensialing?

Kredensialing dan rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas
kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian
yang terukur dan objektif.
3.
Apakah yang menjadi landasan hukumkegiatankredensialing?

1.
2.
UU 24/2011 Pasal 11
a.
huruf d, Membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan

mengenai besar pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu
pada standar tarif yang ditetapkan oleh Pemerintah;
b.
huruf e, membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan

fasilitas kesehatan;
UU 40/2004 Pasal 23
Ayat 1, Manfaat jaminan kesehatan diberikan pada fasilitas
kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS.
3.
UU 40/2004 Pasal 24
a.
364
Ayat 1, Besar pembayaran berdasarkan kesepakatan BPJS

dengan Asosiasi Faskes wilayah
b.
Ayat 2, BPJS wajib membayar faskes paling lambat 15 hari
c.
Ayat 3, BPJS mengembangkan sistem pelkes, kendali mutu,

dan sistem pembayaran pelkes untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas jamkes
Catatan: Terkait Faskes berdasarkan penjelasan Pasal 24 ayat 3
bahwa BPJS membayar faskes yang efektif dan efisien
4.
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan
a.
Pasal 35
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas
ketersediaan fasilitas kesehatan
b.
Pasal 36
BPJS Kesehatan dalam memenuhi kebutuhan jaringan pemberi
pelayanan kesehatan bagi Peserta BPJS memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
c.
Fasilitas kesehatann pemerintah dan pemerintah daerah

yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas kesehatan swasta yang memenuhi persyaratan

dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
BPJS kesehatan dengan fasilitas kesehatan membuat

perjanjian tertulis sebagai landasan kerjasama
Persyaratan sebagai fasilitas kesehatan mengacu pada

peraturan menteri kesehatan yang berlaku
Pasal 45
Fasilitas kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
365
bagi peserta BPJS Kesehatan mengutamakan hal-hal yang

menjadi aspek kinerja provider sebagai berikut:
4.
Pemenuhan standar mutu pelayanan kesehatan (sumber

daya manusia, sarana, prasarana, dan standar operasional
prosedur tindakan medis)
Keamanan Pasien (patient safety)
Kesesuaian pelayanan kesehatan dengan kebutuhan

pasien
Efektivitas tindakan
Apakah kriteria kredensialing faskes tingkat lanjutan?

Terdapat dua kriteria kredensialing faskes lanjutan yaitu kriteria mutlak
dan teknis.
5.
6.
Kriteria Kredensialing administrasi/mutlak apa saja yang wajib

dipenuhi oleh faskes tingkat lanjutan?
a.
Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama)
b.
Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS
c.
Surat Penetapan Kelas RS
d.
Surat Akreditasi RS
e.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan
f.
Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan)
g.
Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan

Kesehatan Nasional.
Kriteria teknis apa saja yang wajib dipenuhi oleh faskes tingkat
lanjutan?
a.
366
Sumber Daya Manusia : ketenagaan, klasifikasi RS, akreditasi
RS, sertifikasi ISO, pengalaman kerjasama dengan asuransi,

penghargaan yang dimiliki.
b.
Sarana dan Prasarana : bangunan, jumlah tempat tidur, perlengkapan

penunjang administrasi, ruangan penunjang klinik.
c.
Sisitem dan Prosedur : Hospital bylaws, KPRS, Mediko Legal dan

Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan,
pelaksanaan panduan klinis, SPO Edukasi, standar asuhan
keperawatan, regulasi hak pasien & keluarga, SIM RS, Survei
Kepuasan.
d.
7.
Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan

terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung
aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
Bagaimana proses pendaftaran Faskes untuk menjadi Provider

BPJS Kesehatan?
Penawaran kerjasama sesuai hasil analisa kebutuhan faskes
Faskes melakukan pendaftaran ke Cabang BPJS terdekat dengan

melampirkan syarat administrasi dan mengisi formulir pendaftaran
Kantor Cabang melakukan verifikasi dan validasi ketentuan

administrasi (terutama ijin praktek)
Bila semua syarat administrasi terpenuhi maka Faskes diberikan

formulir self assessment
Setelah dilakukan penilaian self assessment oleh faskes tersebut,

Kantor Cabang melakukan validasi dan scoring di isian self
assessment dengan format kredensialing melalui kunjungan
lapangan oleh Tim Kredensialing.
Setelah ada keputusan kerjasama/tidak,

penerimaan/penolakan ke faskes tersebut.
dikirimkan
surat
367
8.
Apakah semua faskes yang melakukan pendaftaran untuk

menjadi provider BPJS dilakukan kredensialing?
Hanya Faskes yang lolos syarat administrasi saja yang dilakukan
kredensialing.
9.
Kapan dilakukan kredensialing pertama kali untuk persiapan

BPJS?
Proses kredensialing dimulai sejak Semester II tahun 2013, selanjutnya
kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan
fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta.

Kegiatan kredensialing dan rekredensialing dilakukan oleh Tim Seleksi
dan penilaian kinerja Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala
Kantor Cabang dengan jumlah anggota disesuaikan dengan kebutuhan.
Tim Seleksi diketuai Kepala Unit Manajemen Pelayanan Rujukan,
melibatkan Kepala Bagian lainnya di Kantor Cabang dan Kepala Kantor
Layanan Operasional Kabupaten/Kota sebagai ketua sub tim serta
beranggotakan staf Kantor Cabang yang jumlahnya disesuaikan dengan
kebutuhan)
REKREDENSIALING
11. Apakah yang dimaksud dengan Rekredensialing ?
Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan
persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah
dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
12. Apa tujuan dari dilakukan Rekredensialing?
Rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang
berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang
efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur
dan objektif.
368
13. Apakah kriteria Rekredensialing faskes tingkat lanjutan?

Terdapat dua kriteria kredensialing faskes primer yaitu kriteria mutlak
dan teknis.
14. Kriteria Rekredensialing administrasi/mutlak apa saja yang wajib
dipenuhi oleh faskes tingkat lanjutan?
Updating Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama), Surat Penetapan
Kelas RS dan Surat Akreditasi RS
15. Kriteria Rekredensialing teknis apa saja yang wajib dipenuhi oleh
faskes tingkat lanjutan?
a.
Sumber Daya Manusia (updating) : ketenagaan, klasifikasi RS,

akreditasi RS, sertifikasi ISO, penghargaan yang dimiliki.
b.
Sarana dan Prasarana (updating) : bangunan, jumlah tempat tidur,

perlengkapan penunjang administrasi, ruangan penunjang klinik.
c.
Sistem dan Prosedur (updating) : Hospital bylaws, KPRS, Mediko

Legal dan Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian Tidak
Diharapkan, pelaksanaan panduan klinis, SPO Edukasi, standar
asuhan keperawatan, regulasi hak pasien & keluarga, SIM RS, Survei
Kepuasan.
d.
Realisasi Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan

terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung
aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
e.
Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR,

ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.
16. Kapan dilakukan Rekredensialing faskes tingkat lanjutan?

Proses Rekredensialing dilakukanan sejak 3 bulan sebelum kontrak
dengan faskes berakhir.
369

Kegiatan rekredensialing dilakukan oleh Tim Seleksi dan penilaian kinerja
Fasilitas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala Kantor Cabang
III
1.
2.
Apa saja tahapan kredensialing Faskes tingkat lanjutan?

a.
Pembentukan Tim Kredensialing di Cabang
b.
Penentuan target Faskes yang akan dilakukan kredensialing
c.
Pengiriman format self assessment kepada faskes yang akan

dilakukan kredensialing
d.
Pelaksanaan kredensialing
e.
Pnyusunan ranking Faskes berdasarkan scoring kredensialing
f.
Penetapan Faskes yang lolos hasil kredensiang
g.
Penetapan Faskes yang akan dilakukan kerjasama
h.
Pemberitahuan hasil kredensialing kepa faskes baik yang lolos

kredensialing maupun yang tidak
i.
Laporan hasil kredensialing ke Divre/ Kantor Pusat.
Apa saja tahapan pembentukan Tim Kredensialing?

No
370
Aktifitas
Membuat draft usulan tim seleksi fasilitas

kesehatan
PIC
staf
ka.unit
No
3.
Aktifitas
PIC
Membuat konsep SK Tim Seleksi Fasilitas
ka.unit
ka.unit
Menetapkan SK Tim Seleksi Fasilitas
ka.unit
Menggandakan SK Tim Seleksi fasilitas kesehatan
staf
Mendistribusikan SK Tim Fasilitas Kesehatan
staf
Apa saja tahapan pendaftaran faskes?

No
Aktifitas
PIC
Membuat surat penawaran kerjasama Faskes BPJS

(berdasarkan hasil analisa kebutuhan faskes )
staf
ka.unit
Menandatangani surat penawaran
kacab
Menyampaikan surat penawaran kerjasama
Mengajukan surat penawaran kerjasama
faskes
Menerima berkas permohonan kerjasama
staf
Melakukan verifikasi dokumen permohonan

kerjasama
staf
Melakukan pemeriksaan kelengkapan administratif
staf
Menyusun hasil pemeriksaan kelengkapan

administratif
staf
10
ka.unit
11
Membuat konsep hasil pemeriksaan kelengkapan
ka.unit
staf
administratif
371
4.
Apa saja tahapan pelaksanaan kredensialing?

No
Aktifitas
PIC
Menyampaikan surat pemberitahuan kredensialing,

dilampiri form self assesment kredensialing
staf
tim
validasi form kredensialing
seleksi
Membuat laporan hasil kunjungan kredensialing
tim
seleksi

kredensialing
tim
seleksi

kredensialing
kacab
Menginput data hasil kunjungan kredensialing

faskes melalui aplikasi Electronic Contract
Management
ka.unit
ka.unit
staf
ECM
9
kacab
10

ECM
kacab
11
kabid
12

ECM
kabid
13
staf
14
372
ka.unit
5.
No
Aktifitas
PIC
15

ka.unit
16
kacab
17
Menetapkan hasil kredensialing
kacab
18

kredensialing kepada faskes yang dikredensialing
staf
19
Menyampaikan laporan hasil kredensialing kepada

divre
staf
Apa langkah-langkah Rekredensialing?

No
Aktifitas
PIC
Menginventarisir faskes yang akan

direkredensialing
staf
Menyusun daftar faskes yang akan

direkredensialing
staf
ka.unit
Menyampaikan daftar faskes yang akan

direkredensialing
ka.unit
kacab
Menetapkan daftar faskes yang akan
kacab
direkredensialing
7
Menyusun konsep surat pemberitahuan

rekredensialing
staf
ka.unit
Menyusun KV surat pemberitahuan kredensialing
ka.unit
10
kacab
373
No
Aktifitas
11
Menandatangani surat pemberitahuan

kredensialing
12
Menyampaikan surat pemberitahuan

rekredensialing, dilampiri form self assesment dan
hasil penilaian kinerja
13

validasi form rekredensialing
14
Membuat laporan hasil kunjungan rekredensialing
PIC
kacab
staf
tim
seleksi
tim
seleksi
15
16
374

rekredensialing
Mengajukan persetujuan hasil kunjungan
rekredensialing
tim
seleksi
tim
seleksi
kacab
17

rekredensialing
18
Menginput data rekredensialing faskes melalui

aplikasi ECM
19
ka.unit
20

aplikasi ECM
ka.unit
21
kacab
22

aplikasi ECM
kacab
23
kabid
24

aplikasi ECM
kabid
staf
No
6.
Aktifitas
PIC
25

staf
26
ka.unit
27

ka.unit
28
kacab
29
Menetapkan hasil rekredensialing
kacab
30

rekredensialing kepada faskes yang dikredensialing
staf
31
Menyampaikan laporan hasil rekredensialing

kepada divre
staf
Apa langkah-langkah metode scoring pada hasil kredensialing?

a)
Mengisi form penilaian Penilaian calon Pemberian rekomendasi

Calon Faskes
b)
Membuat scoring yang paling sesuai pada setiap komponen

penilaian
c)
Menghitung scoring akhir sesuai bobot yang telah ditentukan pada

setiap komponen
d)
Score maksimal dalam penilaian kriteria teknis adalah 100
e)
Score akhir setiap Faskes akan direkap dan di urutkan berdasarkan

score tertinggi antar faskes
f)
Catatan khusus tim seleksi faskes merupakan analisa tambahan

terhadap kondisi faskes
375
g)
Faskes yang diterima sebagai provider BPJS adalah mulai dari

peringkat tertinggi dan berurut sesuai score setingkat dibawahnya,
sampai terpenuhi kebutuhan Faskes
7.
Bagaimana hasil penilaian kredensialing/Rekredensialing?

Hasil penilaian kredensialing dan rekredensialing dikelompokkan dalam
kategorisasi sebagai berikut :
8.
1.
Skor 85 100 = Kategori A (sangat direkomendasikan)
2.
Skor 70 84
= Kategori B (direkomendasikan)
3.
Skor 60 69
= Kategori C (dapat direkomendasikan)
4.
Skor < 60
= Kategori D ( tidak direkomendasikan)
Apa yang menjadi pertimbangan dalam menetapkan kelulusan

hasil kredensialing?
Selain faskes yang berkualitas, BPJS Kesehatan juga harus memastikan
ketersediaan faskes sesuai kebutuhan peserta. Oleh karena itu BPJS
Kesehatan menetapkan standar kelulusan yang ditingkatkan secara
bertahap sesuai kondisi masing-masing wilayah s.d. terpenuhinya target
ideal tahun 2019.
IV
1.
Hal-Hal Kritis
Apa saja hal-hal kritis yang harus diperhatikan dalam proses

kredensialing?
-
Objektifitas (tidak ada benturan kepentingan)

Penilaian kredensialing harus bersifat obyektif sehingga tidak ada
376
unsur kepentingan pribadi atau kelompok baik dalam penilaian

maupun pengambilan keputusan berdasarkan hasil penilaian.
-
Transparansi
Proses kredensialing/rekredensialing harus bersifat transparan,
dalam artian semua pihak harus mengetahui dasar pengambilan
keputusan. Proses transparansi dimulai dari pemberian format self
assessment kepada faskes sebelum dimulai proses kredensialing
sehingga faskes mempunyai kesempatan untuk menilai diri sendiri.
Hasil kredensialing/rekredensialing juga dapat diketahui oleh pihak
faskes.
Eviden
Semua proses kredensialing /rekredensialing harus disertai dan
dilengkapi dengan bukti tertulis/ evidens yang harus tersimpan dan
terarsip dengan rapi sehingga dapat menjadi dasar untuk audit.
Kedisiplinan dalam entri aplikasi ECM

Semua hasil kredensialing/ rekredensialing harus dientri dalam
aplikasi ECM
2.
Apakah syarat mutlak administrasi untuk dilakukan kredensialing?

Surat ijin praktek dan surat ijin operasional yang masih berlaku.
3.
Apakah semua faskes yang akan dilakukan kerjasama wajib

dilakukan kredensialing?
Ya.
377
378
E. Pelayanan Kesehatan Lainnya

1. Penjaminan Pelayanan Kesehatan
Darurat Medis
379
380
Definisi Dan Landasan Hukum
A. Definisi
Pelayanan Kesehatan Darurat Medis adalah
pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan,
dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan
Fasilitas kesehatan.
Penjaminan pelayanan di Fasilitas kesehatan
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
di Fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
dilakukan hanya untuk pasien yang dalam
keadaan gawat darurat.
381
B. Landasan Hukum
1. Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2013 Pasal
25 poin b, pasal 33, dan pasal 40
2. Permenkes Nomor 71 tahun 2013 pasal 29
3. Surat Edaran Nomor HK/MENKES/31/I/2014
tentang
Pelaksanaan
Standar
Tarif
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan
Fasilitas kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
II
Cakupan Pelayanan
1. Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin

adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat yang
berlaku.
2. Cakupan pelayanan gawat darurat diberikan sesuai
dengan kewenangan dan kompetensi Faskes sesuai
tingkatannya, yaitu:
a. administrasi pelayanan;
b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
c. tindakan medis baik non operatif maupun
operatif;
382
d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f. pelayanan penunjang diagnostik sesuai dengan
indikasi medis;
g. pelayanan darah;
h. akomodasi sesuai indikasi medis jika diperlukan;
dan
i. pelayanan ambulan antar Faskes untuk rujukan
pasien dengan kondisi yang telah teratasi
kegawatdauratannya dan dapat dipindahkan
ke Faskes yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
383
III
Prosedur Pelayanan Kesehatan
1. Dalam keadaan gawat darurat, maka:

a. Peserta dapat dilayani di Faskes tingkat
pertama maupun Faskes tingkat lanjutan yang
bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama
b. Pelayanan harus segera
diperlukan surat rujukan
diberikan
tanpa
c. Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas

kesehatan yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas
Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya
teratasi dan pasien dalam kondisi dapat
dipindahkan
d. Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa
penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat
darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan
e. Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan
menarik biaya pelayanan kesehatan kepada
peserta
384
Biaya atas pelayanan gawat darurat yang

dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak
menjalin kerjasamadengan BPJS Kesehatan
ditagihkan langsung oleh Fasilitas kesehatan
kepada BPJS Kesehatan. Fasilitas kesehatan
tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan
kegawatdaruratan kepada Peserta.
2. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Faskes yang

Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
a. Pada keadaan gawat darurat (emergency),
seluruh Fasilitas kesehatan baik yang
dengan dengan BPJS Kesehatan, wajib
memberikan pelayanan kegawatdaruratan
sesuai indikasi medis
b. Pelayanan kegawatdaruratan di Faskes tingkat
pertama dapat diberikan pada Faskes tempat
peserta terdaftar maupun bukan tempat
peserta terdaftar
385
c. Pelayanan kegawatdaruratan di Faskes tingkat

pertama maupun lanjutan mengikuti prosedur
pelayanan yang berlaku
Pada keadaan gawat darurat (emergency),

seluruh fasilitas kesehatan baik yang
dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai indikasi
medis
3. Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Faskes

Tingkat pertama dan Faskes Rujukan yang tidak
a. Pada kasus gawat darurat peserta BPJS dapat
langsung mendapatkan pelayanan di Faskes
terdekat meskipun Faskes tersebut tidak
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
b. Pelayanan gawat darurat di Faskes rujukan
dapat langsung diberikan tanpa surat rujukan
dari Faskes tingkat pertama.
386
c. Peserta melaporkan status kepesertaan BPJS

Kesehatan-nya kepada Fasilitas kesehatan
dalam jangka waktu:
1) Pelayanan rawat jalan: pada saat diberikan
pelayan gawat darurat
2) Pelayanan rawat inap: pada saat diberikan
pelayan gawat darurat atau sebelum pasien
dirujuk ke Faskes yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan
d. Faskes memastikan status kepesertaan BPJS
Kesehatan dengan cara:
1) Faskes mengakses master file kepesertaan
melalui:
(a) website BPJS Kesehatan yaitu
www.bpjs-kesehatan.go.id;
(b) sms gateway; dan
(c) media elektronik lainnya.
2) Apabila poin (1) tidak dapat dilakukan
maka Faskes menghubungi petugas BPJS
Kesehatan melalui telepon atau mendatangi
kantor BPJS Kesehatan
387
e. Jika kondisi kegawatdaruratan peserta telah

teratasi dan dapat dipindahkan, maka harus
segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang
f. Apabila kondisi kegawatdaruratan pasien
sudah teratasi dan pasien dalam kondisi dapat
dipindahkan, tetapi pasien tidak bersedia untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan
selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.
Faskes harus menjelaskan hal ini kepada
peserta dan peserta harus menandatangani
surat pernyataan bersedia menanggung biaya
pelayanan selanjutnya
g. Penanganan kondisi kegawatdaruratan di
Faskes yang tidak bekerjasama ditanggung
sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi
tertentu yang mengharuskan pasien dirawat
inap.
h. Kondisi tertentu yang dimaksud diatas adalah
sebagai berikut:
1) Tidak ada sarana
evakuasi pasien.
388
transportasi
untuk
2) Sarana transportasi yang tersedia tidak

memenuhi syarat medis untuk evakuasi
3) Kondisi pasien yang tidak memungkinkan
secara medis untuk dievakuasi, yang
dibuktikan dengan surat keterangan medis
dari dokter yang merawat.
4. Bagi pasien dengan kondisi kegawatdaruratan
sudah teratasi serta dapat dipindahkan akan tetapi
masih memerlukan perawatan lanjutan, maka
pasien dapat dirujuk ke Faskes yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan menggunakan ambulan
yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
389
390
Pasien dirujuk ke Faskes

yang bekerjasama
Pasien gawat Darurat
Peserta dirujuk ke Faskes yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali dalam kondisi:
1) Tidak ada sarana transportasi untuk
evakuasi pasien.
2) Sarana transportasi yang tersedia
tidak memenuhi syarat medis untuk
evakuasi
3) Kondisi pasien yang tidak
memungkinkan secara medis untuk
dievakuasi, yang dibuktikan dengan
surat keterangan medis dari dokter
yang merawat
Pasien dalam kondisi

dapat dipindahkan
dan membutuhkan
perawatan lanjutan
Pasien datang ke Faskes

yang tidak kerjasama
Pasien boleh
pulang
Pasien Pulang
Pasien mendapatkan perawatan lebih

lanjut di Faskes yangbekerjasama
Kondisi kegawat
daruratan pasien
telah tertangani
Pasien diberi pelayanan

kegawat daruratan
Pasien melapor
status kepesertaan
kepada petugas RS
IV
Hal Yang Perlu Diperhatikan
1. Bagaimana jika kondisi pasien tidak termasuk

dalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan
BPJS Kesehatan?
Sesuai dengan Perpres Nomor 12 tahun 2013 pasal
25 huruf b, bahwa pelayanan yang tidak dijamin
adalah pelayanan yang dilakukan di fasilitas
Kesehatan, kecuali dalam kondisi gawat darurat.
Oleh karena itu jika pasien tidak dalam kondisi
gawat darurat, maka biaya pelayanan pasien tidak
dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan.
2. Apakah diperbolehkan klaim perorangan
untuk pelayanan gawat darurat di Faskes
yang tidak bekerjasama?
Sesuai dengan Perpres Nomor 12 tahun 2013
pasal 40, bahwa untuk pelayanan gawat darurat
di Faskes yang tidak kerjasama, biaya pelayanan
ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan ke
BPJS Kesehatan dan tidak diperkenankan menarik
391
biaya pelayanan kesehatan kepada peserta,

sehingga tidak ada klaim perorangan dari peserta
ke BPJS Kesehatan.
392
Lampiran
KRITERIA GAWAT DARURAT

NO.
I
BAGIAN
ANAK
DIAGNOSA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Anemia sedang / berat

Apnea / gasping
Bayi ikterus, anak ikterus
Bayi kecil/ premature
Cardiac arrest / payah jantung
Cyanotic Spell (penyakit jantung)
Diare profis (> 10/hari) disertai
dehidrasi ataupun tidak
Difteri
Ditemukan bising jantung, aritmia
Edema / bengkak seluruh badan
Epitaksis, tanda pendarahan lain
disertai febris
Gagal ginjal akut
Gangguan kesadaran, fungsi vital
masih baik
Hematuri
Hipertensi Berat
Hipotensi / syok ringan s/d sedang
Intoksikasi (minyak tanah, baygon)
keadaan umum masih baik
393
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
18
19
20
21
22
23
24
II
394
BEDAH
25
26
27
1
2
3
4
5
Intoksikasi disertai gangguan

fungsi vital (minyak tanah, baygon)
Kejang disertai penurunan
kesadaran
Muntah profis (> 6 hari) disertai
dehidrasi atau tidak
Panas tinggi >400 C
Sangat sesak, gelisah, kesadaran
menurun, sianosis ada retraksi
hebat (penggunaan otot pernafasan
sekunder)
Sesak tapi kesadaran dan keadaan
umum masih baik
Shock berat (profound) : nadi
tidak teraba tekanan darah terukur
termasuk DSS.
Tetanus
Tidak kencing > 8 jam
Tifus abdominalis dengan komplikasi
Abses cerebri
Abses sub mandibula
Amputasi penis
Anuria
Apendicitis acute
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Atresia ani (tidak bisa BAB sama

sekali)
BPH dengan retensio urin
Cedera kepala berat
Cedera kepala sedang
Cedera tulang belakang (vertebral)
Cedera wajah dengan gangguan
jalan nafas
Cedera wajah tanpa gangguan jalan
nafas, antara lain :
a. Patah tulang hidung/nasal
b. Patah tulang pipi (zygoma)
c. Patah tulang rahang (maxilla dan
mandibula) terbuka dan tertutup
d. Luka terbuka daerah wajah
Cellulitis
Cholesistitis akut
Corpus alienum pada :
a. Intra cranial b. Leher
b. Thorax
c. Abdomen
d. Anggota gerak
e. Genetalia
395
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
396
CVA bleeding
Dislokasi persendian
Drowning
Flail chest
Fraktur tulang kepala
Gastrokikis
Gigitan binatang / manusia
Hanging
Hematothorax dan pneumothorax
Hematuria
Hemoroid grade IV (dengan tanda
strangulasi)
Hernia incarcerate
Hidrochepalus dengan TIK
meningkat
Hirschprung disease
Ileus Obstruksi
Internal Bleeding
Luka Bakar
Luka terbuka daerah abdomen
Luka terbuka daerah kepala
Luka terbuka daerah thorax
Meningokel / myelokel pecah
Multiple trauma
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Omfalokel pecah
Pankreatitis akut
Patah tulang dengan dugaan cedera
pembuluh darah
Patah tulang iga multiple
Patah tulang leher
Patah tulang terbuka
Patah tulang tertutup
Periappendicullata infiltrate
Peritonitis generalisata
Phlegmon dasar mulut
Priapismus
Prolaps rekti
Rectal bleeding
Ruptur otot dan tendon
Strangulasi penis
Tension pneumothoraks
Tetanus generalisata
Torsio testis
Tracheo esophagus fistel
Trauma tajam dan tumpul daerah
leher
Trauma tumpul abdomen
Traumatik amputasi
397
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
60
III
Kardiovaskular
61
62
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
398
Tumor otak dengan penurunan

kesadaran
Unstable pelvis
Urosepsi
Aritmia
Aritmia dan shock
Cor Pulmonale decompensata yang
akut
Edema paru akut
Henti jantung
Hipertensi berat dengan komplikasi
(hipertensi enchephalopati, CVA)
Infark Miokard dengan komplikasi
(shock)
Kelainan jantung bawaan dengan
gangguan ABC (Airway Breathing
Circulation)
Kelainan katup jantung dengan
gangguan ABC (airway Breathing
Circulation)
Krisis hipertensi
Miokarditis dengan shock
Nyeri dada
Sesak nafas karena payah jantung
NO.
IV
BAGIAN
Kebidanan
DIAGNOSA
14
Syncope karena penyakit jantung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Abortus
Distosia
Eklampsia
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
Inversio Uteri
Febris Puerperalis
Hyperemesis gravidarum dengan
dehidrasi
Persalinan kehamilan risiko tinggi
dan atau persalinan dengan penyulit
Benda asing di kornea mata /
kelopak mata
Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
Dakriosistisis akut
Endoftalmitis/panoftalmitis
Glaukoma :
a. Akut
b. Sekunder
10
V
Mata
1
2
3
4
5
399
NO.
BAGIAN
DIAGNOSA
6
10
11
12
1
Penurunan tajam penglihatan

mendadak :
a. Ablasio retina
b. CRAO
c. Vitreous bleeding
Selulitis Orbita
Semua kelainan kornea mata :
a. Erosi
b. Ulkus / abses
c. Descematolis
Semua trauma mata :
a. Trauma tumpul
b. Trauma fotoelektrik/ radiasi
c. Trauma tajam/tajam tembus
Trombosis sinus kavernosis
Tumororbita dengan perdarahan
Uveitis/ skleritis/iritasi
Asma bronchitis moderate severe
2
3
4
5
6
Aspirasi pneumonia
Emboli paru
Gagal nafas
Injury paru
Massive hemoptisis
7
8
VI
400
Paruparu
NO.
VII
BAGIAN
Penyakit
Dalam
DIAGNOSA
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
Massive pleural effusion

Oedema paru non cardiogenic
Open/closed pneumathorax
P.P.O.M Exacerbasi akut
Pneumonia sepsis
Pneumathorax ventil
Reccurent Haemoptoe
Status Asmaticus
Tenggelam
Demam berdarah dengue (DBD)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Demam tifoid
Difteri
Disequilebrium pasca HD
Gagal ginjal akut
GEA dan dehidrasi
Hematemesis melena
Hematochezia
Hipertensi maligna
Keracunan makanan
Keracunan obat
Koma metabolic
Leptospirosis
Malaria
401
NO.
VIII
BAGIAN
THT
DIAGNOSA
15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
IX
402
Syaraf
12
13
1
2
3
Observasi shock
Abses di bidang THT & kepala leher
Benda asing laring/trachea/bronkus,
dan benda asing tenggorokan
Benda asing telinga dan hidung
Disfagia
Obstruksi jalan nafas atas grade II/
III Jackson
Obstruksi jalan nafas atas grade IV
Jackson
Otalgia akut (apapun penyebabnya)
Parese fasialis akut
Perdarahan di bidang THT
Syok karena kelainan di bidang THT
Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala
dan Leher
Tuli mendadak
Vertigo (berat)
Kejang
Stroke
Meningo enchepalitis
2. Pelayanan Gigi dan Prothesa Gigi
403
404
Definisi
Pelayanan Kedokteran Gigi Primer adalah suatu

pelayanan kesehatan dasar paripurna dalam bidang
kesehatan gigi dan mulut yang bertujuan untuk
meningkatkan status kesehatan gigi dan mulut setiap
individu dalam keluarga binaannya. (Panduan Dokter Gigi di
Faskes Primer, Direktorat BUK Dasar Kemenkes RI, 2013)
II
Prinsip Pelayanan
Prinsip pelayanan kedokteran gigi primer adalah :
Koordinasi
dan
Kolaborasi
Kontak
Pertama
Layanan
Bersifat
Pribadi
Kedokteran Gigi
Primer
BerkePelayanan
Paripurna/
sinambunmenyeluruh
gan
Paradigma
Sehat
Family and
community
Oriented
405
Penjelasan :
1. Kontak pertama/first contact
Dokter gigi sebagai pemberi pelayanan yang
pertama kali ditemui oleh Pasien dalam masalah
kesehatan gigi dan mulut
2. Layanan bersifat pribadi/personal care
Adanya hubungan yang baik dengan pasien dan
seluruh keluarganya member peluang Dokter Gigi
Keluarga untuk memahami masalah pasien secara
lebih luas.
3. Pelayanan paripurna/comprehensive
Dengan cara memberikan pelayanan menyeluruh
dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan
kesehatan (promotif), pencegahan penyakit
(preventif), penyembuhan (kuratif) dan pemulihan
(rehabilitative) sesuai kebutuhan pasien. Dengan
demikian pelayanan kesehatan gigi keluarga
berorientasi pada paradigma sehat.
4. Paradigma sehat
Dokter Gigi mampu mendorong masyarakat
untuk bersikap mandiri dalam menjaga kesehatan
mereka sendiri.
406
5. Pelayanan berkesinambungan/continous care

Prinsip ini melandasi hubungan jangka panjang
antara Dokter Gigi dan pasien dengan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut yang berkesinambungan
dalam beberapa tahap kehidupan pasien.
6. Koordinasi dan kolaborasi
Dalam upaya mengatasi masalah pasiennya,
Dokter Gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
perlu berkonsultasi dengan disiplin lain, merujuk ke
407
spesialis dan memberikan informasi yang sejelasjelasnya kepada pasien

7. Family and community oriented
Dalam mengatasi masalah pasiennya, Dokter
Gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
mempertimbangkan kondisi pasien terhadap
keluarga tanpa mengesampingkan pengaruh
lingkungan social dan budaya setempat.
III
Pemberi Pelayanan
Peserta BPJS Kesehatan mendapatkan pelayanan gigi

di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :
1. Dokter Gigi di Puskesmas; atau
2. Dokter Gigi di Klinik; atau
3. Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan:
1. Dokter Gigi Spesialis/Sub Spesialis
408
IV
Pelayanan Gigi
A. Cakupan Pelayanan
1. administrasi
pelayanan,
meliputi
biaya
rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang
tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama
2. pemeriksaan,
medis
pengobatan,
dan
konsultasi
3. premedikasi
4. kegawatdaruratan oro-dental
5. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7. obat pasca ekstraksi
8. tumpatan komposit/GIC
9. Skeling gigi (1x dalam setahun)
409
B. Prosedur
1. Pendaftaran
PKM/Klinik
Peserta
BPJS Kesehatan
Dokter Praktek
Mandiri/Perorangan
Dokter Gigi Praktek

Mandiri/Perorangan
Penjelasan :
1. Jika peserta memilih terdaftar di Puskesmas/
Klinik sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertamanya, maka:
a) Puskesmas/Klinik
wajib
menyediakan
jejaring (Dokter Gigi/Lab/Bidan dan sarana
penunjang lain)
410
b) Peserta mendapatkan pelayanan gigi

di Dokter Gigi yang menjadi jejaring
Puskesmas/klinik
c) Tidak ada pendaftaran peserta ke Dokter
Gigi lain.
2. Jika peserta memilih terdaftar di Dokter Praktek
Perorangan (Dokter Umum) sebagai Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertamanya, maka:
a) Peserta dapat mendaftar ke Dokter Gigi
Praktek Mandiri/Perorangan sesuai pilihan
dengan mengisi Daftar Isian Peserta (DIP)
yang disediakan oleh BPJS Kesehatan.
b) Pelayanan gigi kepada peserta diberikan
oleh Dokter Gigi sesuai pilihan Peserta.
c) Penggantian Fasilitas Kesehatan Dokter Gigi
diperbolehkan minimal setelah terdaftar 3
(tiga) bulan di Fasilitas Kesehatan tersebut.
411
2. Pelayanan
1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
+
Peserta
Pasien Pulang
Membawa identitas
peserta BPJS
Kesehatan
Bila diperlukan atas

indikasi medis, pasien
akan memperoleh
obat
Fasilitas Kesehatan
Tingkat I tempat
Peserta terdaftar
Mendapatkan
pelayanan kesehatan
Note : gambar ini hanya ilustrasi
Penjelasan :
a) Peserta datang ke Puskesmas/Klinik atau ke
Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan sesuai
pilihan Peserta.
412
b) Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS

Kesehatan (proses administrasi).
c) Fasilitas Kesehatan melakukan pengecekan
keabsahan kartu peserta.
d) Fasilitas Kesehatan melakukan pemeriksaan
kesehatan/pemberian tindakan/pengobatan.
e) Setelah mendapatkan pelayanan peserta
menandatangani bukti pelayanan pada lembar
yang disediakan oleh Fasilitas Kesehatan.
f) Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan
memperoleh obat.
g) Rujukan kasus gigi dapat dilakukan jika atas
indikasi medis memerlukan pemeriksaan/
tindakan spesialis/sub spesialis. Rujukan
tersebut hanya dapat dilakukan oleh Dokter
Gigi, kecuali Puskesmas/Klinik yang tidak
memiliki Dokter Gigi.
413
2. Fasilitas Kesehatan
Lanjutan
+
Peserta
Pasien Pulang
Membawa surat
rujukan dari Faskes
Tingkat Pertama dan
identitas peserta BPJS
Kesehatan
Bila diperlukan atas

indikasi medis, pasien
akan memperoleh
obat
Rujukan
Tingkat
Mendapatkan SEP
(Surat Elijibilitas
Peserta) di Rumah
Mendapatkan
pelayanan kesehatan
Note : gambar ini hanya ilustrasi
Penjelasan :
a) Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan
serta surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
b) Peserta melakukan pendaftaran ke RS
414
dengan memperlihatkan identitas dan surat

rujukan
c) Fasilitas Kesehatan bertanggung jawab
untuk melakukan pengecekan keabsahan
kartu dan surat rujukan serta melakukan
input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas
Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan
SEP.
d) SEP akan dilegalisasi oleh Petugas BPJS
Kesehatan di Rumah Sakit.
e) Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan
berupa pemeriksaan dan/atau perawatan
dan/atau pemberian tindakan dan/atau
obat dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP).
f) Setelah mendapatkan pelayanan, Peserta
lembar yang disediakan oleh masing-masing
Fasilitas Kesehatan.
415
Pelayanan Protesa Gigi/Gigi

Palsu
A. Cakupan Pelayanan
1. Protesa gigi/gigi palsu merupakan pelayanan
tambahan/suplemen dengan limitasi/plafon/
pembatasan yang diberikan kepada peserta
BPJS Kesehatan
2. Pelayanan Protesa gigi/gigi palsu dapat diberikan
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan.
3. Protesa gigi/gigi palsu diberikan kepada Peserta
BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai
dengan indikasi medis dan atas rekomendasi
dari Dokter Gigi.
4. Tarif maksimal penggantian prothesa gigi
adalah sebesar Rp. 1.000.000,- dengan
ketentuan sebagai berikut:
416
Tariff untuk masing-masing rahang maksimal

Rp. 500.000,Rincian per rahang :
- 1 sampai dengan 8 gigi
: Rp. 250.000,-
- 9 sampai dengan 16 gigi
: Rp. 500.000,-
gan
Contoh Perhitun
Kasus 1 :
Penggantian untuk 2 gigi rahang atas dan 1 gigi rahang bawah,
diganti sebesar Rp. 500.000,- dengan rincian :
Penggantian untuk 2 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,Penggantian untuk 1 gigi rahang bawah sebesar Rp. 250.000,Kasus 2 :
Penggantian untuk 1 gigi rahang atas dan 10 gigi rahang
bawah, diganti sebesar Rp. 750.000,- dengan rincian:
Penggantian untuk 1 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,Penggantian untuk 10 gigi rahang bawah sebesar Rp. 500.000,-
417
B. Prosedur Pelayanan
1. Prosedur pelayanan dapat dilihat pada bab IV.
Pelayanan gigi poin B.2. Prosedur Pelayanan
halaman 12.
2. Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan
memperoleh resep protesa gigi/gigi palsu yang
mencantumkan jumlah dan lokasi gigi.
3. Protesa gigi/gigi palsu dapat diperoleh dari :
a. Dokter Gigi praktek mandiri/perorangan;
b. Puskesmas yang memiliki tenaga kesehatan
dokter gigi dan/atau jejaring dokter gigi;
c. Klinik yang memiliki tenaga kesehatan dan/
atau jejaring dokter gigi; atau
d. Rumah Sakit.
4. Peserta menandatangani bukti tanda terima,
setelah mendapatkan protesa gigi/gigi palsu
5. Protesa gigi/gigi palsu dapat diberikan kembali
paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi
medis untuk gigi yang sama.
418
VI
Pelayanan Gigi Yang Tidak

Dijamin
1. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui

prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan
yang berlaku;
2. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
3. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
4. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
5. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
6. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang
diberikan.
VII Pembayaran
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama melalui pola pembayaran
kapitasi dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Dokter Gigi Praktek Mandiri/Perorangan dibayarkan
419
langsung ke Dokter Gigi berdasarkan jumlah

peserta terdaftar.
b) Dokter Gigi di Klinik/Puskesmas tidak dibayarkan
langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring
melainkan melalui Klinik /Puskesmas sebagai
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertamanya.
VIII
Hal-Hal Yang Perlu

Diperhatikan
1. Apakah masih ada klaim perorangan untuk

protesa gigi?
Jawab : Tidak ada. Sesuai dengan Permenkes No.
71 Tahun 2013 pasal 27 bahwa "Alat Kesehatan
yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case
Based Groups (INA-CBGs) dibayar dengan
klaim tersendiri". Klaim dilakukan oleh Fasilitas
Kesehatan pemberi resep, jadi bukan dilakukan
oleh peserta.
2. Apabila saya sebagai peserta memilih
Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan
420
Tingkat Pertama, namun di Puskesmas

tersebut tidak tersedia Dokter Gigi. Apakah
saya bisa memilih Dokter Gigi Praktek Mandiri
juga?
Jawab : Tidak bisa. Sesuai Permenkes No. 71
Tahun 2013 pasal 3 ayat (3) bahwa "Dalam
penyelenggaraan
pelayanan
kesehatan
komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki
sarana penunjang wajib membangun jejaring
dengan sarana penunjang".
3. Terkait pertanyaan nomor 2, jika saya
memerlukan pemeriksaan gigi, saya harus
kemana?
Jawab : Puskesmas / Klinik wajib menyediakan
jejaring Dokter Gigi. Jika dalam kondisi tertentu,
Puskesmas/Klinik tidak memiliki jejaring, maka
pelayanan gigi dirujuk ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan.
421
422
3. Pelayanan Alat Kesehatan
423
424
Pengertian Alat Kesehatan
1) Salah satu hal yang dijamin oleh BPJS Kesehatan

bagi pesertanya adalah pelayanan alat kesehatan,
2) Alat kesehatan adalah instrumen, apparatus,
mesin dan/atau implan yang tidak mengandung
obat yang digunakan untuk mencegah,
mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan
penyakit, merawat orang sakit, memulihkan
kesehatan pada manusia, dan/atau membentuk
struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.
3) Alat kesehatan sebagaimana dimaksud pada point
2 dapat dipergunakan di dalam tubuh melalui
prosedur operasi maupun dipergunakan di luar
tubuh
4) Alat kesehatan yang dipergunakan di luar tubuh
merupakan manfaat tambahan (suplemen) dengan
pembatasan/limitasi baik jenis maupun harganya.
II
Sasaran
Semua peserta BPJS Kesehatan yang mendapatkan

pelayanan alat kesehatan di luar tubuh yang diberikan
425
pada fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun

fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sesuai ketentuan
yang berlaku.
III
Ruang Lingkup Pelayanan

Alat Kesehatan
a. Alat kesehatan diberikan kepada peserta BPJS

Kesehatan atas dasar indikasi medis.
b. Jenis dan plafon harga alat kesehatan ditetapkan
oleh Menteri Kesehatan.
IV
Jenis jenis Alat kesehatan
Jenis alat kesehatan diluar tubuh yang dijamin oleh

BPJS Kesehatan adalah:
1) Kacamata
2) Alat bantu dengar (hearing aid)
3) Prothesa gigi/gigi palsu
4) Penyangga leher (collar neck/cervical collar/neck
brace)
5) Jaket Penyangga Tulang (Corset)
426
6) Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan tiruan)

7) Alat bantu gerak berupa kruk penyangga tubuh
427
Alur pelayanan Alat Kesehatan
1) Pelayanan kesehatan dilakukan dengan sistem

rujukan berjenjang termasuk pelayanan alat
kesehatan.
Faskes
Tingkat
Pertama
Faskes
Tingkat
Lanjutan

Dokter/dokter gigi
Puskesmas
Klinik
RS D Pratama
Klinik Utama
RS Umum
RS Khusus
(RS Swasta /
Pemerintah)
2) Pelayanan Alat Kesehatan dapat diberikan pada

pelayanan kesehatan rawat jalan dan/atau rawat
inap baik di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
maupun Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat
lanjutan berdasarkan rekomendasi dari Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
428
VI
Prosedur pelayanan Alat

Kesehatan
a. Kacamata
dengan gangguan penglihatan sesuai dengan
indikasi medis
429
kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan

BPJS Kesehatan
3) Penjaminan pelayanan kacamata diberikan atas
rekomendasi dari dokter spesialis mata dan
dibuktikan dengan hasil pemeriksaan mata.
4) Ukuran kacamata yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan adalah:
i. Untuk lensa spheris, minimal 0.5 Dioptri
ii. Untuk lensa silindris minimal 0.25 Dioptri
5) Kacamata dapat diberikan maksimal 1 kali
dalam 2 (dua) tahun
b. Alat bantu dengar (hearing aid)
1) Diberikan kepada peserta BPJS
Kesehatan dengan gangguan
pendengaran sesuai dengan
indikasi medis
2) Merupakan
bagian
dari
pemeriksaan dan penanganan
yang diberikan pada fasilitas
kesehatan rujukan yang bekerja
430
3) Penjaminan pelayanan alat bantu dengar

diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis
THT.
4) Alat bantu dengar dapat diberikan maksimal
sekali dalam 5 (lima) tahun per telinga
c. Prothesa gigi/gigi palsu
1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang
kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis
2) Pelayanan prothesa gigi diberikan pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas
Kesehatan tingkat lanjutan yang bekerja sama
3) Penjaminan pelayanan
palsu diberikan atas
rekomendasi
dari
dokter gigi
prothesa
gigi/gigi
4) Prothesa
gigi/gigi
palsu dapat diberikan
paling cepat 2 (dua)
tahun sekali untuk
gigi yang sama.
431
d. Penyangga leher (collar neck/cervical collar/

neck brace)
sebagai penyangga kepala dan leher karena
trauma pada leher dan kepala ataupun fraktur
pada tulang cervix/tulang leher sesuai dengan
indikasi medis.
BPJS Kesehatan
3) Penyangga leher dapat diberikan maksimal 1
kali dalam 2 (dua) tahun
432
e. Jaket Penyangga Tulang (Corset)

1) Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang
mengalami kelainan/gangguan tulang atau
kondisi lain sesuai dengan indikasi medis.
BPJS Kesehatan
3) Jaket penyangga tulang dapat diberikan
maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun
f. Prothesa alat gerak (kaki dan/atau tangan
tiruan)
BPJS Kesehatan
3) Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis
orthopedi
4) Prothesa alat gerak dapat diberikan paling
433
cepat 5 (lima) tahun sekali untuk bagian tubuh

yang sama
g. Alat bantu gerak berupa kruk penyangga
tubuh
BPJS Kesehatan
3) Diberikan atas rekomendasi dari dokter spesialis
bedah Tulang (orthopedic)
4) Prothesa alat gerak dapat diberikan paling
cepat 5 (lima) tahun sekali untuk bagian tubuh
yang sama
VII Penyedia Alat Kesehatan

Alat kesehatan disediakan oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama maupun Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dengan mutu sesuai kebutuhan medis
434
VIII Pembiayaan Alat Kesehatan

Besaran biaya alat kesehatan yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan merupakan plafon/batas maksimal, dengan
rincian sebagai berikut :
No
Jenis
Pelayanan
Tarif (Rp)
Ketentuan
Kacamata
Kelas III: 150.000

Kelas II : 200.000
Kelas I : 300.000
1. Diberikan paling
cepat 2 (dua)tahun
sekali
2. Indikasi medis
minimal:
- Spheris 0.5 D
- Silindris 0.25 D
Alat Bantu
Dengar
Maksimal Rp
1.000.000,00
Diberikan paling cepat 5

tahun sekali atas indikasi
medis
Prothesa
Anggota
Gerak
Maksimal Rp.
2.500.000,00
1. Protesa alat gerak

adalah :
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu
2. Diberikan paling
medis
435
No
Jenis
Pelayanan
Prothesa Gigi
Maksimal Rp.
1.000.000,00

tahun sekali atas indikasi
medis untuk gigi yang
sama
Full protesa gigi
maksimal
Rp. 1.000.000,00
Masing masing rahang
masimal Rp. 500.000,00
Rincian per rahang
adalah :
1 - 8 gigi :
Rp. 250.000, 9 - 16 gigi :
Rp. 500.000,-
Korset tulang
belakang
Maksimal
Rp. 350.000,00

(dua) tahun sekali atas
indikasi medis
Collar Neck
Maksimal
Rp. 150.000,00

(dua) tahun sekali atas
indikasi medis
Kruk
Maksimal
Rp. 350.000,00

(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
Tarif (Rp)
Ketentuan
Mekanisme pembayaran
Alat kesehatan dilayani oleh Fasilitas Kesehatan dengan
436
plafon/batas harga sesuai ketentuan yang berlaku.

Fasilitas Kesehatan mengajukan penggantian biaya
kepada BPJS Kesehatan (Peserta tidak menagihkan
langsung kepada BPJS Kesehatan)
IX
Question and Answer
1) Apakah peserta dapat langsung menagihkan

alat kesehatan yang dipergunakan diluar
tubuh kepada BPJS Kesehatan?
Jawab : Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 71 Tahun 2013 pasal 27 disebutkan
bahwa fasilitas kesehatan wajib menyediakan alat
kesehatan yang dibutuhkan peserta sesuai indikasi
medis. Alat kesehatan yang diberikan kepada
peserta yang berada di luar paket INA CBGs dan
di luar kapitasi ditagihkan dengan klaim tersendiri

oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan
secara kolektif. Peserta tidak menagihkan langsung
2) Apakah saya boleh mendapat alat bantu
dengar sebelum 5 tahun?
Jawab : Sesuai dengan surat edaran Menteri
Kesehatan RI nomor HK/MENKES/31/2014 untuk
penjaminan alat bantu dengar diberikan paling
cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis/hasil
pemeriksaan dari dokter spesialis THT.
3) Apakah saya boleh mendapatkan protesa alat
gerak, misal kaki palsu untuk kaki kanan dan
kaki kiri pada saat bersamaan?
Jawab : Penjaminan protesa alat gerak sesuai
surat edaran Menteri Kesehatan RI nomor HK/
MENKES/31/I/2014 diberikan paling cepat 5 tahun
sekali atas indikasi medis. Penjaminan diberikan
untuk masing-masing alat gerak. Sehingga apabila
sesuai indikasi medis dibutuhkan kaki palsu untuk
kedua kaki, maka keduanya dapat dijamin dan
penjaminan berikutnya paling cepat 5 tahun
kemudian.
438
4. Pelayanan Ambulan
439
440
Pendahuluan
Pelayanan ambulan merupakan pelayanan transportasi

pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar
fasilitas kesehatan yang disertai dengan upaya atau
kegiatan untuk menjaga kestabilan kondisi pasien
untuk kepentingan keselamatan pasien.
II
Landasan Hukum
Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 Pasal 20

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan
ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien
rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi
tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013
Pasal 29
Pelayanan
Ambulan
merupakan
pelayanan
transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu
antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau
kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk
441
kepentingan keselamatan pasien. Pelayanan Ambulan

hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas
Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada
kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan
tujuan penyelamatan nyawa pasien.
III
Sasaran
Peserta BPJS Kesehatan yang memenuhi kriteria untuk

mendapatkan fasilitas pelayanan ambulan.
IV
Ketentuan Pelayanan Ambulan
1. Pelayanan ambulan diberikan kepada peserta BPJS

dalam kondisi tertentu berdasarkan rekomendasi
medis dari dokter yang merawat.
2. Diberikan pada transportasi darat dan air bagi
pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas
kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
3. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin
442
2 di atas adalah :
1) Kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan
rekomendasi medis dari dokter yang merawat.
2) Kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta
penuh dan pasien sudah dirawat paling sedikit
selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas
haknya.
3) Pasien rujuk balik rawat inap yang masih
memerlukan pelayanan rawat inap di faskes
tujuan. Contoh : Pasien kanker rawat inap
dengan terapi paliatif di RS tipe A dirujuk balik
ke RS tipe di bawahnya untuk mendapatkan
rawat inap paliatif (bukan rawat jalan).
4. Pelayanan ambulan hanya diberikan untuk rujukan
antar Faskes :
a. Antar faskes tingkat pertama.
b. Dari faskes tingkat pertama ke faskes rujukan.
c. Antar faskes rujukan sekunder.
d. Dari faskes sekunder ke faskes tersier.
e. Antar faskes tersier.
f. Dan rujukan balik ke faskes dengan tipe di
bawahnya.
443
5. Faskes perujuk adalah:

a. Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan
tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
b. Faskes tingkat pertama atau Faskes rujukan
tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan khusus untuk kasus
gawat darurat yang keadaan gawat daruratnya
telah teratasi dan pasien dalam kondisi dapat
dipindahkan.
444
6. Faskes Penerima Rujukan adalah Faskes tingkat

pertama atau faskes tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
445
Penyelenggara Pelayanan
Ambulan
BPJS Kesehatan melakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan dalam penyediaan ambulan baik fasilitas
kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan.
1. Fasilitas Kesehatan dapat menggunakan ambulan
milik sendiri atau membuat jejaring dengan pihak
ketiga penyelenggara pelayanan ambulan. Pihak
ketiga, antara lain :
a. Pemda atau Dinas Kesehatan Propinsi yang
mempunyai ambulan.
b. Ambulan 118.
c. Yayasan penyedia layanan ambulan.
2. Kerjasama dengan pemberi pelayanan ambulan
dilakukan melalui perjanjian kerjasama antara
BPJS Kesehatan Kantor Cabang dengan fasilitas
kesehatan, bukan antara BPJS Kesehatan Kantor
Cabang dengan pihak ketiga penyelenggara
ambulan.
446
VI
Penatalaksanan Pelayanan
Ambulan
1) Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan

dilakukan pada faskes yang bekerjasama dengan
BPJS kecuali untuk Faskes yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan yang mengevakuasi
kasus gawat darurat yang sudah teratasi keadaan
kegawatdaruratannya dan pasien dalam kondisi
dapat dipindahkan.
2) Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah
pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di atas,
termasuk:
a. Jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan,
lokasi lain)
b. Mengantar pasien ke selain Faskes
c. Rujukan parsial (antar jemput pasien atau
spesimen
dalam
rangka
mendapatkan
pemeriksaan penunjang atau tindakan, yang
merupakan rangkaian perawatan pasien di
salah satu Faskes).
d. Ambulan/mobil jenazah.
447
e. Pasien rujuk balik rawat jalan.

3) Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai
dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan
oleh Pemerintah Daerah.
4) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans
yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, maka
tarif mengacu kepada tarif yang berlaku di
Kabupaten/Kota yang kondisi geografisnya relatif
sama dalam satu wilayah Provinsi.
448
VII
Hal Hal yang Perlu

Diperhatikan
1. Apakah pelayanan rujukan ambulan dari

faskes yang tidak bekerjasama ke faskes yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dijamin?
Dijamin, hanya untuk kasus gawat darurat yang
sudah teratasi keadaan kegawatdaruratannya dan
pasien dalam kondisi dapat dipindahkan ke Faskes
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Apakah pelayanan ambulan untuk kejadian
kecelakaan di tempat kerja/rumah/ kecelakaan
lalu lintas dijamin?
Tidak dijamin
3. Apakah pelayanan ambulan jenazah termasuk
pelayanan ambulan yang dijamin?
Tidak dijamin
449
4. Apakah penjemputan pasien dari rumah dan

pengantaran pasien pulang kerumah dapat
dijamin?
Tidak dijamin
5. Apakah peserta BPJS Kesehatan harus
membayar
terlebih
dahulu
kemudian
menagihkan penggantiannya kepada BPJS
Kesehatan?
Peserta tidak perlu membayar terlebih dahulu,
peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan
ambulan. Penagihan klaim diajukan oleh fasilitas
kesehatan ke BPJS Kesehatan.
450
5. Penjaminan Di Wilayah Tidak Ada

Faskes Penuhi Syarat
451
452
Latar Belakang
Dengan kondisi geografis wilayah Indonesia yang

sangat luas dan kepulauan belum didukung dengan
distribusi ketersediaan fasilitas dan tenaga kesehatan
yang merata. Hal ini menyebabkan ada sebagian
peserta BPJS Kesehatan tidak mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis. Oleh
karena itu program Jaminan Kesehatan Nasional
memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada
peserta yang berada di daerah tersebut, karena tidak
terdapat fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat.
II
Penentuan Daerah Tidak

Tersedia Faskes Yang
Memenuhi Syarat
1. Yang dimaksud dengan daerah tidak tersedia

Faskes memenuhi syarat adalah sebuah Kecamatan
yang tidak terdapat Puskesmas, Dokter, Bidan atau
Perawat.
2. Penentuan daerah tersebut ditetapkan oleh dinas
453
kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS

Kesehatan dan Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
3. Daerah yang tidak tersedia Faskes memenuhi
syarat ditetapkan dengan surat keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan dapat
ditinjau sewaktu-waktu menyesuaikan dengan
kondisi ketersediaan Faskes di daerah tersebut.
III
Prosedur Pelayanan
1. Peserta yang tinggal di daerah tidak ada Faskes

memenuhi syarat harus mengikuti prosedur
pelayanan rujukan berjenjang sesuai ketentuan
yang berlaku.
2. Prosedur Pelayanan Kesehatan
a. Untuk pertama kali mendapatkan pelayanan,
peserta mendatangi Faskes tingkat pertama
yang terdekat.
b. Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama
terdekat tersebut adalah Faskes yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka
biaya pelayanan kesehatan akan ditagihkan ke
454
BPJS Kesehatan, peserta tidak dikenakan urun

biaya.
c. Apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama
terdekat tersebut adalah Faskes yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan:
1) Bila pasien dalam kondisi kegawatdaruratan
medis maka peserta dilayani dan Faskes
menagihkan biaya pelayanan kesehatan ke
BPJS Kesehatan, pasien tidak ditarik biaya.
2) Bila
pasien
tidak
dalam
kondisi
kegawatdaruratan medis maka pasien
membayarkan biaya pelayanan kesehatan
terlebih dahulu, kemudian peserta menagih
kepada BPJS Kesehatan melalui klaim
perorangan.
BPJS Kesehatan memberikan kompensasi

berupa penggantian uang tunai melalui
klaim perorangan bagi peserta yang tinggal
di daerah tidak ada Faskes memenuhi
syarat, sesuai ketentuan yang berlaku
455
456
457
IV
Kompensasi Untuk Daerah

Yang Belum Tersedia Fasilitas
Kesehatan Yang Memenuhi
Syarat
1. Kompensasi untuk daerah yang belum tersedia

fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat diberikan
dalam bentuk:
a. penggantian uang tunai;
b. pengiriman tenaga kesehatan; atau
c. penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu.
2. Penggantian uang tunai
a. Kompensasi dalam bentuk penggantian uang
tunai berupa klaim perorangan atas biaya
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang tidak
b. Prosedur Pengajuan Klaim Perorangan
1) Peserta mengajukan klaim ke
Operasional Kabupaten atau
Cabang BPJS Kesehatan terdekat
Kantor
Kantor
2) Klaim perorangan hanya diberlakukan pada
458
peserta yang mendapatkan pelayanan

di faskes tingkat pertama yang tidak
3) Syarat pengajuan klaim :
a) Formulir pengajuan klaim
b) Berkas pendukung :
(1) Menunjukkan identitas peserta BPJS
Kesehatan
(2) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
(untuk
memastikan
peserta
berada di wilayah tidak ada faskes
memenuhi syarat sesuai SK Kepala
Dinas Kesehatan)
(3) Kwitansi asli bermaterai cukup
(4) Rincian pelayanan
c. Besaran penggantian biaya klaim perorangan
mengikuti ketentuan yang berlaku
3. Pengiriman tenaga kesehatan
a. BPJS Kesehatan akan memberikan kompensasi
pengiriman tenaga kesehatan bekerjasama
dengan dinas kesehatan, organisasi profesi
kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan.
459
b. Tenaga kesehatan yang dikirim berupa:

1) dokter spesialis; atau
2) dokter umum; atau
3) bidan; atau
4) perawat; atau
5) tenaga kesehatan lain.
4. Penyediaan fasilitas kesehatan tertentu
a. BPJS Kesehatan akan memberikan kompensasi
penyediaan fasilitas kesehatan tertentu
bekerjasama dengan dinas
kesehatan,
organisasi profesi kesehatan, dan/atau asosiasi
b. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
fasilitas kesehatan tersebut disesuaikan dengan
kebutuhan medis peserta yang berada di
daerah tersebut.
460
Pertanyaan
1. Bagaimana untuk pelayanan bagi peserta

BPJS Kesehatan dari luar wilayah yang sedang
berkunjung ke daerah tidak tersedia faskes
memenuhi syarat dan memerlukan pelayanan
kesehatan?
Peserta mengikuti prosedur pelayanan sesuai
dengan ketentuan diatas dan dapat mengajukan
klaim perorangan dengan menyertakan surat
keterangan dari RT/RW/Kepala Desa setempat
bahwa peserta melakukan kunjungan ke daerah
tersebut.
2. Apakah klaim perorangan dapat diajukan
oleh peserta yang tinggal/berada di daerah
yang tidak ditetapkan sebagai daerah tidak
tersedia faskes yang memenuhi syarat?
Klaim perorangan hanya dapat diajukan oleh
peserta yang berada/tinggal di daerah yang
telah ditetapkan sebagai daerah tidak tersedia
faskes yang memenuh isyarat.
461
Dalam kondisi gawat darurat, sesuai dengan

Perpres Nomor 12 tahun 2013 pasal 33 dan 40,
bahwa Peserta yang memerlukan pelayanan
gawat darurat dapat langsung memperoleh
pelayanan di setiap Fasilitas Kesehatan baik yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maupun
yang tidak bekerjasama. Biaya pelayanan
kesehatan ditagihkan langsung oleh fasilitas
kesehatan dan peserta tidak diperkenankan
ditarik biaya pelayanan kesehatan.
462
BAB III KEUANGAN
463
464
SURAT EDARAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NOMOR : 15/ED/0114
TENTANG
PROSEDUR PENYETORAN IURAN BPJS KESEHATAN
OLEH PESERTA PENERIMA UPAH (PPU) BADAN USAHA,
PESERTA BUKAN PENERIMA UPAH, DAN PESERTA BUKAN
PEKERJA
Kepada Yth.
Kepala Divisi Regional BPJS Kesehatan
Kepala Kantor Cabang BPJS Kesehatan
Di
Seluruh Indonesia
Dalam upaya memberikan layanan yang terbaik

kepada peserta, bersama ini disampaikan Prosedur
Penyetoran Iuran BPJS Kesehatan oleh Peserta Penerima
Upah (PPU) Badan Usaha, Peserta Bukan Penerima Upah,
dan Peserta Bukan Pekerja sebagai berikut :
465
I.
II.
466
Prosedur Umum
1. Penyetoran Iuran Jaminan Kesehatan dilakukan
melalui jaringan layanan (channel) Perbankan.
2. BPJS Kesehatan akan memberikan Nomor
Virtual Account (VA) kepada calon peserta yang
mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan.
3. Nomor Virtual Account adalah nomor rekening
bank tujuan pembayaran Iuran yang berfungsi
sebagai nomor identifikasi peserta ketika
melakukan penyetoran Iuran di Bank Mitra BPJS
Kesehatan yaitu Bank Mandiri, Bank BRI dan
Bank BNI.
4. Nomor Virtual Account dinyatakan aktif dan
dapat digunakan setelah data peserta diinput
secara lengkap ke aplikasi kepesertaan.
5. Penyetoran Iuran dapat dilakukan melalui Bank
Mitra BPJS Kesehatan maupun melalui Bank Lain
yang bukan Bank Mitra BPJS Kesehatan.
Prosedur Penyetoran Iuran Jaminan Kesehatan
Oleh Peserta Penerima Upah (PPU) Badan Usaha
1. Peserta Penerima Upah (PPU) Badan Usaha
menerima Nomor Virtual Account sebagai nomor
identifikasi Badan Usaha, bukan identifikasi per
peserta.
2. BPJS Kesehatan mengakui pembayaran Iuran

Jaminan Kesehatan PPU Badan Usaha setelah
penerimaan iuran dinyatakan efektif apabila :
Pembayaran Iuran dilakukan secara tunai
pada Teller Bank maka tanggal efektif
adalah tanggal validasi bank di slip setoran.
Pembayaran Iuran melalui setoran kliring,
maka tanggal efektif adalah tanggal
tercatatnya
iuran di rekening virtual
account.
3. Apabila penyetoran Iuran dilakukan dengan
menggunakan Warkat Bank Lain di loket
atau teller Bank Mitra BPJS Kesehatan, maka
pembayaran ke Bank Mitra BPJS Kesehatan harus
dilakukan paling lambat tanggal 9 setiap awal
bulan untuk mengantisipasi resiko kegagalan
kliring.
A. Penyetoran Iuran pada Bank Mitra BPJS
Kesehatan
Penyetoran Iuran pada Bank Mitra BPJS
Kesehatan dapat dilakukan dengan cara sebagai
berikut :
1) Pembayaran secara tunai di Teller Bank
a. Badan Usaha menyetorkan Iuran
Jaminan Kesehatan secara tunai di Teller
Bank Mitra BPJS Kesehatan.
467
b. Badan Usaha mengisi formulir / slip

setoran tunai yang didalamnya berisi
informasi :
- Nama Badan Usaha
- Nomor Virtual Account
- Nominal Iuran yang disetor
c. Waktu transfer untuk sampai ke rekening
tujuan adalah Real Time Online (tercatat
saat itu juga di rekening virtual account).
2) Transfer Antar Rekening Bank
a. Transfer antar rekening bank dapat
dilakukan bila Badan Usaha memiliki
rekening bank di salah satu Bank Mitra
BPJS Kesehatan.
b. Badan Usaha dapat melakukan transfer
dengan menggunakan warkat Bank
dan Surat Perintah Pemindahbukuan
ke Nomor Virtual Account Badan Usaha
tersebut di loket atau teller Bank Mitra
BPJS Kesehatan.
c. Warkat Bank yang digunakan adalah cek
/ bilyet giro yang diterbitkan oleh Bank
Mitra BPJS Kesehatan.
468
d. Waktu transfer untuk sampai ke rekening

B. Penyetoran Iuran melalui Bank Lain yang bukan
Bank Mitra BPJS Kesehatan
1) Penyetoran Iuran melalui Bank Lain yang
bukan Bank Mitra BPJS Kesehatan dapat
dilakukan apabila Badan Usaha tidak memiliki
rekening di Bank Mitra BPJS Kesehatan.
2) Penyetoran Iuran dilakukan menggunakan
sistem Kliring dengan cara sebagai berikut:
a. Penyetoran Iuran dengan menggunakan
Warkat Bank Lain di loket atau teller
Bank Lain.
- Badan Usaha melakukan transfer
kliring dengan menggunakan warkat
Bank ke Nomor Virtual Account
Badan Usaha tersebut di loket atau
teller Bank Lain.
- Warkat Bank yang digunakan adalah
cek / bilyet giro yang diterbitkan oleh
Bank Lain (Misal : Bank BCA, Bank
Danamon, dll.)
469
470
Badan Usaha melampirkan surat

pengantar (slip setoran) Kliring yang
memuat informasi :
Nama Badan Usaha
Nomor Virtual Account
Kode Bank yang dituju dan
Nominal Iuran yang disetor.
Penyetoran bisa menggunakan
pilihan kliring secara RTGS atau SKN,
dimana transaksi diatas 100 juta
wajib menggunakan RTGS.
Waktu transfer kliring untuk sampai
ke rekening tujuan :
Untuk RTGS (Real Time Gross
Settlement) : 1-3 jam di hari
yang sama setelah transfer
dilaksanakan.
Untuk SKN (Sistem Kliring
Nasional) : membutuhkan waktu
1-2 hari, tetapi bisa diterima
pada hari yang sama ( sore hari)
apabila transfer kliring dilakukan
sebelum jam 11.00 pagi.
b. Penyetoran Iuran dengan menggunakan

- Badan Usaha melakukan transfer
kliring dengan menggunakan warkat
Bank ke Nomor Virtual Account
Badan Usaha tersebut di loket atau
teller Bank Mitra BPJS Kesehatan.
cek / bilyet giro yang diterbitkan oleh
Bank Lain (Misal : Bank BCA, Bank
Danamon, dll.).
- Badan Usaha melampirkan Surat
Pengantar Kliring yang memuat
informasi:
Nama Badan Usaha
Nomor Virtual Account
Nominal Iuran yang disetor.
- Waktu transfer kliring untuk sampai
ke rekening tujuan paling cepat
adalah 1 (satu) hari kerja karena
Bank Mitra BPJS Kesehatan harus
menyelesaikan proses tersebut
dalam 2 tahap.
471
Tahap Pertama : bank Mitra

BPJS Kesehatan harus melakukan
posting ke Bank Lain melalui
kliring Bank Indonesia dan
hasilnya baru diketahui setelah
proses kliring selesai.
Tahap Kedua : setelah proses
kliring berhasil dan tidak ada
masalah, maka Bank Mitra BPJS
Kesehatan melakukan posting ke
rekening Virtual Account.
III.
472
Prosedur Penyetoran Iuran Jaminan Kesehatan

Oleh Peserta Bukan Penerima Upah dan Peserta
Bukan Pekerja
1. Peserta Bukan Penerima Upah dan Peserta
Bukan Pekerja menerima Nomor Virtual Account
sebagai nomor identifikasi per nama peserta.
2. Bila keluarga ikut didaftarkan sebagai peserta,
maka Nomor Virtual Account yang diterima oleh
Peserta adalah sebanyak jumlah orang yang
didaftarkan.
3. BPJS Kesehatan mengakui pembayaran Iuran
Jaminan Kesehatan Peserta Bukan Penerima
Upah dan Peserta Bukan Pekerja setelah

penerimaan iuran dinyatakan efektif apabila :
Pembayaran Iuran dilakukan secara tunai
pada Teller Bank maka tanggal efektif
adalah tanggal validasi bank di slip setoran.
Pembayaran Iuran melalui setoran kliring,
maka tanggal efektif adalah tanggal
tercatatnya
iuran di rekening virtual
account.
A. Penyetoran Iuran pada Bank Mitra BPJS
Kesehatan
Penyetoran Iuran pada Bank Mitra BPJS
Kesehatan dapat dilakukan dengan cara sebagai
berikut :
1) Pembayaran secara tunai di Teller Bank
a. Penyetoran Iuran Jaminan Kesehatan
secara tunai dapat dilakukan di loket /
teller Bank Mitra BPJS Kesehatan.
b. Peserta mengisi formulir / slip setoran
tunai yang didalamnya berisi informasi :
- Nama Peserta
- Nominal Iuran yang disetor
473

2) Transfer Antar Rekening Bank
melalui transfer antar rekening bank
dapat dilakukan bila peserta memiliki
BPJS Kesehatan.
b. Peserta dapat melakukan transfer
dengan mengisi formulir / slip transfer
yang tersedia di loket Bank dengan
mencantumkan informasi :
- Nama Peserta
- Nominal Iuran yang akan disetorkan
3) Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
menggunakan fasilitas Anjungan Tunai
Mandiri (ATM) dapat dilakukan di gerai
ATM Bank Mitra BPJS Kesehatan.
474
b. Cara penyetoran mengikuti petunjuk

pembayaran iuran dari masing-masing
Bank Mitra BPJS Kesehatan, seperti yang
dijelaskan di Lampiran.
4) Internet Banking
menggunakan fasilitas internet banking
dapat dilakukan di Bank Mitra BPJS
Kesehatan.
b. Cara penyetoran mengikuti petunjuk
pembayaran iuran dari masing-masing
Bank Mitra BPJS Kesehatan, seperti yang
dijelaskan di Lampiran.
5) Auto Debet Pemegang Rekening
dapat dilakukan dengan Auto Debet
Rekening bagi peserta yang memiliki
BPJS Kesehatan.
b. Peserta
dapat
mengisi
formulir
permohonan untuk auto debet iuran
BPJS Kesehatan oleh Bank Mitra BPJS
Kesehatan.
475
c. Formulir permohonan auto debet iuran

BPJS Kesehatan dapat diperoleh di
loket pelayanan BPJS Kesehatan untuk
kemudian diteruskan kepada Bank Mitra
BPJS Kesehatan yang telah dipilih oleh
peserta untuk ditindaklanjuti oleh Bank
tersebut.
d. Dengan pilihan Auto Debet Rekening
maka pembayaran iuran BPJS Kesehatan
dari peserta dapat terlaksana secara
rutin dan tepat waktu.
6) Mesin EDC
dapat dilakukan dengan menggunakan
fasilitas mesin EDC (Electronic Data
Captures).
b. Penyetoran Iuran Jaminan Kesehatan
menggunakan mesin EDC dapat
dilakukan bagi peserta bukan penerima
upah dan peserta bukan pekerja yang
memiliki kartu Debit / ATM di Bank Mitra
BPJS Kesehatan.
c. Fasilitas mesin EDC sebagai mini
ATM hanya dapat digunakan untuk
476
penyetoran Iuran BPJS Kesehatan

dan tidak dapat digunakan untuk
penyetoran/ pembayaran transaksi lain.
d. Fasilitas Mesin EDC tersedia di loket
pelayanan Kantor Cabang BPJS Kesehatan
di seluruh Indonesia.
e. Proses penyetoran Iuran Jaminan
Kesehatan dengan Kartu Debit atau Kartu
ATM menggunakan mesin EDC dilakukan
oleh petugas BPJS Kesehatan dengan
langkah-langkah sebagai berikut :
o
Memilih Menu mini ATM
o
Memilih
jenis
transaksi
pembayaran
o
Memilih Virtual Account
o
Melakukan swipe kartu debit
peserta
o
Minginput nomor Virtual Account
hingga muncul data peserta dalam
EDC (Electronic Data Capture)
o
Mempersilahkan
peserta
menginput nomor PIN
o
Menginput
nominal
jumlah
pembayaran
o
Setelah data peserta dan nominal
477
f.
478
pembayaran dipastikan benar,

peserta melanjutkan ttransaksi
dengan memilih Ya sehingga
notifikasi transaksi berhasil muncul
dilayar dan struk tercetak.
o
Mempersilahkan
peserta
menandatangani struk
o
Meregister pembayaran
o
Menyampaikan copy struk kepada
peserta dan menyimpan struk asli.
Pengamanan Mesin EDC
Untuk
menjaga
keamanan
dan
menghindari penyalahgunaan mesin
EDC, agar dilakukan hal-hal sebagai
berikut :
- Mesin EDC ditempatkan di meja kasir
pada jam operasional pelayanan di
Kantor Cabang BPJS Kesehatan.
- Petugas yang bertanggung jawab
dalam mengoperasikan mesin EDC
adalah kasir.
- Pada setiap akhir hari, mesin EDC
disimpan di dalam brankas BPJS
Kesehatan oleh kasir.
B. Penyetoran Iuran melalui Bank Lain yang bukan

Bank Mitra BPJS Kesehatan
1) Penyetoran Iuran melalui Bank Lain yang
bukan Bank Mitra BPJS Kesehatan dapat
dilakukan apabila peserta bukan penerima
upah dan peserta bukan pekerja tidak
memiliki rekening di Bank Mitra BPJS
Kesehatan.
2) Penyetoran Iuran dilakukan menggunakan
sistem Kliring dengan cara sebagai berikut:
a. Penyetoran Iuran dengan menggunakan
Bank Lain.
- Peserta bukan penerima upah dan
peserta bukan pekerja melakukan
transfer kliring dengan menggunakan
warkat Bank ke Nomor Virtual
Account peserta di loket atau teller
Bank Lain.
check / bilyet giro yang diterbitkan
oleh Bank Lain (Misal : Bank BCA,
Bank Danamon, dll.)
- Peserta mengisi formulir / slip
transfer yang tersedia di loket Bank
479
dan mencantumkan :
nama peserta,
nomor virtual account per nama
peserta,
kode bank yang dituju
nominal iuran yang disetor.
- Penyetoran bisa menggunakan
pilihan kliring secara RTGS atau SKN,
dimana transaksi diatas 100 juta
wajib menggunakan RTGS.
- Waktu transfer kliring untuk sampai
ke rekening tujuan :
Untuk RTGS (Real Time Gross
Settlement) : 1-3 jam di hari
yang sama setelah transfer
dilaksanakan.
Untuk SKN (Sistem Kliring
Nasional) : membutuhkan waktu
1-2 hari, tetapi bisa diterima
pada hari yang sama ( sore hari)
apabila transfer kliring dilakukan
sebelum jam 11.00 pagi.
b. Penyetoran Iuran dengan menggunakan
480
Peserta bukan penerima upah dan

peserta bukan pekerja melakukan
transfer kliring dengan menggunakan
warkat Bank ke Nomor Rekening
Virtual per nama peserta tersebut
di loket atau teller Bank Mitra BPJS
Kesehatan.
Warkat Bank yang digunakan adalah
check / bilyet giro yang diterbitkan
oleh Bank Lain (Misal : Bank BCA,
Bank Danamon, dll.).
Peserta mengisi formulir / slip
transfer yang tersedia di loket Bank
dan mencantumkan
nama peserta
nomor virtual account per nama
peserta
kode bank yang dituju
nominal iuran yang disetor.
Waktu transfer kliring untuk sampai
ke rekening tujuan paling cepat
adalah 1 (satu) hari kerja karena
Bank Mitra BPJS Kesehatan harus
menyelesaikan proses tersebut
dalam 2 tahap.
Tahap Pertama : bank Mitra
BPJS Kesehatan harus melakukan
481
posting ke Bank Lain melalui kliring

Bank Indonesia dan hasilnya baru
diketahui setelah proses kliring
selesai.
Tahap Kedua : Proses kliring berhasil
dan tidak ada masalah, maka Bank
Mitra BPJS Kesehatan melakukan
posting ke Virtual Account per nama
peserta.
Demikian Surat Edaran ini dibuat untuk diketahui
dan dilaksanakan.
Ditetapkan di
:
Jakarta
Pada Tanggal
:
30 Januari 2014
DIREKTUR KEUANGAN DAN INVESTASI
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
RIDUAN
Tembusan :
1. Direksi BPJS Kesehatan
2. Kepala Grup Akuntansi BPJS Kesehatan
3. Kepala Grup Investasi BPJS Kesehatan
482
Petunjuk Pembayaran Melalui

Bank Mandiri
483
484
485
STEP 1
Bank Mandiri Conditidential, page 1
CARA PEMBAYARAB MELALUI ATM

( INDIVIDU )
486
STEP 2

( INDIVIDU )
487
STEP 3

( INDIVIDU )
488
STEP 4

( INDIVIDU )
489
STEP 5

( INDIVIDU )
490
STEP 1

( BADAN USAHA )
491
STEP 2

( BADAN USAHA )
492
STEP 3

( BADAN USAHA )
493
STEP 1

BANKING ( INDIVIDU )
494
STEP 1
CARA PEMBAYARAB MELALUI INTERNET

495
STEP 1

496
STEP 1

BANKING ( BADAN USAHA )
497
STEP 1

BANKING ( BADAN USAHA )
498
499
500
501
502

Bank BRI
503
504
505
Penerimaan Iuran Peserta

BPJS Kesehatan Melalui
Virtual Account BRI via
Internet Banking BRI
506
Masukkan User
ID & Password
Penerimaan Iuran Peserta BPJS

Kesehatan
melalui BRIVA
Transaksi VIA Internet
Banking
507
1. Masukkan No Rekening
yang akan didebet, kemudian
masukkan Kode Briva
(88888) dilanjutkan dengan
11 digit nomor Virtual
Account peserta BPJS
Kesehatan(ex:
8888800000000001)
Klik Pembayaran
pada Menu di bagian
atas layar, lalu pilih
Asuransi pada menu
bagian kiri samping,
kemudian pilih BPJS
Kesehatan
Penerimaan Iuran Peserta BPJS

Kesehatan
melalui BRIVA
Transaksi VIA Internet
Banking
508
Transaksi VIA Internet Banking
Isi password dan

Mtoken,
Setelah terisi semua
pilih kirim
Masukkan Jumlah
Pembayaran
Penerimaan Iuran Peserta BPJS Kesehatan melalui BRIVA
509
Transaksi VIA Internet Banking
Pembayaran Berhasil, silahkan simpan

resi ini sebagai bukti pembayaran
yang sah.
510
Transaksi VIA Mobile Banking
511
Transaksi VIA Mobile Banking
512
513
514

Bank BNI
515
516
Petunjuk pembayaran Iuran melalui ATM Bank BNI

1. Masukkan kartu ATM pada mesin ATM
2. Masukkan nomor Pin
3. Tekan menu Tansaksi lainnya:
4. Tekan menu Pembayaran
517
5. Tekan menu Berikutnya
6. Tekan menu Berikutnya
518
7. Pada layar akan muncul tagihan tekan tombol enter
8. Masukkan Nomor Virtual account
519
9. Menu Konfirmasi akhir apabila benar tekan Ya
10. Tekan Menu Tabungan
520
11. Dalam Layar akan muncul menu
12. Transaksi selesai Tekan Menu Tidak
521
522
DAFTAR LAMPIRAN
Frequently Asked Question
523
524
Apa yang dimaksud dengan Sistem Jaminan Sosial

Nasional?
Program Negara yang bertujuan memberikan
kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi
seluruh rakyat.
Apa yang dimaksud dengan Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial?
BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial.
BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan.
Apa yang menjadi dasar hukum penyelenggaraan

program jaminan sosial?
Undang-undang Nomor 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-undang
Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial.
Apa yang dimaksud dengan Jaminan Sosial?

Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan
sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Apa yang dimaksud dengan BPJS Kesehatan?

BPJS Kesehatan adalah badan publik yang
Apa yang dimaksud dengan BPJS Ketenagakerjaan?
SEPUTAR BPJS KESEHATAN
01
525
BPJS Ketenagakerjaan adalah badan publik yang

menyelenggarakan program jaminan kecelakaan
kerja, jaminan hari tua, jaminan pension, dan jaminan
kematian.
7\
Apa yang dimaksud dengan jaminan kesehatan?

Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas
8\
Kapan BPJS Kesehatan mulai operasional?

BPJS Kesehatan mulai beroperasi pada tanggal 01
Januari 2014.
9\
Siapa saja yang akan menjadi peserta BPJS?

Peserta BPJS adalah setiap orang, termasuk orang
asing yang bekerja paling singkat enam bulan di
10 \
Ada berapa kelompok peserta BPJS Kesehatan?

Peserta BPJS Kesehatan ada dua kelompok, yaitu:
11 \
a.
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
b.
Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan

Kesehatan
Apa yang dimaksud dengan iuran?

Iuran adalah sejumlah uag yang dibayar secara teratur
oleh peserta, pemberi kerja, dan/atau pemerinah.
12 \
526
Apa yang dimaksud dengan bantuan iuran?
Bantuan
Bantuan
iuraniuran
adalah
adalah
iuraniuran
yangyang
dibayar
dibayar
oleh oleh
Pemerintah
Pemerintah
bagi bagi
fakir fakir
miskin
miskin
dan orang
dan orang
tidaktidak
mampu
mampu
sebagai
sebagai
peserta
peserta
program
program
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
pembayaran
pembayaran
iuraniuran
program
program
jaminan
jaminan
13 13Bagaimana
Bagaimana
sosialsosial
untuk
untuk
fakirfakir
miskin?
miskin?
IuranIuran
program
program
jaminan
jaminan
sosialsosial
bagi bagi
fakir fakir
miskin
miskin
dan dan
orangorang
yangyang
tidaktidak
mampu
mampu
dibayar
dibayar
oleh oleh
pemerintah.
pemerintah.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
PBI Jaminan
PBI Jaminan
14 14Apa
Apa
Kesehatan?
Kesehatan?
PBI adalah
PBI adalah
peserta
peserta
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
bagi bagi
fakir fakir
miskin
miskin
dan orang
dan orang
tidaktidak
mampu
mampu
sebagaimana
sebagaimana
diamanatkan
diamanatkan
UU SJSN
UU SJSN
yangyang
iurannya
iurannya
dibayari
dibayari
pemerintah
pemerintah
sebagai
sebagai
peserta
peserta
program
program
Jaminan
Jaminan
Kesehatan.
Kesehatan.
saja yang
saja yang
lain yang
lain yang
berhak
berhak
menjadi
menjadi
peserta
peserta
15 15Siapa
Siapa
PBI Jaminan
PBI Jaminan
Kesehatan?
Kesehatan?
YangYang
berhak
berhak
menjadi
menjadi
peserta
peserta
PBI Jaminan
PBI Jaminan
kesehatan
kesehatan
lainnya
lainnya
adalah
adalah
yangyang
mengalami
mengalami
cacatcacat
total total
tetaptetap
dan dan
tidaktidak
mampu.
mampu.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
cacatcacat
totaltotal
tetaptetap
dan dan
16 16Apa
Apa
siapasiapa
yangyang
berwenang
berwenang
menetapkannya?
menetapkannya?
CacatCacat
total total
tetaptetap
merupakan
merupakan
kecacatan
kecacatan
fisik dan
fisik dan
atau atau
mental
mental
yangyang
mengakibatkan
mengakibatkan
ketidakmampuan
ketidakmampuan
seseorang
seseorang
untukuntuk
melakukan
melakukan
pekerjaan.
pekerjaan.
Penetapan
Penetapan
cacatcacat
total total
tetaptetap
dilakukan
dilakukan
oleh oleh
dokter
dokter
yangyang
berwenang.
berwenang.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN0303
527
17
Siapa saja peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan?

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan terdiri atas:
18
a.
Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya.
b.
Pekerja bukan penerima upah dan anggota

keluarganya.
c.
Bukan pekerja dan anggota keluarganya.
Apa yang dimaksud dengan pekerja?

Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan
menerima gaji atau upah.
19
Apa yang dimaksud dengan pekerja penerima

upah?
Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang
bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji
atau upah.
20
04
528
Siapa saja yang termasuk pekerja penerima upah?

a.
Pegawai Negeri Sipil
b.
Anggota TNI
c.
Anggota Polri
d.
Pejabat Negara
e.
Pegawai pemerintah non pegawai Negeri
f.
Pegawai swasta
g.
Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja

penerima upah.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
pekerja
pekerja
bukan
bukan
21 21Apa
Apa
penerima
penerima
upah?
upah?
Pekerja
Pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
upahupah
adalah
adalah
setiap
setiap
orangorang
yangyang
bekerja
bekerja
atau atau
berusaha
berusaha
atas atas
resiko
resiko
sendiri.
sendiri.
saja yang
saja yang
termasuk
termasuk
pekerja
pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
22
22Siapa
Siapa
upah?
upah?
Pekerja
Pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
upahupah
adalah
adalah
setiap
setiap
orangorang
yangyang
bekerja
bekerja
atau atau
berusaha
berusaha
atas atas
resiko
resiko
sendiri.
sendiri.
saja yang
saja yang
termasuk
termasuk
pekerja
pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
23
23Siapa
Siapa
upah?
upah?
Pekerja
Pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
upahupah
terdiri
terdiri
atas:atas:
a.
Pekerja
a. Pekerja
di luar
di hubungan
luar hubungan
kerjakerja
atau atau
pekerja
pekerja
mandiri
mandiri
b.
Pekerja
b. Pekerja
lain yang
lain yang
memenuhi
memenuhi
criteria
criteria
pekerja
pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
upahupah
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
bukan
bukan
pekerja?
pekerja?
24
24Apa
Apa
Bukan
Bukan
pekerja
pekerja
adalah
adalah
setiap
setiap
orangorang
yangyang
tidaktidak
bekerja
bekerja
tapi mampu
tapi mampu
membayar
membayar
iuraniuran
Jamianan
Jamianan
Kesehatan.
Kesehatan.
saja yang
saja yang
termasuk
termasuk
bukan
bukan
pekerja?
pekerja?
25
25Siapa
Siapa
a.
Investor
a. Investor
b.
Pemberi
b. Pemberi
kerjakerja
c.
Penerima
c. Penerima
pension
pension
d.
Veteran
d. Veteran
e.
Perintis
e. Perintis
kemerdekaan
kemerdekaan
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN0505
529
f.
26
Bukan pekerja lain yang memenuhi criteria bukan

pekerja penerima upah
Siapa saja yang dimaksud dengan pegawai

pemerintah non Pegawai Negeri Sipil?
Pegawai pemerintah non pegawai negeri sipil
adalah pegawai tidak tetap, pegawai honorer, staf
khusus, dan pegawai lain yang dibayarkan oleh
Anggaran Pendapatan Belanja Negara atau Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah.
27
Siapa yang dimaksud dengan pemberi kerja?

Pemberi kerja adalah orang perseorangan,
pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang
mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara
Negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan
membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk
lainnya.
28
Siapa yang dimaksud dengan anggota keluarga?

Anggota keluarga yang dimaksud meliputi:
06
530
a.
Satu orang istri atau suami yang sah dari peserta
b.
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat

yang sah dari peserta, dengan kriteria:
-
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak

mempunyai penghasilan sendiri dan
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun

atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun
yang masih melanjutkan pendidikan formal.
jumlah
jumlah
peserta
peserta
dan anggota
dan anggota
keluarganya
keluarganya
29
29Berapa
Berapa
yangyang
ditanggung?
ditanggung?
Jumlah
Jumlah
peserta
peserta
dan anggota
dan anggota
keluarga
keluarga
yangyang
ditanggung
ditanggung
oleh oleh
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
paling
paling
banyak
banyak
lima lima
orang.
orang.
bila jumlah
bila jumlah
peserta
peserta
dan anggota
dan anggota
30
30Bagaimana
Bagaimana
keluarganya
keluarganya
lebihlebih
dari lima
dari lima
orang?
orang?
Peserta
Peserta
yangyang
memiliki
memiliki
jumlah
jumlah
anggota
anggota
keluarga
keluarga
lebihlebih
dari lima
dari lima
orangorang
termasuk
termasuk
peserta,
peserta,
dapatdapat
mengikutsertakan
mengikutsertakan
anggota
anggota
keluarga
keluarga
yangyang
lain dengan
lain dengan
membayar
membayar
iuraniuran
tambahan.
tambahan.
bolehboleh
penduduk
penduduk
Indonesia
Indonesia
tidaktidak
menjadi
menjadi
31 31Apakah
Apakah
peserta
peserta
BPJSBPJS
Kesehatan?
Kesehatan?
TidakTidak
boleh,
boleh,
karena
karena
kepesertaan
kepesertaan
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
bersifat
bersifat
wajib.wajib.
Meskipun
Meskipun
yangyang
bersangkutan
bersangkutan
sudah
sudah
memiliki
memiliki
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
lain. lain.
yangyang
terjadi
terjadi
kalaukalau
kita tidak
kita tidak
menjadi
menjadi
peserta
peserta
32
32Apa
Apa
BPJSBPJS
Kesehatan?
Kesehatan?
Ketika
Ketika
sakitsakit
dan harus
dan harus
berobat
berobat
atau atau
dirawat
dirawat
makamaka
semua
semua
biayabiaya
yangyang
timbul
timbul
harusharus
dibayar
dibayar
sendiri
sendiri
dan dan
kemungkinan
kemungkinan
bisa sangat
bisa sangat
mahal
mahal
diluardiluar
kemampuan
kemampuan
kita. kita.
perhitungan
perhitungan
besaran
besaran
iuraniuran
BPJSBPJS
33
33Bagaimanakah
Bagaimanakah
Kesehatan?
Kesehatan?
Besarnya
Besarnya
iuraniuran
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
untukuntuk
peserta
peserta
penerima
penerima
upahupah
ditentukan
ditentukan
berdasarkan
berdasarkan
persentase
persentase
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN0707
531
dari upah sampai batas tertentu, yang secara

bertahap ditanggung bersama oleh pekerja dan
pemberi kerja.
34
Bagaimana perhitungan besaran iuran jaminan

kesehatan untuk peserta yang tidak menerima
upah?
Besaran iuran ditentukan berdasarkan nominal yang
ditinjau secara berkala.
35
Bagaimana dengan pendaftaran peserta untuk yang

jumlah anggota keluarganya lebih dari lima orang?
Pekerja yang memiliki anggota keluarga lebih dari
lima orang dan ingin mengikutsertakan anggota
ekluarga yang lain wajib membayar tambahan iuran.
36
Apa yang dimaksud dengan nomor identitas

tunggal?
Nomor yang diberikan secara khusus oleh BPJS
kepada setiap peserta untuk menjamin tertib
administrasi atas hak dan kewajiban setiap peserta.
Nomor identitas tunggal berlaku untuk semua
program Jaminan Sosial.
37
Kapan seluruh penduduk Indonesia sudah harus

menjadi peserta BPJS Kesehatan?
Paling lambat tahun 2019 seluruh penduduk
Indonesia sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan
yang dilakukan secara bertahap.
08
532
pentahapan
pentahapan
kepesertaan
kepesertaan
BPJSBPJS
38
38Bagaimana
Bagaimana
Kesehatan?
Kesehatan?
Tahap
Tahap
pertama
pertama
mulaimulai
tanggal
tanggal
01 Januari
01 Januari
2014,2014,
paling
paling
sedikit
sedikit
meliputi:
meliputi:
a.
PBI
a. Jaminan
PBI Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
b.
Anggota
b. Anggota
TNI/Pegawai
TNI/Pegawai
Negeri
Negeri
Sipil Sipil
di lingkungan
di lingkungan
Kementerian
Kementerian
Pertahanan
Pertahanan
dan anggota
dan anggota
keluarganya.
keluarganya.
c.
Anggota
c. Anggota
POLRI/Pegawai
POLRI/Pegawai
Negeri
Negeri
Sipil Sipil
di di
lingkungan
lingkungan
Kementerian
Kementerian
Pertahanan
Pertahanan
dan anggota
dan anggota
keluarganya.
keluarganya.
d.
Peserta
d. Peserta
asuransi
asuransi
kesehatan
kesehatan
perusahaan
perusahaan
PT Askes
PT Askes
Persero
Persero
(Askes)
(Askes)
dan anggota
dan anggota
keluarganya.
keluarganya.
e.
Peserta
e. Peserta
jaminan
jaminan
pemeliharaan
pemeliharaan
kesehatan
kesehatan
perusahaan
perusahaan
PT Jamsostek
PT Jamsostek
(Persero)
(Persero)
dan anggota
dan anggota
keluarganya.
keluarganya.
Tahap
Tahap
kedua
kedua
meliputi
meliputi
seluruh
seluruh
penduduk
penduduk
yangyang
belum
belum
masuk
masuk
sebagai
sebagai
peserta
peserta
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
paling
paling
lambat
lambat
padapada
tanggal
tanggal
01 Januari
01 Januari
2019.2019.
yangyang
harusharus
mendaftarkan
mendaftarkan
Penerima
Penerima
Bantuan
Bantuan
39
39Siapa
Siapa
IuranIuran
(PBI)(PBI)
ke BPJS
ke BPJS
Kesehatan?
Kesehatan?
Pemerintah
Pemerintah
mendaftarkan
mendaftarkan
PBI Jaminan
PBI Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
sebagai
sebagai
peserta
peserta
kepada
kepada
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
dilaksanakan
dilaksanakan
sesuai
sesuai
dengan
dengan
ketentuan
ketentuan
Peraturan
Peraturan
PerundangPerundangundangan.
undangan.
yangyang
harusharus
mendaftarkan
mendaftarkan
peserta
peserta
bukan
bukan
40 40
Siapa
Siapa
penerima
penerima
bantuan
bantuan
iuraniuran
dan bukan
dan bukan
pekerja
pekerja
kepada
kepada
BPJSBPJS
Kesehatan?
Kesehatan?
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN0909
533
Setiap orang bukan pekerja wajib mendaftarkan

dirinya dan anggota keluarganya sebagai peserta
jaminan kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan
membayar iuran.
41
Siapa yang harus mendaftarkan pekerja ke BPJS

Kesehatan?
Setiap pemberi kerja wajib mendaftarkan dirinya dan
pekerjanya sebagai peserta jaminan pemeliharaan
kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan
membayar iuran.
42
Apa buktinya seseorang sudah terdaftar sebagai

peserta di BPJS Kesehatan?
Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS
Kesehatan berhak mendapatkanidentitas peserta.
Identitas peserta paling sedikit memuat nama dan
nomor identitas tunggal.
43
10
534
Apa yang harus dilakukan peserta bila terjadi

perubahan daftar susunan keluarganya?
a.
Peserta pekerja penerima upah wajib

menyampaikan perubahan daftar susunan
keluarganya kepada pemberi kerja paling
lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak terjadi
perubahan data kepesertaan.
b.
Pemberi kerja wajib melaporkan perubahan

data kepesertaan dan perubahan daftar
susunan keluarganya kepada BPJS Kesehatan
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak
diterimanya perubahan data peserta.
c.
Peserta
c. Peserta
pekerja
pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
upahupah
wajibwajib
menyampaikan
menyampaikan
perubahan
perubahan
daftar
daftar
susunan
susunan
keluarganya
keluarganya
kepada
kepada
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
14 (empat
14 (empat
belas)
belas)
hari kerja
hari kerja
sejaksejak
terjadi
terjadi
perubahan
perubahan
data data
kepesertaan.
kepesertaan.
jika terjadi
jika terjadi
perubahan
perubahan
status
status
44
44bagaimana
bagaimana
kepesertaan
kepesertaan
dari peserta
dari peserta
PBI menjadi
PBI menjadi
bukan
bukan
peserta
peserta
PBI atau
PBI atau
sebaliknya?
sebaliknya?
a.
perubahan
a. perubahan
status
status
kepesertaan
kepesertaan
deri peserta
deri peserta
PBI PBI
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
menjadi
menjadi
bukan
bukan
perserta
perserta
PBI Jaminan
PBI Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
dilakukan
dilakukan
melalui
melalui
pendaftaranke
pendaftaranke
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
dengan
dengan
membayar
membayar
iuraniuran
pertama.
pertama.
b.
Perubahan
b. Perubahan
status
status
kepesertaan
kepesertaan
dari bukan
dari bukan
peserta
peserta
PBI Jaminan
PBI Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
menjadi
menjadi
peserta
peserta
PBI PBI
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
dilakukan
dilakukan
sesuai
sesuai
dengan
dengan
ketentuan
ketentuan
peraturan
peraturan
perundang-undangan.
perundang-undangan.
c.
Perubahan
c. Perubahan
status
status
kepesertaan
kepesertaan
sebagaimana
sebagaimana
dimaksud
dimaksud
tidaktidak
mengakibatkan
mengakibatkan
terputusnya
terputusnya
manfaat
manfaat
jaminan
jaminan
kesehatan.
kesehatan.
peserta
peserta
yangyang
pindah
pindah
tempat
tempat
kerjakerja
atau atau
45
45Apakah
Apakah
pindah
pindah
tempat
tempat
tinggal
tinggal
tetaptetap
dijamin
dijamin
oleh oleh
BPJSBPJS
Kesehatan?
Kesehatan?
Peserta
Peserta
yangyang
pindah
pindah
tempat
tempat
kerjakerja
atau atau
pindah
pindah
tempat
tempat
tinggal
tinggal
masih
masih
menjadi
menjadi
peserta
peserta
program
program
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
selama
selama
memenuhi
memenuhi
kewajiban
kewajiban
membayar
membayar
iuran.iuran.
Peserta
Peserta
yangyang
pindah
pindah
kerjakerja
wajibwajib
melaporkan
melaporkan
perubahan
perubahan
status
status
kepesertaannya
kepesertaannya
dan identitas
dan identitas
pemberi
pemberi
kerjakerja
yangyang
baru baru
kepada
kepada
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
dengan
dengan
menunjukan
menunjukan
identitas
identitas
perserta.
perserta.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN11
11 535
IURAN
46
Apa yang dimaksud dengan iuran?

Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang
dibayarkan secara teratur oleh peserta, pemberi
kerja dan/atau pemerintah untuk program jaminan
kesehatan.
47
Kapan iuran harus dibayar?

Pemberi kerja wajib membayar lunas iuran jaminan
keehatan seluruh peserta yang menjadi tanggung
jawabnya pada setiap bulan yang dibayarkan paling
lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada
BPJS Kesehatan. Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh
pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja
berikutnya.
48
12
536
Bagaimana jika terlambat?

a.
Keterlambatan pembayaran lunas iuran jaminan

kesehatan sebagaimana dimaksud, dikenakan
denda administratif 2% (dua persen) per bulan
dari total iuran yang tertunggak dan ditanggung
pemberi kerja
b.
Dalam hal keterlambatan pembayaran lunas iuran

jaminan kesehatan disebabkan karena kesalahan
pemberi kerja, maka pemberi kerja wajib
membayar pelayanan kesehatan pekerjannya
sebelum dilakukan pelunasan pembayaran iuran
oleh pemberi kerja.
pekerja
pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
upahupah
dan peserta
dan peserta
49
49Peserta
Peserta
bukan
bukan
pekerja
pekerja
tanggal
tanggal
berapa
berapa
membayar
membayar
iuraniuran
setiap
setiap
bulannya?
bulannya?
Peserta
Peserta
Pekerja
Pekerja
Bukan
Bukan
Penerima
Penerima
UpahUpah
dan Peserta
dan Peserta
bukan
bukan
Pekerja
Pekerja
wajibwajib
membayar
membayar
IuranIuran
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
padapada
setiap
setiap
bulanbulan
yangyang
dibayarkan
dibayarkan
paling
paling
lambat
lambat
tangal
tangal
10 (sepuluh)
10 (sepuluh)
setiap
setiap
bulanbulan
kepada
kepada
BPJSBPJS
Kesehatan.
Kesehatan.
IuranIuran
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
sebagaimana
sebagaimana
50
50Besaran
Besaran
tersebut
tersebut
di atas
di atas
berlaku
berlaku
sampai
sampai
kapan?
kapan?
Besaran
Besaran
iuraniuran
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
sebagaimana
sebagaimana
dimaksud
dimaksud
di atas
di atas
ditinjau
ditinjau
paling
paling
lamalama
2 (dua)
2 (dua)
tahuntahun
sekalisekali
yangyang
ditetapkan
ditetapkan
dengan
dengan
Peraturan
Peraturan
Presiden.
Presiden.
jika terjadi
jika terjadi
kelebihan
kelebihan
atau atau
kekurangan
kekurangan
51 51Bagaiman
Bagaiman
iuraniuran
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
sesuai
sesuai
dengan
dengan
gaji atau
gaji atau
upahupah
peserta?
peserta?
a.
BPJS
a. BPJS
Kesehatan
Kesehatan
menghitung
menghitung
kelebihan
kelebihan
atau atau
kekurangan
kekurangan
iuraniuran
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
sesuai
sesuai
dengan
dengan
gaji atau
gaji atau
upahupah
peserta.
peserta.
b.
Dalam
b. Dalam
hal terjadi
hal terjadi
kelebihan
kelebihan
atau atau
kekurangan
kekurangan
pembayaran
pembayaran
iuraniuran
sebagaimana
sebagaimana
dimaksud,
dimaksud,
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
memberitahukan
memberitahukan
secara
secara
tertulis
tertulis
kepada
kepada
pemberi
pemberi
kerjakerja
dan/atau
dan/atau
peserta
peserta
selambat-lambatnya
selambat-lambatnya
14 (empat
14 (empat
belas)
belas)
hari sejak
hari sejak
diterimanya
diterimanya
iuran.iuran.
c.
Kelebihan
c. Kelebihan
atau atau
kekurangan
kekurangan
pembayaran
pembayaran
iuraniuran
sebagaimana
sebagaimana
dimaksud
dimaksud
padapada
ayat ayat
(2) (2)
diperhitungkan
diperhitungkan
dengan
dengan
pembayaran
pembayaran
iuraniuran
bulanbulan
berikutnya.
berikutnya.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN13 13
537
52
Apa yang dimaksud dengan manfaat?

Manfaat adalah faedah jaminan yang menjadi hak
peserta dan anggota keluargannya.
53
Manfaat apa saja yang diperoleh olehpeserta dan

keluargannya?
Setiap peserta berhak memperoleh manfaat jaminan
kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan
perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif,
kuatif dan rehibilitatif termasuk pelayanan obat
dan bahan medis pakai sesuai dengan kebutuhan
medis yang diperlukan. Manfaat jaminan kesehatan
sebagaimana dimaksud terdiri atas manfaat medis
dan non medis. Manfaat medis tidak terikat dengan
besaran iuran yang dibayarkan. Manfaat non medis
meliputi manfaat akomodasi dan ambulans.
54
Apakah manfaat akomodasi dibedakan berdasarkan

besaran iuran?
Ya. Manfaat akomodasi dibedakan berdasarkan skala
besaran iuran yang dibayarkan.
55
Bagaimana dengan ambulans?

Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari
fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
56
14
538
Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi

apa saja?
Manfaat
Manfaat
pelayanan
pelayanan
promotif
promotif
dan preventif
dan preventif
meliputi
meliputi
pemberian
pemberian
pelayanan
pelayanan
:
:
a.
Penyuluhan
a. Penyuluhan
kesehatan
kesehatan
perseorangan
perseorangan
b.
Imunisasi
b. Imunisasi
dasardasar
c.
Keluarga
c. Keluarga
berencana
berencana
dan skrining
dan skrining
kesehatan
kesehatan
apa saja
apa penyuluhan
saja penyuluhan
kesehatan
kesehatan
perorangan
perorangan
57 57Meliputi
Meliputi
itu? itu?
Penyuluhan
Penyuluhan
kesehatan
kesehatan
perorangan
perorangan
meliputi
meliputi
paling
paling
sedikit
sedikit
penyuluhan
penyuluhan
mengenai
mengenai
pengelolaan
pengelolaan
faktor
faktor
resiko
resiko
penyakit
penyakit
dan perilaku
dan perilaku
hiduphidup
bersih
bersih
dan sehat
dan sehat
saja yang
saja yang
termasuk
termasuk
dalam
dalam
pelayanan
pelayanan
imunisasi
imunisasi
58
58Apa
Apa
dasar?
dasar?
Pelayanan
Pelayanan
imunisasi
imunisasi
dasardasar
meliputi
meliputi
Baccile
Baccile
Calmett
Calmett
Guerin
Guerin
(BCG),
(BCG),
Difteri
Difteri
Pertusis
Pertusis
Tetanus
Tetanus
dan Hepatitis-B
dan Hepatitis-B
(DOT-HB),
(DOT-HB),
PolioPolio
dan Campak.
dan Campak.
saja yang
saja yang
dijamin
dijamin
untuk
untuk
program
program
keluarga
keluarga
59
59Apa
Apa
berencana?
berencana?
Pelayanan
Pelayanan
keluarga
keluarga
berencana
berencana
yangyang
dijamin
dijamin
meliputi
meliputi
konseling,
konseling,
kontrasepsi
kontrasepsi
dasar,dasar,
vasektomi
vasektomi
dan tubektomi
dan tubektomi
bekerja
bekerja
samasama
dengan
dengan
lembaga
lembaga
yangyang
membidangi
membidangi
keluarga
keluarga
berencana.
berencana.
dengan
dengan
manfaat
manfaat
skrining
skrining
kesehatan?
kesehatan?
60 60
Bagaimana
Bagaimana
Pelayanan
Pelayanan
skrining
skrining
kesehatan
kesehatan
diberikan
diberikan
secara
secara
selektif
selektif
yangyang
ditujukan
ditujukan
untukuntuk
mendeteksi
mendeteksi
resiko
resiko
penyakit
penyakit
dan mencegah
dan mencegah
dampak
dampak
lanjutan
lanjutan
dari resiko
dari resiko
penyakit
penyakit
tertentu.
tertentu.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN15 15
539
Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan

skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu
pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud
diatur dalam Peraturan Menteri.
61
Meliputi apa saja pelayanan kesehatan yang

dijamin?
Pelayanan kesehatan yang dijamin meliputi :
a.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu

pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup :
1)
Administrasi pelayanan
2) Pelayanan promotif dan preventif

3) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
medis
4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif
5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis
7) Pemeriksaan penunjang diagnosis
laboratorium tingkat pertama
8) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi.
b.
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,

yaitu pelayanan kesehatan mencakup :
1)
Rawat jalan yang meliputi :

a) Administrasi pelayanan
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis
16
540
c) Tindakan
c) Tindakan
medis
medis
spesialistik
spesialistik
sesuai
sesuai
dengan
dengan
indikasi
indikasi
medis
medis
d) Pelayanan
d) Pelayanan
obatobat
dan bahan
dan bahan
medis
medis
habishabis
pakaipakai
e) Pelayanan
e) Pelayanan
alat kesehatan
alat kesehatan
implant
implant
f)
Pelayanan
f) Pelayanan
penunjang
penunjang
diagnostik
diagnostik
lanjutan
lanjutan
sesuai
sesuai
dengan
dengan
indikasi
indikasi
medis
medis
g) Rehabilitasi
g) Rehabilitasi
medis
medis
h) Pelayanan
h) Pelayanan
darahdarah
i)
Pelayanan
i) Pelayanan
kedokteran
kedokteran
forensic
forensic
j)
Pelayanan
j) Pelayanan
jenazah
jenazah
di fasilitas
di fasilitas
kesehatan.
kesehatan.
2) Rawat
2) Rawat
inap inap
yangyang
meliputi
meliputi
:
:
a) Perawatan
a) Perawatan
indapindap
non intensif
non intensif
b) Perawatan
b) Perawatan
inap inap
di ruang
di ruang
intensif.
intensif.
c) Pelayanan
c) Pelayanan
kesehatan
kesehatan
lain ditetapkan
lain ditetapkan
oleh oleh
Menteri.
Menteri.
dengan
dengan
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
yangyang
62
62Bagaimana
Bagaimana
sudah
sudah
ditanggung
ditanggung
dalam
dalam
program
program
pemerintah?
pemerintah?
Dalam
Dalam
hal pelayanan
hal pelayanan
kesehatan
kesehatan
lain yang
lain yang
telahtelah
ditanggung
ditanggung
dalam
dalam
program
program
pemerintah,
pemerintah,
makamaka
tidaktidak
termasuk
termasuk
dalam
dalam
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
yangyang
dijamin.
dijamin.
BPJSBPJS
juga juga
menjamin
menjamin
alat bantu
alat bantu
kesehatan?
kesehatan?
63
63Apakah
Apakah
Dalam
Dalam
hal diperlukan,
hal diperlukan,
peserta
peserta
juga juga
berhak
berhak
mendapatkan
mendapatkan
pelayanan
pelayanan
berupa
berupa
alat bantu
alat bantu
kesehatan
kesehatan
yangyang
jenis jenis
dan plafon
dan plafon
harganya
harganya
ditetapkan
ditetapkan
oleh oleh
Menteri.
Menteri.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN17 17
541
64
Kelas perawatan berapa yang ditanggung ketika

harus dirawat inap?
1.
2.
18
542
Di ruang perawatan kelas III bagi :

a.
Peserta PBI Jaminan Kesehatan
b.
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan

manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas
III.
Di ruang perawatan kelas II bagi :

a.
Pegawai negeri sipil dan penerima pensiun

pegawai negeri sipil golongan ruag I
dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya
b.
Anggota TNI dan penerima pensiunan

anggota TNI yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
beserta anggota keluarganya
c.
Anggota POLRI dan penerima pensiun

anggota POLRI yang setara Pegawai Negeri
Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
beserta anggota keluarganya
d.
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri

yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta
anggota keluarganya
e.
Peserta Pelerja Penerima Upah bulanan

(satu) anak, beserta anggota keluarganya
f.
3.
Peserta
f. Peserta
Pekerja
Pekerja
Bukan
Bukan
Penerima
Penerima
UpahUpah
dan dan
Peserta
Peserta
bukan
bukan
Pekerja
Pekerja
dengan
dengan
iuraniuran
untukuntuk
manfaat
manfaat
pelayanan
pelayanan
di ruang
di ruang
perawatan
perawatan
kelaskelas
II II
Di
3. ruang
Di ruang
perawatan
perawatan
kelaskelas
I bagiI bagi
:
:
a.
Pejabat
a. Pejabat
Negara
Negara
dan anggota
dan anggota
keluarganya
keluarganya
b.
Pegawai
b. Pegawai
Negeri
Negeri
Sipil Sipil
dan penerima
dan penerima
pensiun
pensiun
Pegawai
Pegawai
Negeri
Negeri
Sipil Sipil
golongan
golongan
III dan
III dan
golongan
golongan
IV beserta
IV beserta
anggota
anggota
keluarganya
keluarganya
c.
Anggota
c. Anggota
TNI dan
TNI penerima
dan penerima
pensiun
pensiun
anggota
anggota
TNI yang
TNI yang
setara
setara
Pegawai
Pegawai
Negeri
Negeri
Sipil Sipil
golongan
golongan
III dan
III golongan
dan golongan
IV beserta
IV beserta
anggota
anggota
keluarganya
keluarganya
d.
Anggota
d. Anggota
POLRI
POLRI
dan penerima
dan penerima
pensiun
pensiun
anggota
anggota
POLRI
POLRI
yangyang
setara
setara
Pegawai
Pegawai
Negeri
Negeri
Sipil Sipil
golongan
golongan
III dan
III golongan
dan golongan
IV beserta
IV beserta
anggota
anggota
keluarganya
keluarganya
e.
Pegawai
e. Pegawai
pemerintah
pemerintah
non pegawai
non pegawai
negeri
negeri
yangyang
setara
setara
Pegawai
Pegawai
Negeri
Negeri
Sipil Sipil
golongan
golongan
III dan
III golongan
dan golongan
IV beserta
IV beserta
anggota
anggota
keluarganya
keluarganya
f.
Veteran
f. Veteran
dan perintis
dan perintis
kemerdekaan
kemerdekaan
beserta
beserta
anggota
anggota
keluarganya
keluarganya
g.
Peserta
g. Peserta
pekerja
pekerja
penerima
penerima
upahupah
bulanan
bulanan
lebihlebih
dari 2dari
(dua)
2 (dua)
kali PTKP
kali PTKP
dengan
dengan
status
status
kawinkawin
dengan
dengan
2 (dua)
2 (dua)
anal anal
dan anggota
dan anggota
keluarganya
keluarganya
h.
Peserta
h. Peserta
pekerja
pekerja
bukan
bukan
penerima
penerima
upahupah
dan dan
peserta
peserta
bukan
bukan
pekerja
pekerja
dengan
dengan
iuraniuran
untukuntuk
manfaat
manfaat
pelayanan
pelayanan
di ruang
di ruang
perawatan
perawatan
kelaskelas
I.
I.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN19 19
543
65
Pelayanan apa saja yang tidak dijamin?

1.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa

peraturan yang berlaku
2.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas

Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat
3.

hubungan kerja
4.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar

negeri
5.
Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/

atau estetik
6.
Pelayanan utnuk mengatasi infertilitas

(memperoleh keturunan)
7.
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
8.
Gangguan kesehatan/penyakit akibat

ketergantungan obat dan/atau alkohol
9.
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti

membahayakan diri sendiri
10. Pengobatan komplementer, alternatif dan

tradisinal, termasuk akupuntur, shin she,
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment/HTA)
11. Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen)
20
544
12. Alat
12. kontrasepsi,
Alat kontrasepsi,
kosmetok,
kosmetok,
makanan
makanan
bayi bayi
dan dan
susu susu
13. Perbekalan
13. Perbekalan
kesehatan
kesehatan
rumah
rumah
tangga
tangga
14. Pelayanan
14. Pelayanan
kesehatan
kesehatan
yangyang
sudah
sudah
dijamin
dijamin
dalam
dalam
program
program
kecelakaan
kecelakaan
lalulintas
lalulintas
sesuai
sesuai
dengan
dengan
ketentuan
ketentuan
perundang-undangan
perundang-undangan
15. Pelayanan
15. Pelayanan
kesehatan
kesehatan
akibat
akibat
bencana,
bencana,
kejadian
kejadian
luar biasa/wabah
luar biasa/wabah
16. Biaya
16. Biaya
pelayanan
pelayanan
lainnya
lainnya
yangyang
tidaktidak
ada hubungan
ada hubungan
dengan
dengan
manfaat
manfaat
jaminan
jaminan
kesehatn
kesehatn
yangyang
diberikan
diberikan
dengan
dengan
pasien
pasien
kecelakaan
kecelakaan
lalulintas?
lalulintas?
66
66Bagaimana
Bagaimana
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
membayar
membayar
selisih
selisih
biayabiaya
pengobatan
pengobatan
akibat
akibat
kecelakaan
kecelakaan
lalulintas
lalulintas
yangyang
telahtelah
dibayarkan
dibayarkan
oleh oleh
program
program
jaminan
jaminan
kecelakaan
kecelakaan
lalu lintas
lalu lintas
sesuai
sesuai
dengan
dengan
tarif yang
tarif yang
diberlakukan
diberlakukan
BPJSBPJS
Kesehatan.
Kesehatan.
jika peserta
jika peserta
pindah
pindah
kelaskelas
rawatan
rawatan
ke ke
67
67Bagaimana
Bagaimana
yangyang
lebihlebih
tinggi?
tinggi?
Dalam
Dalam
hal peserta
hal peserta
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
menghendaki
menghendaki
kelaskelas
oerawatan
oerawatan
yangyang
lebihlebih
tinggi,
tinggi,
selisih
selisih
biayabiaya
menjadi
menjadi
beban
beban
peserta
peserta
dan/atau
dan/atau
asuransi
asuransi
swasta
swasta
yangyang
diikuti
diikuti
peserta.
peserta.
Ketentuan
Ketentuan
mengenai
mengenai
tata cara
tata cara
pembayaran
pembayaran
selisih
selisih
biayabiaya
sebagaimana
sebagaimana
dimaksud
dimaksud
diatur
diatur
dalam
dalam
Peraturan
Peraturan
Menteri.
Menteri.
peserta
peserta
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
dapat
dapat
mengikuti
mengikuti
68
68Apakah
Apakah
program
program
asuransi
asuransi
kesehatan
kesehatan
tambahan
tambahan
lainnya?
lainnya?
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN21 21
545
Peserta jaminan kesehatan dapat mengikuti program

asuransi kesehatan tambahan.
69
Pada peserta jaminan kesehatan yang mampunyai

asuransi kesehatan tambahan ketika sakit dan harus
dirawat siapa yang akan menjamin biayanya?
BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi
kesehatan tambahan dapat melakukan koordinasi
dalam memberikan manfaat untuk peserta jaminan
kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan
program asuransi kesehatan tambahan
70
Apa yang dimaksud dengan fasilitas kesehatan?

Fasilitas kesehatan adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
diberlakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah,
dan/atau masyarakat.
71
22
546
Pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

mana untuk pertama kali peserta terdaftar?
1.
Untuk pertama kali setiap peserta terdaftar pada

satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan kabupaten/kota
setempat
2.
Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan

selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
3.
Peserta
3. Peserta
harusharus
memperoleh
memperoleh
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
padapada
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
tingkat
tingkat
pertama
pertama
tempat
tempat
peserta
peserta
terdaftar,
terdaftar,
kecuali
kecuali
berada
berada
di luar
di luar
wilayah
wilayah
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
tingkat
tingkat
pertama
pertama
tempat
tempat
peserta
peserta
terdaftar,
terdaftar,
atau atau
dalam
dalam
keadaan
keadaan
kegawatdaruratan
kegawatdaruratan
medis
medis
jika peserta
jika peserta
butuh
butuh
penanganan
penanganan
72 72Bagaimana
Bagaimana
lanjutan?
lanjutan?
Dalam
Dalam
hal peserta
hal peserta
memerlukan
memerlukan
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
tingkat
tingkat
lanjutan,
lanjutan,
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
tingkat
tingkat
pertama
pertama
harusharus
merujuk
merujuk
ke fasilitas
ke fasilitas
kesehatan
kesehatan
rujukan
rujukan
tingkat
tingkat
lanjutan
lanjutan
terdekat
terdekat
sesuai
sesuai
dengan
dengan
sistem
sistem
rujukan
rujukan
yangyang
diatur
diatur
dalam
dalam
ketentuan
ketentuan
peraturan
peraturan
perundangperundangundangan
undangan
peserta
peserta
yangyang
dirawat
dirawat
inap inap
memperoleh
memperoleh
73 73Apakah
Apakah
obatobat
dan bahan
dan bahan
medis
medis
habishabis
pakaipakai
yangyang
dibutuhkan?
dibutuhkan?
Fasilitas
Fasilitas
kesehatan
kesehatan
wajibwajib
menjamin
menjamin
peserta
peserta
yangyang
dirawat
dirawat
inap inap
mendapatkan
mendapatkan
obatobat
dan bahan
dan bahan
medis
medis
habishabis
pakaipakai
yangyang
dibutuhkan
dibutuhkan
sesuai
sesuai
dengan
dengan
indikasi
indikasi
medis.
medis.
bila fasilitas
bila fasilitas
kesehatan
kesehatan
rawatrawat
jalanjalan
tidaktidak
74
74Bagaimana
Bagaimana
memiliki
memiliki
sarana
sarana
penunjang?
penunjang?
Fasilitas
Fasilitas
kesehatan
kesehatan
rawatrawat
jalanjalan
yangyang
tidaktidak
memiliki
memiliki
sarana
sarana
penunjang,
penunjang,
wajibwajib
membangun
membangun
jejaring
jejaring
dengan
dengan
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
penunjang
penunjang
untukuntuk
menjamin
menjamin
ketersediaan
ketersediaan
obat,obat,
bahan
bahan
medis
medis
habishabis
pakai,pakai,
dan dan
pemeriksaan
pemeriksaan
penunjang
penunjang
yangyang
dibutuhkan
dibutuhkan
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN2323
547
75
76
77
Bagaimana dengan obat dan bahan medis habis

pakai untuk peserta?
1.
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

untuk peserta jaminan kesehatan pada fasilitas
kesehatan berpedoman pada daftar dan
harga obat dan bahan medis habis pakai yang
ditetapkan oleh Menteri.
2.
Daftar harga obat dan bahan medis habis

pakai sebagaimana dimaksud ditinjau dan
disempurnakan paling lambat 2 (dua) tahun
sekali.
Bagaimana dengan peserta yang memerlukan

pelayanan gawat darurat?
1.
Peserta yang memerlukan pelayanan gawat

darurat dapat langsung memperoleh pelayanan
di setiap fasilitas kesehatan.
2.
Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di

fasilitas yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, harus segera dirujuk ke fasilitas
Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya
teratasi dan pasien dalam kondisi dapat
dipindahkan.
Bagaimana bila belum tersedia fasilitas kesehatan

yang memenuhi syarat untuk memenuhi kebutuhan
medis peserta?
Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas
kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi
kebutuhan medis sejumlah peserta, BPJS Kesehatan
wajib memberikan kompensasi.
24
548
apa saja
apa yang
saja yang
diberikan
diberikan
kepada
kepada
78
78Kompensasi
Kompensasi
peserta?
peserta?
Kompensasi
Kompensasi
yangyang
dimaksud
dimaksud
berupa
berupa
biayabiaya
transportasi
transportasi
bagi bagi
pasien,
pasien,
satu satu
orangorang
pendamping
pendamping
keluarga
keluarga
dan dan
tenaga
tenaga
kesehatan
kesehatan
sesuai
sesuai
indikasi
indikasi
medis.
medis.
Ketentuan
Ketentuan
lebihlebih
lanjutlanjut
mengenai
mengenai
pemberian
pemberian
kompensasi
kompensasi
diatur
diatur
denga
denga
Peraturan
Peraturan
Menteri.
Menteri.
yangyang
bertanggung
bertanggung
jawab
jawab
terhadap
terhadap
79
79Siapa
Siapa
ketersediaan
ketersediaan
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
dan dan
penyelenggaraan
penyelenggaraan
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
untuk
untuk
pelaksanaan
pelaksanaan
program
program
jaminan
jaminan
kesehatan?
kesehatan?
Pemerintah
Pemerintah
dan pemerintah
dan pemerintah
daerah
daerah
bertanggung
bertanggung
jawab
jawab
atas atas
ketersediaan
ketersediaan
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
dan dan
penyelenggaraa
penyelenggaraa
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
untukuntuk
pelaksanaan
pelaksanaan
program
program
jaminan
jaminan
kesehatan.
kesehatan.
dengan
dengan
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
swasta?
swasta?
80
80Bagaimana
Bagaimana
Pemerintah
Pemerintah
dan pemerintah
dan pemerintah
daerah
daerah
dapatdapat
memberikan
memberikan
kesempatan
kesempatan
kepada
kepada
swasta
swasta
untk untk
berperan
berperan
sertaserta
memenuhi
memenuhi
ketersediaan
ketersediaan
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
dan penyelenggaraan
dan penyelenggaraan
pelayanan
pelayanan
kesehatan.
kesehatan.
semua
semua
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
wajibwajib
kerjasama
kerjasama
81 81Apakah
Apakah
dengan
dengan
BPJSBPJS
Kesehatan?
Kesehatan?
Fasilitas
Fasilitas
kesehatan
kesehatan
milikmilik
Pemerintah
Pemerintah
dan Pemerintah
dan Pemerintah
Daerah
Daerah
yangyang
memenuhi
memenuhi
persyaratan
persyaratan
wajibwajib
bekerjasama
bekerjasama
dengan
dengan
BPJSBPJS
Kesehatan.
Kesehatan.
Fasilitas
Fasilitas
kesehatan
kesehatan
milikmilik
swasta
swasta
yangyang
memenuhi
memenuhi
persyaratan
persyaratan
dapatdapat
menjalin
menjalin
kerjasama
kerjasama
dengan
dengan
BPJSBPJS
Kesehatan.
Kesehatan.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN2525
549
82
Bagaimana bentuk kerjasama serta apa syaratnya?

Kerjasama sebagaimana dimaksud dilaksanakan
dengan membuat perjanjian tertulis. Persyaratan
kerjasama ditetapkan dengan Peraturan Menteri.
83
Berapa besaan pembayaran kepada fasilitas

kesehatan oleh BPJS?
Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan
berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan
asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut
dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
84
Apakah sebagai peserta BPJS Kesehatan masih

dikenai biaya tambahan dari fasilitas kesehatan?
Tidak boleh dikenai biaya tambahan, kecuali peserta
tidak mengikuti standar peraturan yang telah
ditetapkan
85
Bagaimana dengan mutu pelayanan, efektifitas

tindakan dan efisiensi biaya?
Pelayanan kesehatan kepada peserta jaminan
kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan,
berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas
tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta
efisiensi biaya.
86
Meliputi apa saja kendali mutu yang dilakukan?

Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan
kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi
26
550
pemenuhan
pemenuhan
standar
standar
mutumutu
fasilitas
fasilitas
kesehatan,
kesehatan,
memastikan
memastikan
proses
proses
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
berjalan
berjalan
sesuai
sesuai
satndar
satndar
yangyang
ditetapkan,
ditetapkan,
sertaserta
pemantauan
pemantauan
terhadap
terhadap
iuraniuran
kesehatan
kesehatan
peserta.
peserta.
Ketentuan
Ketentuan
mengenai
mengenai
penerapan
penerapan
sistem
sistem
kendali
kendali
mutumutu
pelayanan
pelayanan
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
sebagaimana
sebagaimana
dimaksud
dimaksud
diatur
diatur
dalam
dalam
peraturan
peraturan
BPJS.BPJS.
yangyang
bertanggung
bertanggung
jawab
jawab
terhadap
terhadap
kendali
kendali
87
87Siapa
Siapa
mutumutu
dan biaya,
dan biaya,
sertaserta
apa saja
apa yang
saja yang
dilakukan
dilakukan
untuk
untuk
itu? itu?
Dalam
Dalam
rangka
rangka
menjamin
menjamin
kendali
kendali
mutumutu
dan biaya,
dan biaya,
Materi
Materi
bertanggung
bertanggung
jawab
jawab
untukuntuk
:
:
1.
Penilaian
1. Penilaian
teknologi
teknologi
kesehatan
kesehatan
(Health
(Health
Technology
Technology
Assessment)
Assessment)
2.
Pertimbangan
2. Pertimbangan
klinisklinis
(clinical
(clinical
advisory)
advisory)
dan dan
manfaat
manfaat
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
3.
Perhitungan
3. Perhitungan
standar
standar
tarif tarif
4.
Monitoring
4. Monitoring
dan evaluasi
dan evaluasi
penyelenggaraan
penyelenggaraan
pelayanan
pelayanan
jaminan
jaminan
kesehatan.
kesehatan.
saja yang
saja yang
dilibatkan
dilibatkan
dalam
dalam
proses
proses
monitoring
monitoring
88
88Siapa
Siapa
dan evaluasi?
dan evaluasi?
Dalam
Dalam
melaksanakan
melaksanakan
monitoring
monitoring
dan evaluasi
dan evaluasi
penyelenggaraan
penyelenggaraan
pelayanan
pelayanan
jaminan
jaminan
kesehatan,
kesehatan,
Menteri
Menteri
berkordinasi
berkordinasi
dengan
dengan
Dewan
Dewan
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
Nasional
Nasional
(DJSN).
(DJSN).
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
DJSN?
DJSN?
89
89Apa
Apa
Dewan
Dewan
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
Nasional
Nasional
yangyang
selanjutnya
selanjutnya
disingkat
disingkat
DJSNDJSN
adalah
adalah
Dewan
Dewan
yangyang
berfungsi
berfungsi
untukuntuk
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN2727
551
membantu Presiden dalam perumusan kebijakan umu

dan sinkronisasi penyelenggaraan Sistem Jaminan
Sosial Nasional.
90
Bila peserta tidak puas dengan pelayanan yang

diberikan oleh fasilitas kesehatan kemana harus
menyampaikan pengaduan?
Dalam hal peserta tidak puas terhadap pelayanan
jaminan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas
Kesehatan, peserta dapat menyampaikan pengaduan
kepada penyelenggara pelayanan kesehatan dan/atau
BPJS Kesehatan.
91
Bila tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari

BPJS bagaimana?
Dalam hal peserta dan/atau fasilitas kesehatan
tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS
Kesehatan, dapat menyampaikan pengaduan kepada
Menteri.
92
Berapa lama waktu yanng dibtutuhkan untuk

menangani pengaduan?
Penyampaian pengaduan harus memperoleh
penanganan dan penyelesaian secara memadai dan
dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan
balik ke pihak yang menyampaikan. Penyampaian
pengaduan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
28
552
hal terjadi
hal terjadi
sengketa
sengketa
anatara
anatara
peserta
peserta
dengan
dengan
93
93Dalam
Dalam
fasilitas
fasilitas
kesehatan,
kesehatan,
peserta
peserta
dengan
dengan
BPJSBPJS
Kesehatan,
Kesehatan,
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
dengan
dengan
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
atau atau
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
dengan
dengan
asosiasi
asosiasi
fasilitas
fasilitas
kesehatan,
kesehatan,
bagaimana
bagaimana
penyelesaiannya?
penyelesaiannya?
Dalam
Dalam
hal terjadi
hal terjadi
sengketa
sengketa
antara
antara
para para
pihakpihak
seperti
seperti
tersebut
tersebut
di atas
di atas
diselesaikan
diselesaikan
dengan
dengan
cara cara
musyawarah
musyawarah
oleh oleh
para para
pihakpihak
yangyang
bersengketa.
bersengketa.
Dalam
Dalam
hal sengketa
hal sengketa
tidaktidak
dapatdapat
diselesaikan
diselesaikan
secara
secara
musyawarah,
musyawarah,
sengketa
sengketa
diselesaikan
diselesaikan
dengan
dengan
cara cara
mediasi
mediasi
atau atau
melalui
melalui
pengadilan.
pengadilan.
Cara Cara
penyelesaian
penyelesaian
sengketa
sengketa
melalui
melalui
mediasi
mediasi
atau atau
melalui
melalui
pengadilan
pengadilan
dilaksanakan
dilaksanakan
sesuai
sesuai
ketentuan
ketentuan
peraturan
peraturan
perundangperundangundangan.
undangan.
menyelenggarakan
menyelenggarakan
Sistem
Sistem
Jaminan
Jaminan
Sosial
Sosial
94
94BPJS
BPJS
Nasional
Nasional
berdasarkan
berdasarkan
asas asas
apa saja?
apa saja?
AsasAsas
kemanusiaan,
kemanusiaan,
manfaat,
manfaat,
dan keadilan
dan keadilan
sosialsosial
bagi bagi
seluruh
seluruh
rakyat
rakyat
Indonesia.
Indonesia.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
asas asas
kemanusiaan?
kemanusiaan?
95
95Apa
Apa
AsasAsas
yangyang
terkait
terkait
dengan
dengan
penghargaan
penghargaan
terhadap
terhadap
martabat
martabat
manusia.
manusia.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
asas asas
manfaat?
manfaat?
96
96Apa
Apa
AsasAsas
yangyang
bersifat
bersifat
operasional
operasional
menggambarkan
menggambarkan
pengelolaan
pengelolaan
yangyang
efisien
efisien
dan efektif.
dan efektif.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
asas asas
keadilan
keadilan
sosial?
sosial?
97
97Apa
Apa
AsasAsas
yangyang
bersifat
bersifat
idiil. idiil.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN2929
553
98
99
Sebutkan prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan

Sosial Nasional?
a.
Kegotongroyongan
b.
Nirlaba
c.
Keterbukaan
d.
Kehati-hatian
e.
Akuntabilitas
f.
Portabilitas
g.
Kepesertaan bersifat wajib
h.
Dana amanat
i.
Hasil pengelolaan dana Jaminan Sosial

dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan
program dan untuk sebesar-besar kepentingan
peserta.
Apa yang dimaksud dengan kebutuhan dasar

hidup?
Kebutuhan esensial setiap orang agar dapat hidup
layak, demi terwujudnya kesejahteraan sosial bagi
seluruh rakyat Indonesia.
100
Apa yang dimaksud dengan prinsip

kegotongroyongan?
Prinsip kebersamaan antar peserta dalam
menanggung beban biaya jaminan sosial, yang
diwujudkan dengan kewajiban setiap peserta
membayar iuran sesuai dengan tingkat gaji, upah,
atau penghasilannya.
30
554
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
prinsip
prinsip
nirlaba?
nirlaba?
101 101
Apa
Apa
Prinsip
Prinsip
pengelolaan
pengelolaan
usaha
usaha
yangyang
mengutamakan
mengutamakan
penggunaan
penggunaan
hasil hasil
pengembangan
pengembangan
danadana
untukuntuk
memberikan
memberikan
manfaat
manfaat
sebesar-besarnya
sebesar-besarnya
bagi bagi
seluruh
seluruh
peserta.
peserta.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
prinsip
prinsip
keterbukaan?
keterbukaan?
102102
Apa
Apa
Prinsip
Prinsip
mempermudah
mempermudah
aksesakses
informasi
informasi
yangyang
lengkap,
lengkap,
benar,
benar,
dan jelas
dan jelas
bagi bagi
setiap
setiap
peserta.
peserta.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
prinsip
prinsip
kehati-hatian?
kehati-hatian?
103103
Apa
Apa
Prinsip
Prinsip
pengelolaan
pengelolaan
danadana
secara
secara
cermat,
cermat,
teliti,teliti,
aman,
aman,
dan tertib.
dan tertib.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
prinsip
prinsip
akuntabilitas?
akuntabilitas?
104104
Apa
Apa
Prinsip
Prinsip
pelaksanaan
pelaksanaan
program
program
dan dan
pengelolaan
pengelolaan
keuangan
keuangan
yangyang
akurat
akurat
dan dapat
dan dapat
dipertanggungjawabkan.
dipertanggungjawabkan.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
prinsip
prinsip
portabilitas?
portabilitas?
105105
Apa
Apa
Prinsip
Prinsip
memberikan
memberikan
jaminan
jaminan
yangyang
berkelanjutan
berkelanjutan
meskipun
meskipun
peserta
peserta
berpindah
berpindah
pekerjaan
pekerjaan
atau atau
tempat
tempat
tinggal
tinggal
dalam
dalam
wilayah
wilayah
Negara
Negara
Kesatuan
Kesatuan
Republik
Republik
Indonesia.
Indonesia.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
prinsip
prinsip
kepesertaan
kepesertaan
106106
Apa
Apa
bersifat
bersifat
wajib?
wajib?
Prinsip
Prinsip
yangyang
mengharuskan
mengharuskan
seluruh
seluruh
penduduk
penduduk
menjadi
peserta
jaminan
sosialsosial
yangyang
dilaksanakan
menjadi
peserta
jaminan
dilaksanakan
secara
bertahap.
secara
bertahap.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN31 31
555
107
Apa yang dimaksud dengan prinsip dana amanat?

Iuran dan hasil pengembangannya merupakan
dana titipan dari peserta untuk digunakan sebesarbesarnya bagi kepentingan peserta Jaminan Sosial.
108
Bagaimana yang dimaksud dengan manfaat

jaminan kesehatan?
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitative, termasuk obat dan bahan medis habis
pakai yang diperlukan.
109
Bagaimana cara mengakses manfaat jaminan

kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan?
Manfaat jaminan kesehatan dapat diakses melalui
fasilitas kesehatan milik pemerintah atau swasta yang
menjalin kerjasama dengan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial.
110
Dalam kondisi darurat, apakah peserta tetap hanya

dapat mengakses melalui fasilitas kesehatan yang
telah menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan?
Dalam keadaan darurat pelayanan kesehatan dapat
diakses pada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin
kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
111
32
556
Bagaimana pola pemberian pelayanan kesehatan

yang diberikan oleh BPJS Kesehatan?
Pola Pola
pemberian
pemberian
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
yangyang
akanakan
dikelola
dikelola
oleh oleh
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
adalah
adalah
pola pola
rujukan
rujukan
berjenjang.
berjenjang.
yangyang
dimaksud
dimaksud
dengan
dengan
pola pola
rujukan
rujukan
112 112
Apa
Apa
berjenjang?
berjenjang?
Pola Pola
rujukan
rujukan
berjenjang
berjenjang
adalah
adalah
pola pola
pemberian
pemberian
layanan
layanan
kesehatan
kesehatan
dimana
dimana
pelayanan
pelayanan
primer
primer
diberikan
diberikan
oleh oleh
PPK PPK
tingkat
tingkat
I, namun
I, namun
apabila
apabila
diperlukan
diperlukan
rujukan
rujukan
spesialistik
spesialistik
akanakan
dirujuk
dirujuk
ke PPK
ke PPK
lanjutan.
lanjutan.
dengan
dengan
sistem
sistem
pembayaran
pembayaran
BPJSBPJS
113 113
Bagaimana
Bagaimana
Kesehatan?
Kesehatan?
System
System
pembayaran
pembayaran
PPK PPK
tingkat
tingkat
I menggunakan
I menggunakan
sistem
sistem
pembayaran
pembayaran
kapitasi,
kapitasi,
sedangkan
sedangkan
system
system
pembayaran
pembayaran
PPK PPK
lanjutan
lanjutan
menggunakan
menggunakan
sistem
sistem
pembayaran
pembayaran
INA CBGs.
INA CBGs.
delapan
delapan
sasaran
sasaran
pokok
pokok
petapeta
jalanjalan
jaminan
jaminan
114 114
Apa
Apa
kesehatan
kesehatan
nasional
nasional
padapada
01 Januari
01 Januari
2014?
2014?
Delapan
Delapan
sasaran
sasaran
pokok
pokok
peta peta
jalanjalan
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
nasional
nasional
padapada
01 Januari
01 Januari
2014,2014,
adalah
adalah
(UU No
(UU No
40/2004,
40/2004,
penjelasan
penjelasan
pasalpasal
19, ayat
19, ayat
1): 1):
1.
BPJS
1. BPJS
Kesehatan
Kesehatan
mulaimulai
beroperasi
beroperasi
2.
BPJS
2. BPJS
Kesehatan
Kesehatan
mengelola
mengelola
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
setidaknya
setidaknya
bagi bagi
121,6 121,6
juta jiwa
juta (sekitar
jiwa (sekitar
50 juta
50 jiwa
juta jiwa
masih
masih
dikelola
dikelola
oleh oleh
Badan
Badan
lain).lain).
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN3333
557
115
3.
Paket manfaat medis yang dijamin adalah

seluruh pengobatan untuk seluruh penyakit.
Namun masih ada perbedaan kelas perawatan di
rumah sakit bagi yang mengiur sendiri dan bagi
Penerima Bantuan Iuran (PBI) yang iurannya
dibayarkan oleh Pemerintah.
4.
Rencana aksi pengembangan fasilitas kesehatan

tersusun dan mulai dilaksanakan.
5.
Seluruh peraturan pelaksanaan (PP, Perpres,

Peraturan Menteri, dan Peraturan BPJS) yang
merupakan turunan UU SJSN dan UU BPJS telah
diundangkan dan diterbitkan.
6.
Paling sedikit 75% peserta menyatakan puas,

baik dalam layanan di BPJS maupun layanan di
fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS.
7.
Paling sedikit 65% tenaga dan fasilitas kesehatan

menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJS
maupun layanan di fasilitas kesehatan yang
dikontrak BPJS.
8.
BPJS dikelola secara terbuka, efisien, dan

akuntabel.
Apa delapan sasaran pokok peta jalan jaminan

kesehatan nasional pada 2019?
Delapan sasaran pokok peta jalan jaminan kesehatan
nasional pada 2019, adalah (UU No 40/2004,
penjelasan pasal 19, ayat 1):
34
558
1.
BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik.
2.
Seluruh penduduk Indonesia (yang pada 2019

diperkirakan sekitar 257,5 juta jiwa) mendapat
jaminan kesehatan melalui BPJS Kesehatan.
3.
Paket
3. Paket
manfaat
manfaat
medis
medis
dan non
dan medis
non medis
(kelas(kelas
perawatan)
perawatan)
sudah
sudah
sama,sama,
tidaktidak
ada perbedaan,
ada perbedaan,
untukuntuk
mewajibkan
mewajibkan
keadilan
keadilan
sosialsosial
bagi bagi
seluruh
seluruh
rakyat.
rakyat.
4.
Jumlah
4. Jumlah
dan sebaran
dan sebaran
fasilitas
fasilitas
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
(termasuk
(termasuk
tenaga
tenaga
dan alat-alat)
dan alat-alat)
sudah
sudah
memadai
memadai
untukuntuk
menjamin
menjamin
seluruh
seluruh
penduduk
penduduk
memenuhi
memenuhi
kebutuhan
kebutuhan
medis
medis
mereka.
mereka.
5.
Semua
5. Semua
peraturan
peraturan
pelaksanaan
pelaksanaan
telahtelah
disesuaikan
disesuaikan
secara
secara
berkala
berkala
untukuntuk
menjamin
menjamin
kualitas
kualitas
layanan
layanan
yangyang
memadai
memadai
dengan
dengan
hargaharga
keekonomian
keekonomian
yangyang
layak.layak.
6.
Paling
6. Paling
sedikit
sedikit
85% 85%
peserta
peserta
menyatakan
menyatakan
puas,puas,
baik baik
dalam
dalam
layanan
layanan
di BPJS
di BPJS
maupun
maupun
layanan
layanan
di di
fasilitas
fasilitas
kesehatan
kesehatan
yangyang
dikontrak
dikontrak
BPJS.BPJS.
7.
Paling
7. Paling
sedikit
sedikit
80% 80%
tenaga
tenaga
dan fasilitas
dan fasilitas
kesehatan
kesehatan
menyatakan
menyatakan
puas,puas,
dan mendapat
dan mendapat
pembayaran
pembayaran
yangyang
layaklayak
dari BPJS.
dari BPJS.
8.
BPJS
8. BPJS
dikelola
dikelola
secara
secara
terbuka,
terbuka,
efisien,
efisien,
dan dan
akuntabel.
akuntabel.
visi BPJS
visi BPJS
Kesehatan?
Kesehatan?
116 116
Apa
Apa
CAKUPAN
CAKUPAN
SEMESTA
SEMESTA
2019
2019
Dengan
Dengan
penjelasan:
penjelasan:
Paling
Paling
lambat
lambat
01 Januari
01 Januari
2019,2019,
seluruh
seluruh
penduduk
penduduk
Indonesia
Indonesia
memiliki
memiliki
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
nasional
nasional
untukuntuk
memperoleh
memperoleh
manfaat
manfaat
pemeliharaan
pemeliharaan
kesehatan
kesehatan
dan dan
perlindungan
perlindungan
dalam
dalam
memenuhi
memenuhi
kebutuhan
kebutuhan
dasardasar
kesehatannya
kesehatannya
yangyang
diselenggarakan
diselenggarakan
oleh oleh
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
yangyang
handal,
handal,
unggul,
unggul,
dan terpercaya.
dan terpercaya.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN3535
559
117
118
36
560
Apa Misi BPJS Kesehatan?

a.
Membangun kemitraan strategis dengan berbagai

lembaga dan mendorong partisipasi masyarakat
dalam perluasan kepesertaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).
b.
Menjalankan dan memantapkan system jaminan

pelayanan kesehatan yang efektif, efisien, dan
bermutu kepada peserta melalui kemitraan yang
optimal dengan fasilitas kesehatan.
c.
Mengoptimalkan pengelolaan dana program

jaminan sosial dan dana BPJS Kesehatan secara
efektif, efisien, transparan dan akuntabel untuk
mendukung kesinambungan program.
d.
Membangun BPJS Kesehatan yang efektif

berlandaskan prinsip-prinsip tata kelola
organisasi yang baik dan meningkatkan
kompetensi pegawai untuk mencapai kinerja
unggul.
Apa tiga sasaran pokok BPJS Kesehatan?

a.
Tercapainya kepesertaan semesta sesuai peta

jalan menuju Jaminan Kesehatan Nasional tahun
2019.
b.
Tercapainya jaminan pemeliharaan kesehatan

yang optimal dan berkesinambungan.
d.
Terciptanya kelembagaan BPJS Kesehatan yang

handal, unggul, dan terpercaya.
BPJSBPJS
perluperlu
dibentuk?
dibentuk?
119 119
Kenapa
Kenapa

Sesuai dengan amanat UUD 1945 pasal 28

Sesuai dengan amanat UUD 1945 pasal 28
H ayat
H ayat
(3) yang
(3) yang
menyatgakan
menyatgakan
Setiap
Setiap
orangorang
berhak
berhak
atas atas
jaminan
jaminan
sosialsosial
yangyang
memungkinkan
memungkinkan
pengembangan
pengembangan
dirinya
dirinya
secara
secara
utuh utuh
sebagai
sebagai
manusia
manusia
yangyang
bermartabat
bermartabat
, maka
, maka
untukuntuk
mewujudkan
mewujudkan
hal tersebut
hal tersebut
pemerintah
pemerintah
menetapkan
menetapkan
Sistem
Sistem
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
Nasional
Nasional
(SJSN)
(SJSN)
yangyang
bertujuan
bertujuan
untukuntuk
memberikan
memberikan
jaminan
jaminan
sosialsosial
yangyang
menyeluruh
menyeluruh
bagi bagi
seluruh
seluruh
rakyat
rakyat
Indonesia.
Indonesia.
Melalui
Melalui
Undang
Undang
Undang
Undang
Nomor
Nomor
40 Tahun
40 Tahun
2004.
2004.
Dengan
Dengan
sistem
sistem
ini ini
diharapkan
diharapkan
setiap
setiap
orangorang
untukuntuk
mengembangkan
mengembangkan
dirinya
dirinya
secara
secara
utuh utuh
sebagai
sebagai
manusia
manusia
yangyang
bermartabat.
bermartabat.
LebihLebih
lanjut,
lanjut,
untukuntuk
dapatdapat
menyelenggarakan
menyelenggarakan
sistem
sistem
tersebut
tersebut
makamaka
diperlukan
diperlukan
badan
badan
hukum
hukum
yangyang
akanakan
menjadi
menjadi
penyelenggara
penyelenggara
jaminan
jaminan
sosialsosial
kesehatan
kesehatan
yaituyaitu
BPJSBPJS
Kesehatan.
Kesehatan.
kebijakan
kebijakan
apa saja
apa yang
saja yang
melandasi
melandasi
120120
Kebijakan
Kebijakan
pembentukan
pembentukan
BPJSBPJS
Kesehatan?
Kesehatan?

UUD 1945 No 40 Tahun 2004 tentang Sistem

UUD 1945 No 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
Nasional
Nasional
UUD 1945 No 24 Tahun 2011 tentang Badan

UUD 1945 No 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggaraan
Penyelenggaraan
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
Undang Undang No 29 Tahun 2004 tentang

Praktik
Praktik
Kedokteran
Kedokteran

Kesehatan
Kesehatan
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN3737
561
121

Rumah Sakit

Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional
Undang Undang No 17 Tahun 2003 tetang

Keuangan Negara
Undang Uindang No 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintah Daerah
Undang Undang No 33 Tahuin 2004 tentang

Perimbangan Keuangan antara Pusat dan
Pemerintah Daerah

Perbendaharaan Negara
Peraturan Pemerintah No 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Kewenangan Pusat dan Daerah
Siapa yang bertanggungjawab atas pendirian BPJS

Kesehatan?

122
Kapan pendirian BPJS Kesehatan dilaksanakan?

38
562
BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik

yang didirikan oleh penguasa Negara dengan
undang undang, yaitu UU SJSN dan UU
BPJS. Penguasa Negara yang dimaksud adalah
pemerintah, memberikan mandat melalui UU
BPJS kepada Komisaris dan Direksi PT Askes
(Persero) untuk melaksanakan pendirian BPJS
Kesehatan pada masa peralihan.
Pendirian BPJS Kesehatan dilaksanakan pada

masa peralihan yaitu terhitung mulai 26
Nopember 2011 hingga 31 Desember 2013.
UU BPJS
UU BPJS
kepada
kepada
PT Askes
PT Askes
(Persero)?
(Persero)?
123123
Mandat
Mandat

UU BPJS memberikan keleluasaan waktu 25

UU BPJS memberikan keleluasaan waktu 25
bulanbulan
masamasa
peralihan
peralihan
bagi bagi
PT Askes
PT Askes
(Persero)
(Persero)
untukuntuk
mempersiapkan
mempersiapkan
transformasi
transformasi
kelembagaan
kelembagaan
dan membangun
dan membangun
sistem
sistem
operasional
operasional
program
program
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
Nasional.
Nasional.
Terdapat
Terdapat
3 mandat
3 mandat
pokok
pokok
yangyang
tidaktidak
teridentifikasi
teridentifikasi
padapada
RJPPRJPP
PT PT
Askes
Askes
(Persero)
(Persero)
th.2009
th.2009
2013,
2013,
yaitu:yaitu:
1.
Pembubaran
1. Pembubaran
PT Askes
PT Askes
(Persero)
(Persero)
2.
Pendirian
2. Pendirian
PT Askes
PT Askes
(Persero)
(Persero)
3.
Penyiapan
3. Penyiapan
Sistem
Sistem
Operasi
Operasi
Penyelenggaraan
Penyelenggaraan
Program
Program
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
Nasional.
Nasional.
status
status
DutaDuta
Askes
Askes
di masa
di masa
peralihan
peralihan
PT PT
124124
Bagaimana
Bagaimana
Askes
Askes
(Persero)
(Persero)
menjadi
menjadi
BPJS?
BPJS?

Status kepegawaian PT Askes (Persero) pada

Status kepegawaian PT Askes (Persero) pada
masamasa
peralihan
peralihan
PT Askes
PT Askes
(Persero)
(Persero)
tetaptetap
berstatus
berstatus
sebagai
sebagai
pegawai
pegawai
PT Askes
PT Askes
(Persero,
(Persero,
hal hal
ini sesuai
ini sesuai
dengan
dengan
UU BPJS.
UU BPJS.
PT Askes
PT Askes
(Persero)
(Persero)
dibubarkan
dibubarkan
dan efektif
dan efektif
125125
Setelah
Setelah
menjadi
menjadi
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
padapada
tanggal
tanggal
1 Januari
1 Januari
2014,2014,
bagaimanakah
bagaimanakah
status
status
kepegawaian
kepegawaian
dutaduta
Askes?
Askes?

Sesuai UU BPJS, Duta Askes pada masa BPJS

Sesuai UU BPJS, Duta Askes pada masa BPJS
Kesehatan
Kesehatan
seluruhnya
seluruhnya
menjadi
menjadi
pegawai
pegawai
BPJSBPJS
Kesehatan.
Kesehatan.
Hak dan
Hak Kewajiban
dan Kewajiban
pegawai
pegawai
di BPJS
di BPJS
126126
Bagaimanakah
Bagaimanakah
Kesehatan?
Kesehatan?
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN3939
563
127
128
Apakah yang disebut dengan transformasi PT Askes

(Persero)?

Perubahan bentuk PT Askes (Persero) yang

menyelenggarakan program jaminan sosial,
menjadi BPJS. Perubahan bentuk bermakna
perubahan karakteristik badan penyelenggara
jaminan sosial sebagai penyesuaian atas
perubahan filosofi penyelenggaraan program
jaminan sosial.
Pada proses transformasi ini diikuti adanya

pengalihan peserta, program, aset dan liabilitas,
serta hak dan kewajiban dari program program
yang saat ini ada.
Berapa lama waktu yang tersedia untuk melakukan

transformasi?

129
40
564
Sebagaimana yang dijelaskan di Pasal 44 ayat (7)

UU BPJS mendelegasikan pengaturan tentang
gaji atau upah dan manfaat tambahan lainnya
serta insentif bagi karyawan ke Peraturan Direksi.
Sehingga hal hal terkait gaji atau upah dan
insentif bagi karyawan akan mengikuti ketentuan
yang berlaku pada saat BPJS Kesehatan
diberlakukan.
Waktu yang diberikan adalah 25 bulan dari 26

Nopember 2011 s.d 31 Desember 2013.
Apakah tujuan melakukan transformasi Askes?
Mempersiapkan transformasi kelembagaan dan

Mempersiapkan transformasi kelembagaan dan
membangun
membangun
sistem
sistem
operasional
operasional
program
program
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
nasional.
nasional.
apa saja
apa yang
saja yang
berlangsung
berlangsung
selama
selama
130130
Proses
Proses
transformasi?
transformasi?

Transformasi PT Askes (Persero) akan

Transformasi PT Askes (Persero) akan
berlangsung
berlangsung
melalui
melalui
proses
proses
pembubaran
pembubaran
PT PT
Askes
Askes
(Persero),
(Persero),
Pendirian
Pendirian
Badan
Badan
Hukum
Hukum
Publik
Publik
Otonom
Otonom
BPJSBPJS
Kesehatan,
Kesehatan,
dan beroperasinya
dan beroperasinya
BPJSBPJS
Kesehatan.
Kesehatan.
proses
proses
pembubaran
pembubaran
PT Askes
PT Askes
131 131
Bagaimana
Bagaimana
(Persero)?
(Persero)?

PT Askes (Persero) dinyatakan bubar dan

PT Askes (Persero) dinyatakan bubar dan
menjadi
menjadi
BPJSBPJS
Kesehatan
Kesehatan
padapada
1 Januari
1 Januari
2014.2014.
UU BPJS
UU BPJS
memberikan
memberikan
masamasa
peralihan
peralihan
2 (dua)
2 (dua)
tahuntahun
sejaksejak
diundangkannya
diundangkannya
UU BPJS
UU BPJS
padapada
25 25
Nopember
Nopember
2011. 2011.
kegiatan
kegiatan
yangyang
dilakukan
dilakukan
padapada
masamasa
peralihan?
peralihan?
132132
Apa
Apa

Masa peralihan diperuntukan bagi penyelesaian

Masa peralihan diperuntukan bagi penyelesaian
peraturan
peraturan
pelaksanaan
pelaksanaan
UU BPJS
UU BPJS
terkait
terkait
penyelenggaraan
penyelenggaraan
program
program
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
nasional,
nasional,
penyiapan
penyiapan
organisasi
organisasi
dan sistem
dan sistem
operasi
operasi
BPJSBPJS
Kesehatan,
Kesehatan,
sertaserta
penyiapan
penyiapan
pengalihan
pengalihan
program
program
program
program
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
yangyang
telahtelah
diselenggarakan
diselenggarakan
oleh oleh
Program
Program
Jaminan
Jaminan
Kesehatan
Kesehatan
PT Jamsostek
PT Jamsostek
(Persero),
(Persero),
dan program
dan program
Pelayanan
Pelayanan
Kesehatan
Kesehatan
TNI dan
TNI Kepolisian
dan Kepolisian
RI. RI.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN41 41
565
133
134
42
566
Ketentuan apa saja yang mengatur pembubaran PT

Askes (Persero)?

UU BPJS mengatur tata cara pembubaran

PT Askes (Persero). Sementara ketentuan
pembubaran BUMN diatur dalam PP No.43 Tahun
2005 dan pembubaran Perseroan Terbatas diatur
dalam PP No.27 Tahun 1998 tidak berlaku.
Ketentuan pembubaran PT Askes (Persero) dan

perubahannya menjadi BPJS Kesehatan adalah
sebagai berikut:
1.
Pada saat BPJS Kesehatan mulai beroperasi

pada 1 Januari 2014, PT Askes (Persero)
dinyatakan bubar tanpa likuidasi.
2.
Semua aset dan liabilitas serta hak dan

kewajiban hukum PT Askes (Persero) menjadi
aset dan liabilitas serta hak dan kewajiban
hukum BPJS Kesehatan.
3.
Semua pegawai PT Askes (Persero) menjadi

Pegawai BPJS Kesehatan.
4.
Menteru Badan Usaha Milik Negara

selaku Rapat Umum Pemegang Saham
mengesahkan laporan posisi keuangan
penutup PT Askes (Persero) setelah
dilakukan oleh audit oleh kantor akuntan
publik.
5.
Menteri Keuangan mengesahkan laporan

posisi keuangan BPJS Kesehatan dan laporan
posisi keuangan pembukaan Dana Jaminan
Kesehatan.
Apa yang dimaksud dengan Badan Hukum Publik

Otonom?
BPJS Kesehtan adalah badan hukum publik otonom

BPJS Kesehtan adalah badan hukum publik otonom
yangyang
didirikan
didirikan
oleh Penguasa
oleh Penguasa
Negara
Negara
dengan
dengan
UU UU
SJSNSJSN
dan UU
danBPJS.
UU BPJS.
Pendirian
Pendirian
BPJSBPJS
tidaktidak
didaftarkan
didaftarkan
padapada
notaris
notaris
dan tidak
dan tidak
perluperlu
pengabsahan
pengabsahan
dari dari
lembaga
lembaga
pemerintah.
pemerintah.
Berbeda
Berbeda
dengan
dengan
PT Askes
PT Askes
(Persero)
(Persero)
yangyang
merupakan
merupakan
badan
badan
privatprivat
prolaba
prolaba
menjadi
menjadi
BPJSBPJS
Kesehatan.
Kesehatan.
BPJS Kesehatan memiliki kewenangan kewenangan

BPJS Kesehatan memiliki kewenangan kewenangan
publikpublik
yangyang
ditetapkan
ditetapkan
dalam
dalam
UU, yaitu:
UU, yaitu:
1.
Berfungsi
1. Berfungsi
untukuntuk
menyelenggarakan
menyelenggarakan
kepentingan
kepentingan
umum,
umum,
yaitu yaitu
Sistem
Sistem
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
Nasional
Nasional
(SJSN)
(SJSN)
yangyang
berdasarkan
berdasarkan
asas kemanusiaan,
asas kemanusiaan,
manfaat
manfaat
dan keadilan
dan keadilan
sosialsosial
bagi seluruh
bagi seluruh
rakyatrakyat
Indonesia.
Indonesia.
2.
Diberi
2. Diberi
delegasi
delegasi
kewenangan
kewenangan
untukuntuk
membuat
membuat
aturan
aturan
yangyang
mengikat
mengikat
umum.
umum.
3.
Bertugas
3. Bertugas
mengelola
mengelola
danadana
publik,
publik,
yaitu yaitu
danadana
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
untukuntuk
kepentingan
kepentingan
peserta.
peserta.
4.
Berwenang
4. Berwenang
melakukan
melakukan
pengawasan
pengawasan
dan dan
pemeriksaan
pemeriksaan
atas kepatuhan
atas kepatuhan
peserta
peserta
atau pemberi
atau pemberi
kerja kerja
yangyang
tidaktidak
memenuhi
memenuhi
kewajibannya.
kewajibannya.
5.
Berwenang
5. Berwenang
melakukan
melakukan
sanksisanksi
administrative
administrative
kepada
kepada
peserta
peserta
atau pemberi
atau pemberi
kerja kerja
yangyang
tidaktidak
memenuhi
memenuhi
kewajibannya.
kewajibannya.
6.
Pengangkatan
6. Pengangkatan
anggota
anggota
dewan
dewan
pengawas
pengawas
dan dan
anggota
anggota
Direksi
Direksi
oleh Presiden,
oleh Presiden,
setelah
setelah
melalui
melalui
proses
proses
seleksi
seleksi
publik.
publik.
7.
Bertindak
7. Bertindak
mewakili
mewakili
Negara
Negara
RI sebagai
RI sebagai
anggota
anggota
organisasi
organisasi
atau lembaga
atau lembaga
internasional.
internasional.
BPJS Kesehatan bersifat otonom, memiliki

BPJS Kesehatan bersifat otonom, memiliki
kewenangan
kewenangan
yangyang
ditetapkan
ditetapkan
oleh Undang
oleh Undang
Undang
Undang
dan hanya
dan hanya
dapatdapat
diintervensi
diintervensi
melalui
melalui
Peraturan
Peraturan
perundang
perundang
undangan.
undangan.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN4343
567
135
Persiapan Operasional apa yang dilakukan PT Askes

(Persero)?

136
568
1.
Menyusun sistem dan prosedur operasional

yang diperlukan untuk beroperasinya BPJS
Kesehatan.
2.
Melakukan sosialisasi kepada seluruh

pemangku kepentingan jaminan kesehatan.
3.
Menentukan program jaminan kesehatan

yang sesuai dengan ketentuan UU SJSN
untuk peserta PT Askes (Persero).
4.
Berkoordinasi dengan Kementerian

Kesehatan untuk mengalihkan
penyelenggaraan program jaminan
kesehatan masyarakat ke BPJS Kesehatan.
5.
Berkoordinasi dengan Kemhan, TNI dan

POLRI untuk mengalihkan penyelenggaraan
program yankes bagi anggota TNI, POLRI
dan keluarganya ke BPJS Kesehatan.
6.
Berkoordinasi dengan PT Jamsostek

(Persero) untuk mengalihkan
penyelenggaraan program JPK ke BPJS
Kesehatan.
Bagaimanakah pembangunan sistem dan prosedur

operasional BPJS Kesehatan?

44
Sesuai UU BPJS Pasal 58 Huruf a merinci lebih

lanjut penyiapan operasional BPJS Kesehatan,
antara lain mencakup:
Pembenahan sistem dan prosedur operasional

yang dipersiapkan oleh PT Askes (Persero)
bersifat adaptif terhadap perubahan tata
peraturan,
peraturan,
pemangku
pemangku
kepentingan
kepentingan
BPJSBPJS
Kesehatan,
Kesehatan,
dan risiko
dan risiko
finansial.
finansial.

Sistem dan prosedur operasional yang akan

Sistem dan prosedur operasional yang akan
dibangun
dibangun
bertujuan
bertujuan
untukuntuk
mendukung
mendukung
operasional
operasional
BPJSBPJS
Kesedhatan
Kesedhatan
yangyang
cost cost
effective,
effective,
berkelanjutan,
berkelanjutan,
berorientasi
berorientasi
hasil hasil
layanan.
layanan.
Hal ini
Hal ini
disesuaikan
disesuaikan
dengan
dengan
tujuan
tujuan
penyelenggaraan
penyelenggaraan
jaminan
jaminan
kesehatan
kesehatan
dan sesuai
dan sesuai
dengan
dengan
prinsip
prinsip

prinsip
prinsip
Sistem
Sistem
Jaminan
Jaminan
SosialSosial
Nasional.
Nasional.
fungsi
fungsi
apa yang
apa yang
terdapat
terdapat
padapada
proses
proses
137137
Fungsi
Fungsi
bisnis
bisnis
BPJSBPJS
Kesehatan?
Kesehatan?

Proses Bisnis BPJS Kesehatan meliputi Fungsi

Proses Bisnis BPJS Kesehatan meliputi Fungsi
fungsi
fungsi
utama
utama
sebagai
sebagai
berikut:
berikut:
1.
Fungsi
1. Fungsi
Hukum
Hukum
dan Regulasi,
dan Regulasi,
2.
Fungsi
2. Fungsi
Hubungan
Hubungan
Kelembagaan,
Kelembagaan,
3.
Fungsi
3. Fungsi
Kepesertaan
Kepesertaan
dan Iuran,
dan Iuran,
4. Fungsi
4. Fungsi
Pembelian
Pembelian
Pelayanan
Pelayanan
(strategic
(strategic
purchasing)
purchasing)
5.
Fungsi
5. Fungsi
Manajemen
Manajemen
Sistem
Sistem
Informasi,
Informasi,
6.
Fungsi
6. Fungsi
Pengawasan
Pengawasan
dan Pemeriksaan,
dan Pemeriksaan,
7.
Fungsi
7. Fungsi
Investasi
Investasi
(perencanaan,
(perencanaan,
penempatan,
penempatan,
monitoring
monitoring
dan evaluasi),
dan evaluasi),
8.
Fungsi
8. Fungsi
pembangunan
pembangunan
kapasitas
kapasitas
kelembagaan
kelembagaan
(Organisasi,
(Organisasi,
SDMSDM
dan dan
Teknologi)
Teknologi)
9.
Fungsi
9. Fungsi
Keuangan
Keuangan
10. Fungsi
10. Fungsi
Riset,Riset,
Perencanaan
Perencanaan
dan dan
Pengembangan
Pengembangan
11. Fungsi
11. Fungsi
Manajemen
Manajemen
Risiko
Risiko
Badan.
Badan.
SEPUTAR
SEPUTAR
BPJS
BPJS
KESEHATAN
KESEHATAN4545
569
138
Adakah Kompetensi inti yang dapat dikembangkan

yang dapat mendukung pencapaian misi di masa
peralihan?

46
570
Kompetensi inti yang perlu dikembangkan adalah

kemampuan mengelola dana jaminan sosial
secara hati hati dan membeli pelayanan secara
strategis.
Regulasi
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 111 TAHUN 2013
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a.
bahwa beberapa ketentuan dalam Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
perlu disesuaikan dengan kebutuhan penyelenggaraan
jaminan kesehatan nasional;
b. bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan

Presiden tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Pasal 4 ayat (1) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia
Tahun
2004
Nomor
150,
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

3. Undang-Undang
-23. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara
Jaminan
Sosial
(Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan
Kesehatan
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
: PERATURAN PRESIDEN TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN
PRESIDEN
NOMOR
12
TAHUN
2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN.

Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29),
diubah sebagai berikut:
1. Diantara Pasal 1 dan Pasal 2 disisipkan 1 (satu)
pasal, yakni Pasal 1A sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 1A
BPJS Kesehatan merupakan badan hukum publik
yang bertanggung jawab kepada Presiden.
2. Ketentuan
-32. Ketentuan Pasal 4 ayat (4) dan ayat (5) diubah

sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 4
(1) Peserta
bukan
PBI
Jaminan
Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir
miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
a. Pekerja
Penerima
Upah
dan
anggota
keluarganya;
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota
keluarganya; dan
c. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) huruf a terdiri atas:
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;
f. pegawai swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai
dengan huruf f yang menerima Upah.
(3) Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri atas:

a. Pekerja
-4a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja

mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang
bukan penerima Upah.
(4) Bukan Pekerja sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf c terdiri atas:
a. investor;
b. Pemberi Kerja;
c. penerima pensiun;
d. Veteran;
e. Perintis Kemerdekaan;
f. janda, duda, atau anak yatim piatu dari
Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dan
g. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a
sampai
dengan
huruf
yang
mampu
membayar iuran.
(5) Penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf c terdiri atas:
a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak
pensiun;
b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti
dengan hak pensiun;
c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak
pensiun;
d. janda
-5d. janda, duda, atau anak yatim piatu dari

penerima
pensiun
sebagaimana
dimaksud
pada huruf a, huruf b, dan huruf c yang

mendapat hak pensiun;
e. penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan
huruf c; dan
f. janda, duda, atau anak yatim piatu dari
penerima
pensiun
sebagaimana
dimaksud
pada huruf e yang mendapat hak pensiun.

(6) Pekerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a dan huruf b termasuk warga negara asing
yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam)
bulan.
(7) Jaminan Kesehatan bagi Pekerja warga negara
Indonesia yang bekerja di luar negeri diatur
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-
undangan tersendiri.
3. Ketentuan Pasal 5 diubah sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 5
(1) Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi istri/suami yang
sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan
yang sah, dan anak angkat yang sah, sebanyakbanyaknya 5 (lima) orang.
(2) Anak
-6(2) Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang

sah, dan anak angkat yang sah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dengan kriteria:
1. tidak atau belum pernah menikah atau tidak
mempunyai penghasilan sendiri; dan
2. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal.
(3) Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.
(4) Anggota
keluarga
yang
lain
sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) meliputi anak ke 4

(empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.

berikut:
Pasal 6
(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib
dan mencakup seluruh penduduk Indonesia.
(2) Kepesertaan Jaminan Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) mulai tanggal 1 Januari
2014 paling sedikit meliputi:
a. PBI Jaminan Kesehatan;
b. Anggota
lingkungan
TNI/Pegawai
Kementerian
Negeri
Sipil
Pertahanan
di
dan
c. Anggota
-7c. Anggota
Polri/Pegawai
Negeri
Sipil
di
lingkungan Polri dan anggota keluarganya;

d. Peserta
Persero
asuransi
(Persero)
kesehatan
Perusahaan
Asuransi
Kesehatan
Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya;

dan
e. Peserta
Jaminan
Pemeliharaan
Kesehatan
Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial

Tenaga
Kerja
(JAMSOSTEK)
dan
anggota
keluarganya.
(3) Kewajiban melakukan pendaftaran kepesertaan
Jaminan Kesehatan selain Peserta sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), bagi:
a. Pemberi Kerja pada Badan Usaha Milik Negara,
usaha besar, usaha menengah, dan usaha
kecil paling lambat tanggal 1 Januari 2015;
b. Pemberi Kerja pada usaha mikro paling lambat
tanggal 1 Januari 2016; dan
c. Pekerja bukan penerima upah dan bukan
Pekerja paling lambat tanggal 1 Januari 2019.
(4) BPJS Kesehatan mulai tanggal 1 Januari 2014
tetap
berkewajiban
menerima
pendaftaran
kepesertaan yang diajukan oleh Pemberi Kerja

serta Pekerja Bukan Penerima Upah dan bukan
Pekerja sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
5. Diantara
-85. Diantara Pasal 6 dan Pasal 7 disisipkan 1 (satu)

berikut:
Pasal 6A
Penduduk yang belum termasuk sebagai Peserta
Jaminan
Kesehatan
dapat
diikutsertakan
dalam
program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan

oleh pemerintah daerah provinsi atau pemerintah
daerah kabupaten/kota.
6. Ketentuan Pasal 11 ayat (1) diubah, diantara ayat (2)
dan ayat (3) disisipkan 2 (dua) ayat, yakni ayat (2a)
dan ayat (2b), sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 11
(1) Pemberi Kerja sesuai ketentuan Pasal 6 ayat (3)
dan ayat (4) wajib mendaftarkan dirinya dan
Pekerjanya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan
kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.
(2) Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak
mendaftarkan
Pekerjanya
kepada
BPJS
Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak

mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan
Kesehatan.
(2a) Pekerja
-9(2a) Pekerja
yang
Peserta
mendaftarkan
Jaminan
dirinya
Kesehatan
sebagai
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), iurannya dibayar sesuai

ketentuan Peraturan Presiden ini.
(2b) Dalam hal Pekerja belum terdaftar pada BPJS
Kesehatan,
jawab
Pemberi
pada
saat
Kerja
wajib
Pekerjanya
bertanggung
membutuhkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan Manfaat yang

diberikan oleh BPJS Kesehatan.
(3) Setiap
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
wajib
mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya

secara sendiri-sendiri atau berkelompok sebagai
Peserta Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan
dengan membayar iuran.
(4) Setiap orang bukan Pekerja wajib mendaftarkan
dirinya dan anggota keluarganya sebagai Peserta
Jaminan
Kesehatan
kepada
BPJS
Kesehatan
dengan membayar iuran.
7. Di antara ayat (1) dan ayat (2) Pasal 16 disisipkan 1

(satu) ayat, yakni ayat (1a), di antara ayat (3) dan ayat
(4) Pasal 16 disisipkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (3a),
ketentuan ayat (4) dihapus, sehingga Pasal 16
berbunyi sebagai berikut:
Pasal 16
- 10 Pasal 16
(1) Iuran
Jaminan
Kesehatan
bagi
Peserta
PBI
Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.

(1a) Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang
didaftarkan oleh Pemerintah Daerah dibayar oleh
Pemerintah Daerah.
(2) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja
Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja.
Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
(3a) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
tidak berlaku bagi:
a. penerima
pensiun
sebagaimana
dimaksud
dalam Pasal 4 ayat (5) huruf a, huruf b, huruf

c, dan huruf d; dan
b. Veteran dan Perintis Kemerdekaan.
(4) Dihapus.
8. Diantara
Pasal
16
dan
Pasal
17
disisipkan
(sembilan) pasal, yakni Pasal 16A, Pasal 16B, Pasal

16C, Pasal 16D, Pasal 16E, Pasal 16F, Pasal 16G,
Pasal 16H, dan Pasal 16I sehingga berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 16A
- 11 Pasal 16A
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan
Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah sebesar Rp 19.225,00 (sembilan
belas ribu dua ratus dua puluh lima rupiah) per
orang per bulan.
Pasal 16B
Penerima Upah yang terdiri atas Pegawai Negeri
Sipil, Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara,
dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per
bulan.
(2) Iuran
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
dibayar dengan ketentuan sebagai berikut:

a. 3% (tiga persen) dibayar oleh Pemberi Kerja;
dan
b. 2% (dua persen) dibayar oleh Peserta.
(3) Kewajiban Pemberi Kerja dalam membayar iuran
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,
dilaksanakan oleh:
a. Pemerintah untuk Iuran Jaminan Kesehatan
bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat, Anggota TNI,
Anggota Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai
Pemerintah Non Pegawai Negeri Pusat; dan
b. Pemerintah
- 12 b. Pemerintah
Daerah
untuk
Iuran
Jaminan
Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah

dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
Daerah.
Pasal 16C
Penerima
Upah
dimaksud
dalam
selain
Pasal
Peserta
16B
sebagaimana
ayat
(1)
yang
dibayarkan mulai tanggal 1 Januari 2014 sampai

dengan 30 Juni 2015 sebesar 4,5% (empat koma
lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan
dengan ketentuan:
a. 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja;
dan
b. 0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh
Peserta.
(2) Iuran
Jaminan
sebagaimana
Kesehatan
dimaksud
pada
bagi
ayat
Peserta
(1)
yang
dibayarkan mulai tanggal 1 Juli 2015 sebesar 5%

(lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan
dengan ketentuan:
a. 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja;
dan
b. 1% (satu persen) dibayar oleh Peserta.
(3) Iuran
- 13 (3) Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan

ayat (2) dibayarkan secara langsung oleh Pemberi
Kerja kepada BPJS Kesehatan.
Pasal 16D
Batas paling tinggi Gaji atau Upah per bulan yang
digunakan sebagai dasar perhitungan besaran Iuran
Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Penerima
Upah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16C dan
pegawai pemerintah non pegawai negeri sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16B ayat (1) sebesar 2 (dua)
kali Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) dengan
status kawin dengan 1 (satu) orang anak.
Pasal 16E
(1) Gaji atau Upah yang digunakan sebagai dasar
perhitungan
Iuran
Jaminan
Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16B ayat (1)

terdiri atas Gaji atau Upah pokok dan tunjangan
keluarga, kecuali bagi Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri.
(2) Iuran
Jaminan
Kesehatan
untuk
Pegawai
Pemerintah Non Pegawai Negeri sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan
penghasilan tetap.
(3) Gaji
- 14 (3) Gaji atau Upah yang digunakan sebagai dasar

perhitungan
Iuran
Jaminan
Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16C terdiri

atas Gaji atau Upah pokok dan tunjangan tetap.
(4) Tunjangan tetap sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) merupakan tunjangan yang dibayarkan
kepada
Pekerja
tanpa
memperhitungkan
kehadiran Pekerja.
Pasal 16F
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan

Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja:
a. sebesar Rp 25.500,00 (dua puluh lima ribu lima
ratus rupiah) per orang per bulan dengan Manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas III.
b. sebesar Rp 42.500,00 (empat puluh dua ribu lima
ratus rupiah) per orang per bulan dengan Manfaat
pelayanan di ruang perawatan Kelas II.
c.
sebesar Rp 59.500,00 (lima puluh sembilan ribu

lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan
Manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
Pasal 16G
- 15 Pasal 16G
(1) Iuran Jaminan Kesehatan bagi penerima pensiun
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (5)
huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, ditetapkan
sebesar 5% (lima persen) dari besaran pensiun
pokok dan tunjangan keluarga yang diterima per
bulan.
(2) Iuran
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
dibayar oleh Pemerintah dan penerima pensiun

dengan ketentuan sebagai berikut:
a. 3% (tiga persen) dibayar oleh Pemerintah; dan
b. 2%
(dua
persen)
dibayar
oleh
penerima
pensiun.
(3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi penerima pensiun
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (5)
huruf
dan
huruf
f,
mengikuti
ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16F.

(4) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis
Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim
piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan,
iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari
45%
(empat
puluh
lima
persen)
gaji
pokok
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan

masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan,
dibayar oleh Pemerintah.
Pasal 16H
- 16 Pasal 16H
(1) Iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota keluarga
yang lain dibayar oleh Peserta.
(2) Besaran Iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota
keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditetapkan sebesar 1% (satu persen) dari
Gaji atau Upah Peserta Pekerja Penerima Upah
per orang per bulan.
(3) Besaran Iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota
keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima
Upah dan Peserta bukan Pekerja ditetapkan
sesuai
Manfaat
yang
dipilih
mengacu
pada
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

16F.
Pasal 16I
Besaran
Iuran
Jaminan
Kesehatan
sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16A, Pasal 16B, Pasal 16C,

Pasal 16F, Pasal 16G, dan Pasal 16H ditinjau paling
lama 2 (dua) tahun sekali yang ditetapkan dengan
Peraturan Presiden.
9. Judul
- 17 9. Judul Bagian Kedua dari Bab IV Iuran diubah,

sehingga berbunyi sebagai berikut:
Bagian Kedua
Tata Cara Pembayaran Iuran
berikut:
Pasal 17
(1) Pemberi
Kerja
Pekerjanya,
wajib
memungut
membayar
iuran
iuran
yang
dari
menjadi
tanggung jawabnya, dan menyetor iuran tersebut

kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10
(sepuluh) setiap bulan.
(2) Untuk
Pemberi
penyetoran
iuran
Kerja
pemerintah
kepada
BPJS
daerah,
Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

melalui rekening kas negara paling lambat tanggal
10 (sepuluh) setiap bulan.
(3) Ketentuan mengenai tata cara penyetoran iuran
dari rekening kas negara kepada BPJS Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur
dengan Peraturan Menteri Keuangan.
(4) Apabila
- 18 (4) Apabila
tanggal
10
(sepuluh)
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) jatuh pada hari libur,

maka
iuran
dibayarkan
pada
hari
kerja
berikutnya.
(5) Keterlambatan
pembayaran
Iuran
Jaminan
Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

oleh Pemberi Kerja selain penyelenggara negara,
dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua
paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang
tertunggak oleh Pemberi Kerja.
(6) Dalam
hal
keterlambatan
pembayaran
Iuran
Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (5) lebih dari 3 (tiga) bulan, penjaminan
dapat diberhentikan sementara.
(7) Ketentuan
pembayaran
lebih
lanjut
Iuran
mengenai
Jaminan
tata
cara
Kesehatan
bagi
Peserta Pekerja Penerima Upah diatur dengan

Peraturan BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi
dengan kementerian/ lembaga terkait.
11. Diantara Pasal 17 dan Pasal 18 disisipkan 2 (dua)

pasal, yakni Pasal 17A dan Pasal 17B sehingga
Pasal 17A
- 19 Pasal 17A
Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
sebagaimana
dimaksud
dalam
Pasal
16F
dibayarkan setiap bulan paling lambat tanggal 10

(sepuluh) kepada BPJS Kesehatan.
(2) Iuran
Jaminan
Kesehatan
dapat
dibayarkan
untuk lebih dari 1 (satu) bulan yang dilakukan di

awal.
(3) Keterlambatan
pembayaran
Iuran
Jaminan
Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua
paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang
tertunggak.
(4) Dalam
hal
keterlambatan
pembayaran
Iuran

ayat (3) lebih dari 6 (enam) bulan, penjaminan
(5) BPJS
Kesehatan
wajib
mengembangkan
mekanisme penarikan iuran yang efektif dan

efisien bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah
dan
Peserta
bukan
Pekerja
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).

(6) Ketentuan
- 20 (6) Ketentuan
pembayaran
Peserta
lebih
lanjut
Iuran
Pekerja
mengenai
Jaminan
Bukan
tata
cara
Kesehatan
bagi
Penerima
Upah
dan
Peserta bukan Pekerja diatur dengan Peraturan

BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan
kementerian/lembaga terkait.
Pasal 17B
(1) Ketentuan mengenai penyediaan, pencairan, dan
pertanggungjawaban Iuran Jaminan Kesehatan
yang berasal dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara diatur dengan Peraturan Menteri
Keuangan.
(2) Ketentuan
mengenai
pengaturan
penyetoran
Iuran Jaminan Kesehatan dari pegawai negeri,

Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri, dan
pemerintah daerah diatur oleh Menteri Keuangan
dan Menteri Dalam Negeri baik sendiri-sendiri
maupun
bersama-sama
sesuai
dengan
kewenangannya.
12. Ketentuan Pasal 18 ayat (1) diubah dan di antara ayat

(1) dan ayat (2) Pasal 18 disisipkan 1 (satu) ayat,
yakni ayat (1a), sehingga Pasal 18 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 18
- 21 Pasal 18
(1) BPJS
Kesehatan
menghitung
kelebihan
atau
kekurangan Iuran Jaminan Kesehatan sesuai

dengan Gaji atau Upah Pekerja.
(1a)Perhitungan kelebihan atau kekurangan Iuran
ayat (1) didasarkan pada daftar Gaji atau Upah
Pekerja.
(2) Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan
pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan memberitahukan secara
tertulis kepada Pemberi Kerja dan/atau Peserta
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak
diterimanya iuran.
(3) Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(2)
diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan

berikutnya.
13. Ketentuan Pasal 19 dihapus.

berikut:
Pasal 22
- 22 Pasal 22
(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non spesialistik yang
mencakup:
1. administrasi pelayanan;
2. pelayanan promotif dan preventif;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
4. tindakan
medis
non
spesialistik,
baik
operatif maupun non operatif;

5. pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
6. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
7. pemeriksaan
penunjang
diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan

8. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi medis.
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:
1. administrasi pelayanan;
2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik
oleh
dokter
spesialis
dan
subspesialis;
3. tindakan ..
- 23 3. tindakan medis spesialistik, baik bedah

maupun non bedah sesuai dengan indikasi
medis;
4. pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
5. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
6. rehabilitasi medis;
7. pelayanan darah;
8. pelayanan kedokteran forensik klinik;
9. pelayanan
jenazah
pada
pasien
yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan;

10. perawatan inap non intensif; dan
11. perawatan inap di ruang intensif.
c. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh
Menteri.
(2) Dalam hal pelayanan kesehatan lain sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c telah ditanggung
dalam program pemerintah, maka tidak termasuk
dalam pelayanan kesehatan yang dijamin.
(3) Dalam
hal
diperlukan,
selain
pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

Peserta juga berhak mendapatkan pelayanan
berupa alat kesehatan.
(4) Jenis
dan
plafon
harga
alat
kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan

oleh Menteri.
15. Ketentuan
- 24 15. Ketentuan Pasal 23 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 23
Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 20 ayat (5) berupa layanan rawat inap sebagai
berikut:
a. ruang perawatan kelas III bagi:
1. Peserta
PBI
Jaminan
Kesehatan
serta
penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah

Daerah; dan
2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan
Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran
untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan
kelas III.
b. ruang Perawatan kelas II bagi:
1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan
ruang
II
beserta
anggota
keluarganya;
2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota
keluarganya;
3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota
Polri
yang
setara
Pegawai
Negeri
Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II

4. Peserta
- 25 4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai

Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan Gaji
atau Upah sampai dengan 1,5 (satu koma
lima)
kali
penghasilan
tidak
kena
pajak
dengan status kawin dengan 1 (satu) anak,

beserta anggota keluarganya; dan
kelas II.
c.
ruang perawatan kelas I bagi:

1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun
pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan
ruang
IV
beserta
anggota
keluarganya;
3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota
4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota
Polri
yang
setara
Pegawai
Negeri
Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV

5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta
6. janda
- 26 6. janda, duda, atau anak yatim piatu dari

Veteran atau Perintis Kemerdekaan;
7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai
Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan Gaji
atau Upah di atas 1,5 (satu koma lima)
(satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
kelas I.
berikut:
Pasal 25
(1) Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa
b. pelayanan
kesehatan
yang
dilakukan
di
Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama

dengan
BPJS
Kesehatan,
kecuali
dalam
keadaan darurat;
c. pelayanan
- 27 c.
pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh

penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh

bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung
oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;
e.
pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar

negeri;
f.
pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g.
pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

i.
gangguan
kesehatan/penyakit
akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;

j.
gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti

k. pengobatan
komplementer,
alternatif
dan

berdasarkan
penilaian
teknologi
kesehatan
(health technology assessment);

l. pengobatan
dan
tindakan
medis
yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
n. perbekalan
- 28 n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa
tanggap
darurat,
kejadian
luar
biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah (preventable
adverse events); dan
q. biaya
pelayanan
hubungan
lainnya
dengan
yang
tidak
Manfaat
ada
Jaminan
Kesehatan yang diberikan.

(2) Kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah
(preventable
adverse
events)
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf p ditetapkan oleh

Menteri.
17. Di antara Pasal 27 dan Pasal 28 disisipkan 2 (dua)
pasal, yakni Pasal 27A dan Pasal 27B sehingga
Pasal 27A
BPJS
Kesehatan
melakukan
koordinasi
Manfaat
dengan program jaminan sosial di bidang kecelakaan

kerja dan kecelakaan lalu lintas.
Pasal 27B
- 29 Pasal 27B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama
dengan
BPJS
penjaminannya
Kesehatan,
disepakati
maka
bersama
mekanisme
antara
BPJS
Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan atau

badan penjamin lainnya.
berikut:
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal
27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS
Kesehatan dan penyelenggara program jaminan sosial
di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas
atau
penyelenggara
program
asuransi
kesehatan
tambahan atau badan penjamin lainnya.

19. Judul Bagian Kedua dari Bab VII Penyelenggaraan
Pelayanan
Kesehatan
diubah,
sehingga
berbunyi
sebagai berikut:
Bagian Kedua
Pelayanan Obat, Alat Kesehatan,
dan Bahan Medis Habis Pakai
20. Ketentuan
- 30 20. Ketentuan Pasal 32 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut:
Pasal 32
(1) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar
dan harga obat, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
(2) Sebelum ditetapkan oleh Menteri, daftar dan
harga obat, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disusun secara transparan dan akuntabel oleh
komite nasional.
(3) Komite nasional sebagaimana dimaksud pada
ayat
(2)
terdiri
atas
unsur
Kementerian
Kesehatan, Badan Pengawas Obat dan Makanan,

BPJS
Kesehatan,
asosiasi
profesi,
perguruan
tinggi dan tenaga ahli.

(4) Daftar obat, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dituangkan dalam Formularium Nasional dan
Kompendium Alat Kesehatan.
21. Ketentuan Pasal 34 ayat (3) diubah sehingga Pasal 34
Pasal 34
- 31 Pasal 34
(1) Dalam
hal
di
suatu
daerah
belum
tersedia
Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna

memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.
(2) Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa :
b. pengiriman tenaga kesehatan; atau
(3) Penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf a
digunakan untuk biaya
pelayanan kesehatan.
(4) Ketentuan
lebih
lanjut
mengenai
pemberian
kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
berikut:
Pasal 38
(1) BPJS
Kesehatan
wajib
membayar
Fasilitas
Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada

Peserta paling lambat:
a. tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan
bagi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang
menggunakan
cara
pembayaran
praupaya
berdasarkan kapitasi; dan

b. 15
- 32 b. 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim

diterima
lengkap
bagi
Fasilitas
Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan.

(2) BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi
kepada Fasilitas Kesehatan sebesar 1% (satu
persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan.

berikut:
Pasal 43
(1)
Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya,

Menteri bertanggung jawab dalam:
a. penilaian
teknologi
kesehatan
(health
b. pertimbangan klinis (clinical advisory);
c. penghitungan standar tarif; dan
d. monitoring
dan
evaluasi
penyelenggaraan
pelayanan Jaminan Kesehatan.

(2)
Monitoring
pelayanan
dan
Jaminan
evaluasi
penyelenggaraan
Kesehatan
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf d dilaksanakan

oleh Menteri dan/atau Dewan Jaminan Sosial
Nasional sesuai kewenangan masing-masing.
24. Diantara
- 33 24. Diantara Pasal 43 dan Pasal 44 disisipkan 1 (satu)

berikut:
Pasal 43A
(1)
BPJS
Kesehatan
operasionalisasi
mengembangkan
sistem
pelayanan
teknis
kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem

pembayaran
pelayanan
kesehatan
untuk
meningkatkan efisiensi dan efektivitas Jaminan

Kesehatan.
(2)
Dalam
melaksanakan
pengembangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS

Kesehatan berkoordinasi dengan kementerian/
lembaga terkait.
25. Ketentuan Pasal 44 dihapus.

Pasal II
Peraturan Presiden ini mulai berlaku pada tanggal 1
Januari 2014.
Agar
- 34 Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
pengundangan
Peraturan
penempatannya
dalam
memerintahkan
Presiden
Lembaran
ini
dengan
Negara
Republik
Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 27 Desember 2013
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 27 Desember 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
AMIR SYAMSUDIN
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 255
Salinan sesuai dengan aslinya
SEKRETARIAT KABINET RI
Deputi Bidang Kesejahteraan Rakyat,
ttd.
Siswanto Roesyidi
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 71 TAHUN 2013
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 21 ayat (7), Pasal
22 ayat (1) huruf c, Pasal 26 ayat (2), Pasal 29 ayat (6), Pasal
31, Pasal 34 ayat (4), Pasal 36 ayat (5), Pasal 37 ayat (3), dan
Pasal 44 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
Mengingat
: 1.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
5.
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
6. Peraturan...
-26.
Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik
7.
Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang

Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5372);
8.
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 29);
9.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010
tentang
Izin
dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17
Tahun 2013 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 473);
10. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010
tentang
Izin
dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan (Berita Negara Republik
11. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PELAYANAN
KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL.
BAB I...
-3BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
4. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan/atau
anggota keluarganya.
5. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan
6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap.
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya.
8. Rawat Inap Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,
dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota
keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari.
9. Pelayanan...
-49. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan adalah upaya pelayanan

kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang
meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan
rawat inap di ruang perawatan khusus.
10. Pelayanan Kesehatan Darurat Medis adalah pelayanan kesehatan yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan,
dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.
11. Alat Kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin, dan/atau implan yang
tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta
memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur dan
memperbaiki fungsi tubuh.
12. Formularium Nasional adalah daftar
nasional yang ditetapkan oleh Menteri
ilmiah mutakhir berkhasiat, aman, dan
disediakan serta digunakan sebagai
jaminan kesehatan nasional.
obat yang disusun oleh komite

Kesehatan, didasarkan pada bukti
dengan harga yang terjangkau yang
acuan penggunaan obat dalam
13. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
14. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang kesehatan.
BAB II
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan
yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
(2) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat berupa:
a. puskesmas atau yang setara;
b. praktik dokter;
d. klinik...
-5d. klinik pratama atau yang setara; dan

e. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.
(3) Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berupa:
a. klinik utama atau yang setara;
b. rumah sakit umum; dan
c. rumah sakit khusus.
Pasal 3
(1) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif.
(2) Pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis, termasuk
pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana
dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki
sarana penunjang wajib membangun jejaring dengan sarana penunjang.
(4) Dalam hal diperlukan pelayanan penunjang selain pelayanan penunjang
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat diperoleh melalui rujukan ke
fasilitas penunjang lain.
BAB III
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 4
(1) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan
kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
(3) Perjanjian...
-6(3) Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan

dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang
berwenang dengan BPJS Kesehatan.
(4) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas
kesepakatan bersama.
Pasal 5
(1) Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi
persyaratan.
(2) Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan
Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara
jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.
Bagian Kedua
Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing
Pasal 6
(1) Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5
ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama terdiri atas:
a. untuk praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki:
1. Surat Ijin Praktik;
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
3. perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring
lainnya; dan
4. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
b. untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik
Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin
Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;
3. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan
c. untuk...
-7c. untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki:

2. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik
atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain;
3. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
d. untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara harus memiliki :
2. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
(2) Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat
Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi.
(1), Fasilitas
Pasal 7
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat
(1), bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdiri atas:
a. untuk klinik utama atau yang setara harus memiliki:
4. perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain
jika diperlukan; dan
5. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Jaminan Kesehatan Nasional.
b. untuk rumah sakit harus memiliki:
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. sertifikat akreditasi; dan
7. surat...
-87. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan

Pasal 8
(1) Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan
penetapan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS
Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan dan/atau praktik
perawat untuk memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai
dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan perundangundangan.
(2) Dalam rangka pemberian pelayanan kebidanan di suatu wilayah tertentu,
BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan.
(3) Persyaratan bagi praktik bidan dan/atau praktik perawat sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) terdiri atas:
a. Surat Ijin Praktik (SIP);
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. perjanjian kerja sama dengan dokter atau puskesmas pembinanya; dan
d. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan
Pasal 9
(1) Dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan
melakukan seleksi dan kredensialing dengan menggunakan kriteria teknis
yang meliputi:
a. sumber daya manusia;
b. kelengkapan sarana dan prasarana;
c. lingkup pelayanan; dan
d. komitmen pelayanan.
(2) Kriteria teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk
penetapan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, jenis dan luasnya
pelayanan, besaran kapitasi, dan jumlah Peserta yang bisa dilayani.
(3) BPJS Kesehatan dalam menetapkan kriteria teknis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Menteri.
Pasal 10
(1) Perpanjangan kerja sama antara Fasilitas Kesehatan dengan BPJS
Kesehatan setelah dilakukan rekredensialing.
(2) Rekredensialing...
-9(2) Rekredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan

menggunakan kriteria teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1)
dan penilaian kinerja yang disepakati bersama.
(3) Rekredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan paling
lambat (tiga) bulan sebelum masa perjanjian kerja sama berakhir.
Pasal 11
(1) Fasilitas kesehatan dapat mengajukan keberatan terhadap hasil
kredensialing dan rekredensialing yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan
kepada dinas kesehatan kabupaten/kota.
(2) Dalam menindaklanjuti keberatan yang diajukan oleh Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dapat membentuk tim penyelesaian keberatan.
(3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari unsur dinas
kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan.
Bagian Ketiga
Hak dan Kewajiban
Pasal 12
(1) Perjanjian kerja sama antara Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan
memuat hak dan kewajiban kedua belah pihak.
(2) Hak Fasilitas Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
a. mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan,
pembayaran dan proses kerja sama dengan BPJS Kesehatan; dan
b. menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada
Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim
diterima lengkap.
(3) Kewajiban Fasilitas Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
a. memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai ketentuan
yang berlaku; dan
b. memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah
disepakati.
(4) Hak BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
a. membuat atau menghentikan kontrak
Kesehatan; dan
kerja
dengan
Fasilitas
b. menerima...
- 10 b. menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah

disepakati.
(5) Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas:
a. memberikan informasi kepada Fasilitas Kesehatan berkaitan dengan
kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerja sama
dengan BPJS Kesehatan; dan
b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas)
hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai hak dan kewajiban diatur oleh BPJS
Kesehatan.
BAB IV
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 13
(1) Setiap Peserta berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup
pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan
obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang
diperlukan.
(2) Pelayanan kesehatan bagi Peserta yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
terdiri atas:
a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan, yang terdiri atas:
1. pelayanan kesehatan tingkat kedua (spesialistik); dan
2. pelayanan kesehatan tingkat ketiga (subspesialistik);
c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
Bagian Kedua
Prosedur Pelayanan Kesehatan
Pasal 14
(1) Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai
kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
(2) Pelayanan...
- 11 (2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.
(3) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
tidak berlaku bagi Peserta yang:
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat
b. dalam keadaan kedaruratan medis.
(4) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta
terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.
Pasal 15
(1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus
merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai
dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan
dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
(3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan
dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.
(4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan
pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan
kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan
fasilitas.
(5) Tata cara rujukan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Bagian Ketiga
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pasal 16
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non
spesialistik yang meliputi:
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan...
- 12 d.
e.
f.
g.
h.
tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
Pasal 17
(1) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal

16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan
rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi
tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh
bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
sesuai dengan panduan klinis.
(3) Panduan klinis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
Pasal 18
Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf h mencakup:
a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan
secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam
bagi Puskesmas PONED;
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan
e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas Kesehatan dan/atau
kebutuhan medis.
Pasal 19...
- 13 Pasal 19
(1) Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS
Kesehatan.
(2) Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. alat kontrasepsi dasar;
b. vaksin untuk imunisasi dasar; dan
c. obat program pemerintah.
Bagian Keempat
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
Pasal 20
(1) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi :
b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
c. tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
e. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
f. rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan;
j. perawatan inap non intensif; dan
k. perawatan inap di ruang intensif.
(2) Administrasi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang
terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien.
(3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b termasuk
pelayanan kedaruratan.
(4) Jenis pelayanan kedokteran forensik klinik sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf h meliputi pembuatan visum et repertum atau surat
keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan
pemeriksaan psikiatri forensik.
(5) Pelayanan...
- 14 (5) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i terbatas hanya bagi Peserta
meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah
dan tidak termasuk peti mati.
Pasal 21
(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada
haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi
kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan kelas perawatan.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi
Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan
memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
Pasal 22
(1) Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak Peserta penuh, Peserta
dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.
(2) BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan Peserta sesuai haknya dalam
keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Apabila kelas perawatan sesuai hak Peserta telah tersedia, maka Peserta
ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak Peserta.
(4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
(5) Dalam hal terjadi perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) lebih
dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas
Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien
dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara.
Bagian Kelima
Pelayanan Obat, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai
Pasal 23
(1) Peserta berhak mendapat pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.
(2) Pelayanan...
- 15 (2) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan pada pelayanan
kesehatan rawat jalan dan/atau rawat inap baik di Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama maupun Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
(3) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
diberikan kepada Peserta berpedoman pada daftar obat, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
(4) Daftar obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam Formularium Nasional dan
Kompendium Alat Kesehatan.
(5) Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat, Alat Kesehatan, dan
bahan medis habis pakai dalam Formularium Nasional dan Kompendium
Alat Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Pasal 24
(1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu
komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups
(INA-CBGs).
(2) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium
Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite
Medik dan kepala/direktur rumah sakit.
Pasal 25
(1) BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat program rujuk balik melalui
Apotek atau depo farmasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar BPJS Kesehatan di luar
biaya kapitasi.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan obat program rujuk
balik diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 26
(1) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket Indonesian Case
Based Groups (INA-CBGs).
(2) Fasilitas...
- 16 (2) Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan Alat Kesehatan

yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.
(3) Dalam hal terdapat sengketa indikasi medis antara Peserta, Fasilitas
Kesehatan, dan BPJS Kesehatan, diselesaikan oleh dewan pertimbangan
klinis yang dibentuk oleh Menteri.
Pasal 27
(1) Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based
Groups (INA-CBGs) dibayar dengan klaim tersendiri.
(2) Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based
Groups (INA-CBGs) ditetapkan oleh Menteri.
(3) Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, Alat Kesehatan yang
tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs)
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat ditetapkan oleh dewan
pertimbangan klinis bersama BPJS Kesehatan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan Alat Kesehatan yang
tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) diatur
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Bagian Keenam
Pelayanan Skrining Kesehatan
Pasal 28
(1) Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.
(2) Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak
lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:
a. diabetes mellitus tipe 2;
b. hipertensi;
c. kanker leher rahim;
d. kanker payudara; dan
e. penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
(3) Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
dan huruf b dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.
(4) Dalam hal Peserta teridentifikasi mempunyai risiko berdasarkan riwayat
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan penegakan
diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu.
(5) Peserta...
- 17 (5) Peserta yang telah terdiagnosa penyakit tertentu berdasarkan penegakan

diagnosa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan pengobatan
(6) Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c
sampai dengan huruf e dilakukan sesuai dengan indikasi medis.
Bagian Ketujuh
Pelayanan Ambulan
Pasal 29
(1) Pelayanan Ambulan merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan
dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya
atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan
keselamatan pasien.
(2) Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas
Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat darurat
dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
(3) Ketentuan mengenai persyaratan dan tata cara pemberian pelayanan
ambulan ditetapkan dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Bagian Kedelapan
Pemberian Kompensasi
Pasal 30
(1) Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang
memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,
BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.
(2) Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi
syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta ditetapkan oleh
dinas kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS Kesehatan dan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
(3) Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam bentuk :
b. pengiriman tenaga kesehatan; dan
(4) Kompensasi...
- 18 (4) Kompensasi dalam bentuk penggantian uang tunai sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) huruf a berupa penggantian atas biaya pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
(5) Besaran penggantian atas biaya pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) disetarakan dengan tarif Fasilitas Kesehatan di
wilayah terdekat dengan memperhatikan tenaga kesehatan dan jenis
pelayanan yang diberikan.
(6) Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan
Fasilitas Kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b
dan huruf c dapat bekerja sama dengan dinas kesehatan, organisasi profesi
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria kompensasi ditetapkan dengan
Peraturan BPJS Kesehatan.
Bagian Kesembilan
Pengaturan Lebih Lanjut
Pasal 31
Ketentuan mengenai prosedur dan tata laksana pelayanan kesehatan bagi
Peserta sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
BAB V
SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 32
(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan yang
memberikan layanan kepada Peserta.
(2) Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di
wilayah Fasilitas Kesehatan tersebut berada serta mengacu pada standar
tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
(3) Asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan ditetapkan dengan Keputusan Menteri.
(4) Kesepakatan...
- 19 (4) Kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS Kesehatan
dengan perwakilan asosiasi fasilitas kesehatan di setiap provinsi.
(5) Dalam hal besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak
disepakati oleh asosiasi fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan maka
besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan sesuai dengan tarif
yang ditetapkan oleh Menteri.
BAB VI
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
Pasal 33
(1) Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri berwenang
melakukan:
a. penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
b. pertimbangan klinis (clinical advisory);
c. penghitungan standar tarif;
d. monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan
kesehatan.
(2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d
dimaksudkan agar tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan telah sesuai dengan kewenangan dan standar
pelayanan medis yang ditetapkan oleh Menteri.
Pasal 34
(1) Penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) huruf a dilakukan dalam rangka
pengembangan penggunaan teknologi dalam penyelenggaraan jaminan
kesehatan untuk peningkatan mutu dan efisiensi biaya serta penambahan
Manfaat jaminan kesehatan.
dimaksud pada ayat (1) dilakukan berdasarkan usulan dari asosiasi
fasilitas kesehatan, organisasi profesi kesehatan, dan BPJS Kesehatan.
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Tim Health Technology Assessment
(HTA) yang dibentuk oleh Menteri.
(4) Tim...
- 20 (4) Tim Health Technology Assessment (HTA) sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) bertugas melakukan penilaian terhadap pelayanan kesehatan yang
dikategorikan dalam teknologi baru, metode baru, obat baru, keahlian
khusus, dan pelayanan kesehatan lain dengan biaya tinggi.
(5) Tim Health Technology Assessment (HTA) memberikan rekomendasi kepada
Menteri mengenai kelayakan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) untuk dimasukkan sebagai pelayanan kesehatan yang
dijamin.
(6) Pelayanan kesehatan yang dijamin sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
Pasal 35
(1) Pertimbangan klinis (clinical advisory) sebagaimana dimaksud dalam Pasal
33 ayat (1) huruf b dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien efektif dan sesuai kebutuhan.
(2) Pertimbangan klinis (clinical advisory) sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diberikan oleh Tim yang dibentuk Menteri yang terdiri atas unsur
organisasi profesi dan akademisi kedokteran.
(3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bertugas memberikan
rekomendasi terkait dengan permasalahan teknis medis pelayanan
kesehatan.
Pasal 36
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan
oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Pasal 37
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
profesi sesuai kompetensi;
b. utilization review dan audit medis;
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau
d. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan
medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang
dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan.
Pasal 38...
- 21 Pasal 38
(1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
(2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim
kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis.
(3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dapat melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
b. utilization review dan audit medis; dan/atau
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
(4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat meminta informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
BAB VII
PELAPORAN DAN UTILIZATION REVIEW
Pasal 39
(1) Fasilitas Kesehatan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan
yang diberikan secara berkala setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.
(2) BPJS Kesehatan wajib menerapkan Utilization Review secara berkala dan
berkesinambungan dan memberikan umpan balik hasil Utilization Review
kepada Fasilitas Kesehatan.
(3) BPJS Kesehatan melaporkan hasil Utilization Review kepada Menteri dan
DJSN.
(4) Ketentuan mengenai mekanisme pelaporan dan Utilization Review
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan dengan
Peraturan BPJS Kesehatan.
BAB VIII...
- 22 BAB VIII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 40
(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, seluruh Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama milik TNI/Polri dinyatakan sebagai klinik pratama.
(2) Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
menyesuaikan dengan perizinan klinik pratama dalam jangka waktu 2
(dua) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
Pasal 41
(1) Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku:
a. seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan
b. seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri
ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai
berlaku.
(3) Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus
menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam
jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 42
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 416/Menkes/Per/II/2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi
Peserta PT Askes (Persero) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 117) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 029 Tahun 2012 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 43...
- 23 Pasal 43
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
pada tanggal 12 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
pada tanggal 28 November 2013
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1400
- 24 LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 71 TAHUN 2013
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PADA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PROSEDUR DAN TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
A. Persyaratan Umum
1. Peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta BPJS Kesehatan.
2. Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
3. Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan
pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat. Apabila tidak terdapat rekomendasi dari
dinas kesehatan kabupaten/kota setempat, Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama akan ditetapkan oleh Menteri.
4. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar, kecuali dalam
keadaan tertentu yaitu:
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat
b. dalam keadaan kedaruratan medis.
5. Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku untuk
mendapatkan pelayanan.
6. Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan pelayanan
kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib membawa surat
rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan tingkat pertama lain
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan
gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien,
dan pertimbangan geografis.
7. Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat
lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan
penggunaannya.
- 25 8. Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan

baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama yang telah
memberikan pelayanan berkewajiban membuat surat bukti pelayanan
yang harus ditandatangani oleh pemberi pelayanan dan Peserta atau
anggota keluarganya.
9. Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh BPJS Kesehatan untuk
kepentingan administrasi pembayaran pelayanan kesehatan.
B. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
a. Untuk mendapatkan pelayanan, Peserta menunjukkan kartu
identitas yang berlaku (proses administrasi).
b. Setelah mendapatkan pelayanan Peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan.
c. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai
dengan indikasi medis, maka Fasilitas Kesehatan tingkat pertama
akan memberikan surat rujukan ke Fasilitas Kesehatan tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan
Sistem Rujukan yang berlaku.
a. Persyaratan mendapatkan pelayanan :
Menyerahkan surat pengantar untuk dirawat dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
b. Kewajiban sesudah pelaksanaan pelayanan :
1) Fasilitas Kesehatan membuat surat bukti rawat yang menyatakan
bahwa Peserta telah mendapat perawatan, dimana tercantum
tanggal masuk, tanggal keluar dan diagnosa penyakit.
2) Peserta menandatangani surat bukti perawatan.
C. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
a. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan merupakan kelanjutan dari
pelayanan tingkat pertama yang berdasarkan surat rujukan dari
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama kecuali dalam kondisi tertentu
sehingga Peserta tidak perlu membawa surat rujukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
b. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan :
1) Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan yang
menerangkan bahwa Peserta tersebut telah mendapat pelayanan
dari Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan.
- 26 2) Dokter di Fasilitas Kesehatan penerima rujukan berkewajiban

memberikan jawaban surat rujukan kepada dokter yang merujuk
disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika
secara medis Peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas Kesehatan
yang merujuk.
a. Persyaratan mendapatkan Pelayanan
1) Menyerahkan surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama atau Fasilitas Kesehatan lain kecuali dalam kondisi
tertentu sehingga Peserta tidak perlu membawa surat rujukan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2) Menyerahkan surat jaminan perawatan selambat-lambatnya 3 x
24 jam hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat atau sebelum
pasien pulang.
b. Penetapan ruang perawatan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan
1) Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti perawatan dan
surat bukti pelayanan lainnya.
2) Fasilitas Kesehatan/dokter yang merawat berkewajiban memberi
surat rujukan balik kepada dokter di Fasilitas Kesehatan yang
merujuk disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan
jika secara medis Peserta sudah dapat dilayani di Fasilitas
Kesehatan yang merujuk.
D. Pelayanan Rujukan Parsial
1. Setiap Fasilitas Kesehatan yang mengirim rujukan pelayanan yang
merupakan bagian dari paket INA CBGs seperti rujukan pemeriksaan
penunjang/spesimen dan tindakan saja, maka beban biaya menjadi
tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk.
2. Fasilitas Kesehatan perujuk membayar biaya tersebut ke Fasilitas
Kesehatan penerima rujukan atas pelayanan yang diberikan.
3. BPJS Kesehatan membayar paket INA CBGs ke Fasilitas Kesehatan
perujuk.
E. Pelayanan Obat dan Alat Kesehatan
1. Pelayanan Obat
a. Prosedur pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
1) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis
2) Dokter menuliskan resep obat sesuai dengan indikasi medis.
3) Peserta membawa resep ke Ruang Farmasi/Instalasi Farmasi di
puskesmas, klinik dan apotek jejaring.
- 27 4) Apoteker di puskesmas melakukan pengkajian resep, menyiapkan

dan menyerahkan obat kepada Peserta disertai dengan pemberian
informasi obat. Jika di Puskesmas belum memiliki Apoteker
pelayanan obat dapat di lakukan oleh tenaga teknis kefarmasian
dengan
pembinaan
apoteker
dari
dinas
kesehatan
kabupaten/kota.
5) Apoteker di Klinik dan Apotek melakukan pengkajian resep,
menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Peserta disertai
dengan pemberian informasi obat. Apabila di Klinik tidak memiliki
apoteker maka tidak dapat melakukan pelayanan obat.
6) Peserta menandatangani bukti penerimaan obat.
b. Prosedur Pelayanan Obat paket INA-CBGs di Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan
1) Prosedur pelayanan obat rawat jalan
a) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan
medis di Fasilitas Kesehatan.
b) Dokter menuliskan resep obat sesuai dengan indikasi medis.
c) Peserta mengambil obat di Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau
apotek jejaring rumah sakit dengan membawa identitas dan
bukti pelayanan yang diperlukan.
d) Apoteker melakukan verifikasi Resep dan bukti pendukung lain.
e) Apoteker melakukan pengkajian resep, menyiapkam dan
meyerahkan obat kepada Peserta disertai dengan pemberian
informasi obat.
f) Peserta menandatangani bukti penerimaan obat.
2) Prosedur Pelayanan Obat rawat inap:
a) Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan
medis di Fasilitas Kesehatan.
b) Dokter menuliskan resep obat sesuai dengan indikasi medis.
c) Peserta mengambil obat di Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau
apotek jejaring rumah sakit dengan membawa identitas dan
bukti pelayanan yang diperlukan.
d) Apoteker melakukan verifikasi resep dan bukti pendukung lain.
e) Apoteker melakukan pengkajian resep, menyiapkam dan
meyerahkan obat kepada Peserta disertai dengan pemberian
informasi obat.
f) Peserta menandatangani bukti penerimaan obat.
2. Prosedur Pelayanan Alat Kesehatan Paket INA-CBGs di Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
a. Prosedur Pelayanan Alat Kesehatan Rawat Jalan
di Fasilitas Kesehatan.
- 28 2) Dokter menuliskan resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi
medis.
3) Peserta mengambil Alat Kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah
Sakit atau jejaring rumah sakit sebagai penyedia alat kesehatan

dengan membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan.
4) Apoteker/tenaga teknis kefarmasian melakukan verifikasi resep
dan bukti pendukung lain.
5) Apoteker /tenaga teknis kefarmasian menyerahkan Alat Kesehatan
kepada Peserta.
6) Peserta menandatangani bukti penerimaan Alat Kesehatan.
b. Prosedur pelayanan Alat Kesehatan rawat inap:
di Fasilitas Kesehatan.
2) Dokter menuliskan resep Alat Kesehatan sesuai dengan indikasi
medis.
3) Peserta mengambil Alat Kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah
Sakit atau jejaring rumah sakit sebagai penyedia alat kesehatan
dengan membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan.
4) Apoteker/tenaga teknis kefarmasian melakukan verifikasi Resep
dan bukti pendukung lain.
5) Apoteker/tenaga teknis kefarmasian menyerahkan Alat Kesehatan
kepada Peserta.
6) Peserta menandatangani bukti penerimaan Alat Kesehatan.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

NOMOR 1 TAHUN 2014
TENTANG
PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN
DIREKTUR UTAMA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN,
Menimbang :
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 15, Pasal 17

ayat (7), Pasal 17 A ayat (6), Pasal 26 ayat (3), Pasal 31, Pasal
40 ayat (5), dan Pasal 42 ayat (3) Peraturan Presiden Nomor
12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013
tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan, perlu ditetapkan Peraturan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan
Sosial
Nasional
(Lembaran
Negara
Republik

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor
153,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik

4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun
2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran

5. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 264,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5372);
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2013
Nomor
Peraturan
29)
Presiden
sebagaimana
Nomor
111
telah
Tahun
diubah
dengan
2013
tentang
Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 255).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
KESEHATAN TENTANG PENYELENGGARAAN JAMINAN
KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini yang
dimaksud dengan:
1.
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah.
2.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disebut

BPJS
Kesehatan
adalah
badan
hukum
yang
dibentuk
untuk
3.
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.
4.
Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayar secara

teratur oleh Peserta, pemberi kerja, dan/atau Pemerintah untuk program
Jaminan Kesehatan.
5.
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disingkat

PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin dan orang tidak mampu
sebagai peserta program Jaminan Kesehatan.
6.
Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta

dan/atau anggota keluarganya.
7.
Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan

8.
Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
9.
Rawat jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan

yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama
untuk
keperluan
observasi,
diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

10. Rawat inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan,
dan/atau
pelayanan
medis
lainnya,
dimana
peserta
dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari.

11. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang
meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan
rawat inap diruang perawatan khusus.
12. Pelayanan
kesehatan
lain
adalah
pelayanan
kesehatan
lain
yang

13. Alat kesehatan adalah instrumen, aparatus, mesin, dan/atau implan yang
tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosa,
menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta

memulihkan kesehatan pada manusia dan/atau membentuk struktur
dan memperbaiki fungsi tubuh.
14. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INACBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit.
15. Sistem Rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan
kesehatan
secara
timbal
balik,
baik
vertikal
maupun
horizontal.
16. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri adalah Pegawai Tidak Tetap,
Pegawai Honorer, Staf Khusus, dan pegawai lain yang dibayarkan oleh
Anggaran Pendapatan Belanja Negara atau Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah.
17. Tentara
Nasional
Indonesia
yang
selanjutnya
disebut
TNI
adalah
personil/prajurit alat negara di bidang pertahanan yang melaksanakan

tugasnya secara matra di bawah pimpinan Kepala Staf Angkatan atau
gabungan di bawah Pimpinan Panglima TNI.
18. Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disebut anggota
Polri adalah pegawai negeri pada Kepolisian Negara Republik Indonesia
yang melaksanakan fungsi kepolisian.
19. Virtual Account adalah nomor rekening virtual yang disediakan oleh BPJS
Kesehatan untuk entitas dan perorangan sebagai rekening tujuan dalam
pembayaran iuran Jaminan Kesehatan.
20. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di
bidang kesehatan.
Pasal 2
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan meliputi:
a. kepesertaan;
b. iuran kepesertaan;
c. penyelenggara pelayanan kesehatan;
d. kendali mutu dan kendali biaya; dan
e. pelaporan dan utilization review.
BAB II
KEPESERTAAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 3
Kepesertaan jaminan kesehatan meliputi:
a. peserta;
b. pendaftaran peserta;
c. verifikasi dan identifikasi peserta;
d. hak dan kewajiban peserta;
e. perubahan data dan status peserta;
Bagian Kedua
Peserta
Paragraf 1
Umum
Pasal 4
Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a terdiri atas:
a. peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
b. peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan.
Paragraf 2
Pasal 5
Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a
terdiri atas:
a. Orang yang tergolong fakir miskin; dan
b. Orang tidak mampu.
Paragraf 3
Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan
Pasal 6
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf b terdiri atas:
a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara
asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan anggota
keluarganya ;
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga
negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan
c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
Pasal 7
Peserta Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga
anggota keluarganya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a terdiri
atas:
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f.
Pegawai swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang

menerima Upah.
Pasal 8
Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga
anggota keluarganya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b terdiri
atas:
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan
b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.
Pasal 9
(1)
Bukan Pekerja dan anggota keluarganya sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 6 huruf c terdiri atas:
a. Investor;
b. Pemberi Kerja;
c. Penerima Pensiun;
d. Veteran;
e. Perintis Kemerdekaan;
f.
janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan; dan
g. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e

yang mampu membayar iuran.
(2)
Penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c terdiri

atas:
a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
d. janda,
duda,
atau
anak
yatim
piatu
dari
penerima
pensiun
sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c yang

e. penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c;
f.
janda,
duda,
atau
anak
yatim
piatu
dari
penerima
pensiun
sebagaimana dimaksud pada huruf e yang mendapat hak pensiun.

Pasal 10
(1)
Anggota
keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 meliputi
istri/suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah,
dan anak angkat yang sah, sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
(2)
Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat
yang sah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan kriteria:
a. tidak atau
belum pernah
menikah atau
tidak mempunyai
penghasilan sendiri; dan

b. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
(3)
Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan anggota

keluarga yang lain.
(4)
Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi
anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.
Bagian Ketiga
Pendaftaran Peserta
Paragraf 1
Umum
Pasal 11
(1)
Pendaftaran peserta Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 huruf b dilakukan, baik sendiri-sendiri maupun kelompok.
(2)
Pendaftaran peserta Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dapat dilakukan secara:
a. migrasi data; atau
b. manual.
Pasal 12
Pendaftaran peserta Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

11 dilakukan untuk:
a.
PBI Jaminan Kesehatan; dan
b.
Bukan PBI Jaminan Kesehatan.

Paragraf 2
Pendaftaran Peserta PBI Jaminan Kesehatan
Pasal 13
(1)
Pendaftaran peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 12 huruf a dilakukan oleh Menteri.
(2)
Menteri
dalam
mendaftarkan
peserta
PBI
Jaminan
Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara migrasi data
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) huruf a sesuai dengan

format yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
Paragraf 3
Pendaftaran Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan
Pasal 14
Pendaftaran peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 12 huruf b dilakukan terhadap:
a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara
asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan anggota
keluarganya;
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga
c. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya.
Pasal 15
(1)
Pendaftaran peserta Jaminan Kesehatan bagi Pekerja Penerima Upah

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a dilakukan oleh Pemberi
Kerja.
(2)
Pendaftaran peserta bagi Pekerja Penerima Upah dilakukan secara

kelompok melalui entitasnya kepada BPJS Kesehatan.
(3)
Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan secara

migrasi data sesuai dengan format yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
atau secara manual.
(4)
Pendaftaran secara migrasi data sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

dilakukan paling sedikit untuk 1000 (seribu) calon peserta.
(5)
Pendaftaran secara manual sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

dilakukan dengan cara:
a. datang langsung ke kantor BPJS Kesehatan atau melalui pihak ketiga
yang ditunjuk oleh BPJS Kesehatan;
b. mengisi formulir dan menyerahkan kelengkapan data calon peserta.
(6)
Pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf a meliputi:

a. perbankan;
10
b. asosiasi profesi atau asosiasi lain;

c. retail; dan
d. lembaga lainnya.
Pasal 16
(1)
Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan

Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, pekerja yang bersangkutan berhak
mendaftarkan dirinya sebagai peserta Jaminan Kesehatan.
(2)
Iuran peserta bagi Pekerja yang mendaftarkan dirinya sebagai peserta

Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tetap dibayar
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai
Jaminan Kesehatan.
Pasal 17
(1)
Pemberi Kerja
dalam mendaftarkan pekerjanya sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 ayat (1) harus melengkapi data calon peserta yang
memuat paling sedikit:
a. nama calon peserta;
b. nomor induk kependudukan;
c. tanggal lahir; dan
d. nama fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan dan dipilih oleh calon peserta.
(2)
BPJS Kesehatan setelah menerima data calon peserta sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) mendaftarkan peserta ke fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang dipilih oleh calon peserta.
(3)
Dalam hal peserta tidak memilih fasilitas tingkat pertama, BPJS

Kesehatan menetapkan fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Pasal 18
(1)
Pendaftaran Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b dan huruf c dilakukan
sendiri oleh yang bersangkutan kepada BPJS Kesehatan.
(2)
Pekerja Bukan Penerima Upah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)
tidak termasuk Pensiunan TNI, Pensiunan Polri, Pensiunan PNS,
Pensiunan Pejabat Negara, Veteran dan Perintis Kemerdekaan.
11
Pasal 19
(1)
Pendaftaran Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja

sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 18 ayat (1) dilakukan di kantor
BPJS Kesehatan yang wilayah kerjanya meliputi daerah tempat calon

peserta berdomisili atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk BPJS
Kesehatan.
(2)
Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan:

a. kolektif, secara:
1. manual dengan mengisi dan menyerahkan formulir daftar isian
peserta serta melampirkan pas foto berwarna; atau
2. migrasi data yang disampaikan dalam bentuk format data yang
disepakati dan menyerahkan pas foto berwarna.
b. sendiri-sendiri
dengan cara mengisi Formulir Daftar Isian Peserta
(FDIP), melampirkan pas foto dan menunjukan/memperlihatkan

dokumen:
1. Asli/foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga.
2. Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara / Tetap
(KITAS/KITAP)
Pasal 20
Penduduk yang belum memiliki Jaminan Keehatan pada suatu daerah dapat
didaftarkan oleh Pemerintah Daerah tempat penduduk yang bersangkutan
domisili.
Bagian Keempat
Verifikasi dan Identitas Peserta
Pasal 21
(1)
Verifikasi dan identifikasi peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3

huruf c dilakukan oleh BPJS Kesehatan setelah menerima data yang
diajukan oleh calon peserta.
(2)
Dalam hal data sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum lengkap
dan/atau tidak benar, BPJS Kesehatan dalam waktu paling lama 10
(sepuluh) hari kerja harus memberitahukan kepada calon peserta untuk
menyampaikan data secara lengkap dan benar.
12
Pasal 22
Calon peserta dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak
diterimanya pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (2)
harus menyampaikan kembali data secara lengkap dan benar kepada BPJS
Kesehatan.
Pasal 23
(1)
Apabila berdasarkan hasil verifikasi data calon peserta sudah dinyatakan

lengkap dan benar, BPJS Kesehatan menerbitkan Kartu Identitas Peserta
Jaminan Kesehatan.
(2)
Kartu Identitas Peserta Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) paling sedikit memuat:
a. nomor kepesertaan;
b. nama peserta;
c. tanggal lahir
d. nomor induk kependudukan;
e. nama fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan dan dipilih oleh calon peserta.
f.
(3)
tanggal penerbitan kartu.
BPJS Kesehatan melakukan perekaman dan memelihara data Peserta

Jaminan Kesehatan dalam sistem database (master file) BPJS Kesehatan.
Bagian Kelima
Hak dan Kewajiban Peserta
Pasal 24
Hak dan kewajiban setiap peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf
d menjamin terselenggaranya Jaminan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan
kepada peserta.
Pasal 25
(1)
Setiap peserta mempunyai hak untuk:

a. mendapatkan identitas peserta;
b. mendapatkan Nomor Virtual Account ;
13
c. memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan;
d. memperoleh manfaat Jaminan Kesehatan;
e. menyampaikan pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau
BPJS Kesehatan yang bekerja sama;
f.
mendapatkan informasi pelayanan kesehatan; dan
g. mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.

(2)
Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf

d mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
termasuk pelayanan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan dan dilakukan oleh
penyelenggara pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
Pasal 26
Setiap peserta wajib:

a. membayar iuran;
b. melaporkan perubahan data kepesertaan;
c. melaporkan perubahan status kepesertaan; dan
d. melaporkan kerusakan dan/atau kehilangan kartu identitas Peserta
Jaminan Kesehatan.
Bagian Keenam
Perubahan Data dan Status Kepesertaan
Pasal 27
(1) Perubahan data dan status kepesertaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 huruf e yang terjadi pada setiap peserta wajib dilaporkan kepada
BPJS Kesehatan.
(2) Perubahan data kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
meliputi:
a. fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. tempat tinggal;
c. tempat bekerja dan/atau identitas Pemberi Kerja baru;
d. golongan kepegawaian;
14
e. jenis kepesertaan;
f.
susunan keluarga dan/atau jumlah peserta; dan
g. anggota keluarga tambahan.

Pasal 28
Segala kerugian dan/atau biaya yang terjadi akibat keterlambatan dan/atau
kelalaian pelaporan perubahan data Peserta Jaminan Kesehatan menjadi
beban Peserta.
Pasal 29
Perubahan status kepesertaan dari Peserta PBI Jaminan Kesehatan menjadi
Bukan Peserta PBI
Jaminan Kesehatan
dilakukan pada saat Peserta
membayar iuran untuk pertama kali.

Pasal 30
(1)
Perubahan
status
kepesertaan
dari
Peserta
Bukan
PBI
Jaminan
Kesehatan menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dapat dilakukan bagi:

a. Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami cacat total
tetap dan tidak mampu;
b. Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami PHK dan
tidak mendapatkan pekerjaan kembali dalam waktu 6 (enam) bulan
dan dinyatakan tidak mampu untuk menjadi peserta bukan PBI
Jaminan Kesehatan.
(2)
Perubahan
status
Kesehatan
menjadi
kepesertaan
Peserta
PBI
dari
Peserta
Jaminan
Bukan
PBI
Kesehatan
Jaminan
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara:

a. Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami cacat total
melaporkan
setempat
kondisi
dengan
kecacatannya
menyertakan
kepada
keterangan
Pemerintah
tingkat
Daerah
dan
jenis
kecacatannya dari dokter yang berwenang;

b. Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang mengalami Pemutusan
Hubungan Kerja dan tidak mendapatkan pekerjaan kembali dalam
waktu 6 (enam) bulan melaporkan kepada Pemerintah Daerah
setempat dengan menyertakan surat keterangan tidak mampu dari
pejabat yang berwenang.
15
Pasal 31
(1)
Pemerintah Daerah melakukan pendataan atas laporan perubahan status

kepesertaan dari Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan menjadi Peserta
PBI Jaminan Kesehatan.
(2)
Pemerintah Daerah mengusulkan perubahan status kepesertaan dari

Peserta Bukan PBI Jaminan Kesehatan menjadi Peserta PBI Jaminan
Kesehatan kepada Menteri yang menyelengarakan urusan pemerintahan
di bidang sosial.
Pasal 32
(1)
Menteri yang menyelengarakan urusan pemerintahan di bidang sosial

melakukan verifikasi atas perubahan status kepesertaan dari Peserta
Bukan PBI Jaminan Kesehatan menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan
yang diusulkan oleh Pemerintah Daerah.
(2)
Menteri yang menyelengarakan urusan pemerintahan di bidang sosial

melakukan
validasi
data
Peserta
PBI
Jaminan Kesehatan
setelah
berkoordinasi dengan Menteri Keuangan.

(3)
Perubahan dan validasi data peserta PBI Jaminan Kesehatan oleh Menteri
yang menyelengarakan urusan pemerintahan di bidang sosial dilakukan
setiap 6 (enam) bulan pada tahun anggaran berjalan dan ditetapkan oleh
Menteri yang menyelengarakan urusan pemerintahan di bidang sosial.
(4)
Perubahan dan validasi data peserta PBI Jaminan Kesehatan oleh Menteri
yang
menyelengarakan
urusan
pemerintahan
di
bidang
sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) selanjutnya diserahkan kepada

Menteri untuk didaftarkan sebagai Peserta PBI Jaminan Kesehatan
16
BAB III
IURAN KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 33
(1)
Iuran kepesertaan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 huruf b wajib dibayarkan oleh setiap peserta program Jaminan
Kesehatan.
(2)
Iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibayarkan paling

lambat tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya pada Bank yang telah

(3)
Besaran iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan

sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Pasal 34
(1)
BPJS Kesehatan melakukan pengumpulan dan penagihan pembayaran

iuran kepada peserta.
(2)
Tagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat

rincian:
a. data Peserta; dan
b. nominal tagihan.
Pasal 35
(1)
Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, membayar iuran

yang menjadi tanggung jawabnya, dan menyetor iuran tersebut kepada
BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
(2)
Untuk Pemberi Kerja pemerintah daerah, penyetoran iuran kepada BPJS

Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui
rekening kas negara paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
(3)
Apabila tanggal 10 (sepuluh) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

jatuh
pada
hari
libur, maka
iuran dibayarkan pada hari kerja
berikutnya.
(4)
Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) oleh pemberi kerja selain pemberi kerja
17
penyelenggara negara, dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua

persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk
waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang
tertunggak oleh Pemberi Kerja.
(5)
Dalam
hal
keterlambatan
pembayaran
Iuran
Jaminan
Kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) lebih dari 3 (tiga) bulan, penjaminan
Pasal 36
Iuran peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (1) dibayarkan bagi:
a.
Peserta PBI Jaminan Kesehatan;
b.
Pemberi Kerja;
c.
Pekerja Bukan Penerima Upah;
d.
Bukan Pekerja; dan
e.
Anggota keluarga yang lain.

Bagian Kedua
Pasal 37
(1)
Iuran peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 36 huruf a dibayarkan oleh Menteri sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan.
(2)
BPJS Kesehatan setelah menerima pembayaran sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) melakukan rekonsiliasi data dengan Menteri.
(3)
Rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan setiap 6

(enam) bulan.
(4)
Apabila hasil rekonsiliasi data sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

terjadi kurang atau lebih pembayaran, kelebihan atau kekurangan
pembayaran tersebut akan diperhitungkan pada pembayaran iuran
berikutnya.
(5)
Ketentuan
mengenai
tata
cara
penyediaan,
pencairan
dan
pertanggungjawaban dana iuran dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan.
18
Bagian Ketiga
Pemberi Kerja
Paragraf 1
Umum
Pasal 38
Pemberi kerja terdiri atas:
a. Pemberi kerja penyelenggara negara; dan
b. Pemberi kerja selain penyelenggara negara
Paragraf 2
Pemberi Kerja Penyelenggara Negara
Pasal 39
Pemberi Kerja penyelenggara negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38
huruf a terdiri atas:
a. pemerintah; dan
b. pemerintah daerah.
Pasal 40
(1)
Pemerintah
sebagaimana
dimaksud
dalam
Pasal
39
huruf
membayarkan iuran peserta Jaminan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil

Pusat,
Anggota
TNI,
Anggota
Polri,
Pejabat
Negara
dan
Pegawai
Pemerintah Non Pegawai Negeri Pusat

(2)
Iuran peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan melalui

rekening kas negara kepada BPJS Kesehatan setiap bulan.
(3)
BPJS Kesehatan setelah menerima penyetoran sebagaimana dimaksud

pada ayat (2) melakukan rekonsiliasi data dengan Menteri Keuangan.
(4)
Rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan setiap 3

(tiga) bulan.
(5)

berikutnya.
19
(6)
Tata cara penghitungan, penyediaan, pencairan dan pertanggungjawaban

dana
iuran
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(2)
dan
ayat
(3)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

Pasal 41
(1)
Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 39 huruf b

membayarkan iuran peserta Jaminan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil
Daerah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Daerah.
(2)
Iuran peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disetorkan melalui

rekening kas negara kepada BPJS Kesehatan setiap bulan.
(3)

pada ayat (2) melakukan rekonsiliasi data dengan Pemerintah Daerah.
(4)
Rekonsiliasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan setiap

3 (tiga) bulan.
(5)

berikutnya.
(6)
Tata cara penghitungan, penyediaan, pencairan dan pertanggungjawaban

dana
iuran
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(2)
dan
ayat
(3)
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

Paragraf 3
Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara
Pasal 42
(1)
Pemberi kerja selain penyelenggara negara sebagaimana dimaksud dalam

pasal 38 huruf b membayar iuran Jaminan Kesehatan bagi Pekerja dan
dirinya dan menyetorkannya kepada BPJS Kesehatan paling lambat
tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
(2)
Pekerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:

a. Pegawai swasta; dan
b. Pekerja yang menerima upah selain pekerja yang iurannya dibayarkan
oleh pemberi kerja penyelenggara negara.
20
(3)
Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui

rekening Virtual Account yang diberikan oleh BPJS Kesehatan pada saat
pendaftaran.
(4)
Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur dan tata cara pembayaran

iuran diatur dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
Bagian Keempat
Pekerja Bukan Penerima Upah
Pasal 43
(1)
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 36 huruf c membayar iuran Jaminan Kesehatan bagi Pekerja dan
dirinya dan menyetorkannya kepada BPJS Kesehatan paling lambat
tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
(2)
Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ke rekening Virtual

Account yang diberikan oleh BPJS Kesehatan pada saat pendaftaran.
(3)
Pembayaran Iuran dapat dilakukan untuk masa waktu 1 (satu) bulan, 3

(tiga) bulan, 6 (enam) bulan dan 1 (satu) tahun.
(4)

iuran bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja diatur
dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
Bagian Kelima
Bukan Pekerja
Pasal 44
(1)
Peserta Bukan Pekerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 huruf d

membayar iuran Jaminan Kesehatan bagi dirinya dan menyetorkannya
kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
(2)
Peserta Bukan Pekerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang

merupakan Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan Penerima pensiun, iuran
kepesertaannya dibayarkan oleh Pemerintah.
(3)
Pemerintah membayarkan tambahan iuran bagi Penerima Pensiun

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang menjadi tanggung jawab
Pemerintah kepada BPJS Kesehatan setiap bulan.
21
(4)
Penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri atas:

a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
d. janda,
duda,
atau
anak
yatim
piatu
dari
penerima
pensiun
sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c yang

e. penerima pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; dan
f.
janda,
duda,
atau
anak
yatim
piatu
dari
penerima
pensiun
sebagaimana dimaksud pada huruf e yang mendapat hak pensiun.

(5)
Penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada ayat (3) membayarkan

iuran
Jaminan
Kesehatan
yang
menjadi
kewajibannya
melalui
pemotongan uang pensiun oleh pihak ketiga pembayar Pensiun.

(6)
Pihak
ketiga
pembayar
pensiun
menyetorkan
potongan
Iuran
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) kepada BPJS Kesehatan paling

lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
(7)

pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) melakukan rekonsiliasi data dengan
Menterian Keuangan dan pihak ketiga pembayar pensiun.
(8)
Rekonsiliasi data sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilaksanakan

setiap 3 (tiga) bulan.
(9)

berikutnya.
(10) Tata cara penyediaan, pencairan dan pertanggungjawaban dana iuran

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.
Pasal 45
(1)
Peserta Bukan Pekerja selain yang dimaksud dalam Pasal 44 ayat (2) dan
ayat (3), membayar dan menyetor iuran Jaminan Kesehatan bagi dirinya
kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
22
(2)
Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melalui

Virtual Account yang diberikan oleh
rekening
BPJS Kesehatan pada saat
pendaftaran peserta.
(3)

(4)

iuran bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja diatur
Bagian Keenam
Anggota keluarga yang lain
Pasal 46
(1)
Iuran peserta bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 36 huruf e dari peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan
dibayarkan oleh peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 dan disetorkan kepada BPJS Kesehatan paling
lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
(2)
Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui

rekening Virtual Account yang diberikan oleh BPJS Kesehatan pada saat
pendaftaran peserta.
(3)

(4)

iuran bagi Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diatur dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
BAB IV
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
Bagian kesatu
Umum
Pasal 47
(1)
Setiap peserta berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup

pelayanan
promotif,
preventif,
kuratif,
dan
rehabilitatif
termasuk
23
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan
medis yang diperlukan.
(2)
Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi

semua fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat
lanjutan, fasilitas kesehatan lainnya yang ditetapkan oleh Menteri yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan termasuk fasilitas kesehatan
penunjang yang terdiri atas:
a. laboratorium;
b. instalasi farmasi Rumah Sakit;
c. apotek;
d. unit transfusi darah/Palang Merah Indonesia;
e. optik;
f.
pemberi pelayanan Consumable Ambulatory Peritonial Dialisis (CAPD);

dan
g. praktek Bidan/Perawat atau yang setara.

(3)
Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan terdiri atas:

a. pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama;
b. pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan;
c. pelayanan gawat darurat;
d. pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medik habis pakai;
e. pelayanan ambulance;
f.
pelayanan skrining kesehatan; dan
g. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri;

Bagian Kedua
Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Paragraf 1
Umum
Pasal 48
(1) Pelayanan
kesehatan
pada
fasilitas
kesehatan
tingkat
pertama
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (3) huruf a bagi Peserta

dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat Peserta
terdaftar.
24
(2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat memilih fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang lain dalam jangka waktu paling sedikit 3
(tiga) bulan.
(3) Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimksud pada ayat (1)
terdiri dari:
a. Puskesmas atau yang setara;
b. praktik dokter;
d. klinik Pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat
pertama milik TNI/POLRI;dan
e. Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang setara.
Pasal 49
Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama terdiri atas:
a. Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama;
b. Pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama:
c. Pelayanan kesehatan gigi; dan
d. Pelayanan kesehatan oleh bidan dan perawat.
Paragraf 2
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama
Pasal 50
(1)
Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama harus memiliki fungsi

pelayanan kesehatan yang komprehensif berupa pelayanan kesehatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan dan
pelayanan kesehatan gawat darurat termasuk pelayanan penunjang yang
meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan farmasi.
(2)
Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di pelayanan
Kesehatan tingkat pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan
rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
25
d. pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan kesehatan gigi

tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh
bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
(3)
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama meliputi pelayanan

kesehatan non spesialistik yang mencakup:
a. administrasi pelayanan yang meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
fasilitas
kesehatan
lanjutan
untuk
penyakit
yang tidak dapat
ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;

b. pelayanan promotif dan preventif yang meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining
kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, dan bayi;
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;
f.
tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
berupa pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah
tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan
darah, laju endap darah, malaria), urine sederhana (warna, berat
jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana ( benzidin
tes, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu;
i.
pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di

fasilitas kesehatan tingkat pertama;
j.
pelayanan rujuk balik dari fasilitas kesehatan lanjutan;
k. pelayanan program rujuk balik;

l.
pelaksanaan prolanis dan home visit; dan
m. rehabilitasi medik dasar.
26
Paragraf 3
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat Pertama
Pasal 51
(1)
Pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama mencakup :

a. rawat
inap
pada
pengobatan/perawatan
kasus
yang
dapat
diselesaikan secara tuntas di pelayanan kesehatan tingkat pertama;

b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;
c. pertolongan
persalinan
dengan
komplikasi
dan/atau
penyulit
pervaginam bagi puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

Dasar (PONED);
d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan
e. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi fasilitas kesehatan
dan/atau kebutuhan medis.
(2)
Pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama meliputi pelayanan

kesehatan non spesialistik yang mencakup :
a. Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan
biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau
pelayanan kesehatan pasien
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis;
e. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit;
f.
pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan;
dan
h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis.
27
Paragraf 4
Pelayanan Kesehatan Gigi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Pasal 52
(1)
Pelayanan kesehatan gigi meliputi :

a. Administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan
pelayanan kesehatan pasien;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
c. premedikasi;
d. kegawatdaruratan oro-dental;
e. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) ;
f.
pencabutan gigi permanen tanpa penyulit;
g. obat pasca ekstraksi;

h. tumpatan komposit/GIC; dan
i. skeling gigi.
(2)
Pelayanan kesehatan gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

oleh dokter gigi.
Paragraf 5
Pelayanan Kesehatan oleh Bidan dan Perawat
Pasal 53
(1)
Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan

penetapan kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat, Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dapat bekerja sama dengan
praktik bidan dan/atau perawat sesuai dengan kewenangannya.
(2)
Pemberian pelayanan kesehatan oleh Bidan dan Perawat dalam hal suatu
kecamatan tidak terdapat dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi pelayanan bidan dan perawat dengan cakupan pelayanan bidan
dan perawat sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya.
(3)
Bidan dan perawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hanya dapat
melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama kecuali dalam Pertolongan persalinan, kondisi
28
gawat darurat atau pasien dengan kondisi khusus di luar kompetensi

dokter atau dokter gigi fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
Bagian Ketiga
Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Paragraf 1
Umum
Pasal 54
(1) Pelayanan
Kesehatan
pada
fasilitas
kesehatan
tingkat
lanjutan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 47 ayat (3) huruf b harus diberikan

kepada peserta berdasarkan rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat
pertama pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
(2) Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas:
a. Klinik utama atau yang setara;
b. Rumah sakit umum; dan
c. Rumah sakit khusus.
(3) Rumah Sakit umum dan Rumah Sakit khusus sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b dan c dapat berupa Rumah Sakit milik Pemerintah,
Pemerintah Daerah, TNI, Polri maupun Rumah Sakit Swasta yang
Pasal 55
(1)
Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan

tingkat lanjutan, Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 48 ayat (3) wajib melakukan sistem rujukan
berjenjang dengan mengacu pada:
a. peraturan Menteri;
b. pedoman sistem rujukan nasional; dan
c. pedoman administrasi pelayanan BPJS Kesehatan.
(2)
Dalam menjalankan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas

kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib melakukan sistem
rujukan berjenjang.
(3)
Fasilitas kesehatan dapat melakukan rujukan horizontal dan vertikal.
29
(4)
Rujukan horizontal dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu

tingkatan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
(5)
Rujukan vertikal dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda

tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke
tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
Pasal 56
(1)
Peserta dapat dikecualikan dari sistem pelayanan kesehatan rujukan

berjenjang pada fasilitas kesehatan pertama apabila:
a. terjadi keadaan gawat darurat;
b. bencana;
c. kekhususan permasalahan kesehatan pasien;
d. pertimbangan geografis; dan
e. pertimbangan ketersediaan fasilitas
(2)
Kekhususan permasalahan kesehatan pasien sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf c hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan rencana
terapinya dan terapi tersebut hanya dapat dilakukan di fasilitas
kesehatan lanjutan.
Pasal 57
(1)
Fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan secara paripurna

termasuk penyediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
(2)
Dalam hal pelayanan yang dibutuhkan berupa pelayanan rawat jalan

maka pelayanan kesehatan tersebut dapat diberikan dalam satu tempat
atau melalui kerjasama fasilitas kesehatan dengan jejaringnya.
(3)
Pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dan ayat (2), sudah termasuk dalam pembayaran kapitasi
atau non kapitasi untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama, dan INA
CBGs untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
(4)
Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan kesehatan diluar

kapitasi maupun diluar INA CBGs yang diberikan oleh fasilitas kesehatan
ditur dengan peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
30
Pasal 58
Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan terdiri atas:
a. pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan; dan
b. pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjutan.
Paragraf 2
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Pasal 59
(1)
Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 58 huruf a merupakan pelayanan yang bersifat spesialistik
dan subspesialistik.
(2)
Pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) mencakup:
a. administrasi pelayanan terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan
pelayanan kesehatan pasien
b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
c. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
f.
pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi

medis;
g. rehabilitasi medis;
h. pelayanan darah;
i.
pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et

repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan
forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik; dan
j.
Pelayanan jenazah diberikan terbatas hanya bagi Peserta meninggal

dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan tempat pasien dirawat berupa pemulasaran
jenazah dan tidak termasuk peti mati.
(3)
Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan kesehatan rawat

jalan tingkat lanjutan diatur dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
31
Paragraf 3
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap Tingkat lanjutan
Pasal 60
(1)
Pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 58 huruf b kepada peserta dilakukan apabila diperlukan
berdasarkan indikasi medis yang dibuktikan dengan surat perintah rawat
inap dari dokter.
(2)
Pelayanan kesehatan berupa rawat inap tingkat lanjutan mencakup

semua pelayanan kesehatan yang diberikan pada rawat jalan tingkat
lanjut ditambah dengan akomodasi yang berupa:
(3)
a.
perawatan inap non intensif; dan
b.
perawatan inap intensif.
Akomodasi atau ruang perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

a.
ruang perawatan kelas III bagi:

1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja
yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas III.
b.
ruang perawatan kelas II bagi:

1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota
keluarganya;
2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II
4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu
koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status
kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
32

perawatan kelas II.
c.
ruang perawatan kelas I bagi:

1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota
keluarganya;
3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV
4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara
Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV
5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
6. janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan;
7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri dengan gaji atau upah mulai 1,5 (satu koma lima)
sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan
status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya;
dan
perawatan kelas I.
Pasal 61
(1)
Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta
dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.
(2)
Dalam hal terjadi keadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS
Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya.
(3)
Apabila kelas perawatan sesuai dengan hak peserta telah tersedia, peserta
ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi haknya.
(4)
Perawatan satu tingkat lebih tinggi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
33
(5)
Dalam hal terjadi perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) lebih
dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab fasilitas
kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang setara.
(6)
Dalam hal terjadi kondisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(5), peserta tidak dikenakan urun biaya.
Pasal 62
(1)
Peserta dapat meningkatkan kelas ruang perawatan lebih tinggi dari yang
menjadi haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
berdasarkan tarif INA-CBGs dengan biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan kelas perawatan.
(2)
Peningkatkan kelas ruang perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) tidak berlaku bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan.
Bagian Keempat
Pelayanan Gawat darurat
Pasal 63
(1)
Pelayanan gawat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (3) huruf c

dapat dilakukan darurat sesuai dengan indikasi medis pelayanan gawat
darurat.
(2)
Pelayanan
gawat
darurat
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
merupakan pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk

mencegah kematian, keparahan, dan/atau kecacatan, sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan dengan kreteria tertentu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(3)
Pelayanan gawat darurat dapat diberikan oleh :

a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan;
baik
yang
bekerjasama
dengan
BPJS
Kesehatan
maupun
tidak
bekerjasama.
(4)
Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus segera merujuk ke fasilitas
34
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan

daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
Pasal 64
(1)
Pembayaran pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas

kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
sudah termasuk dalam komponen kapitasi.
(2)
Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat

pertama yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan ditagihkan
secara langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
(3)
Ketentuan lebih lanjut mengenai pembayaran pelayanan gawat darurat

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Direksi
BPJS Kesehatan.
Pasal 65
(1)
Penagihan pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas

kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan dibayar sesuai degan INA-CBGs.
(2)
Penagihan pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas

kesehatan tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan ditagihkan secara langsung oleh fasilitas kesehatan kepada
BPJS Kesehatan.
(3)
Pembayaran pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) menggunakan tarif INA-CBGs yang berlaku di wilayah tersebut.
(4)
Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan kelas
Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Menteri.
(5)
Rumah Sakit yang belum memiliki penetapan kelas, menggunakan tarif

INA-CBGs Rumah Sakit kelas D.
Pasal 66
Fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan gawat darurat baik yang

bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, tidak
diperkenankan menarik biaya kepada peserta.
35
Bagian Kelima
Pelayanan Obat, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakai
Pasal 67
(1)
Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medik habis pakai yang
dibutuhkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (3) huruf d
sesuai dengan indikasi medis merupakan hak peserta jaminan kesehatan.
(2)
Pelayanan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan pada pelayanan kesehatan rawat
jalan dan/atau rawat inap baik di fasilitas kesehatan tingkat pertama
maupun fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
(3)
Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
diberikan kepada Peserta berpedoman pada daftar obat, dan bahan medis
habis pakai, dan alat kesehatan yang ditetapkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)
Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan pelayanan obat,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan oleh
Peserta sesuai indikasi medis.
Pasal 68
(1)
Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama sudah

termasuk dalam komponen kapitasi yang dibayarkan BPJS Kesehatan.
(2)
Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
(3)
Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan
sudah termasuk dalam paket INA-CBGs.

yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.
(4)
Alat kesehatan yang tidak masuk dalam paket INA-CBGs dibayar dengan
klaim tersendiri oleh BPJS Kesehatan.
(5)
Jenis alat kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3)

(6)
Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, alat kesehatan yang

tidak termasuk dalam paket INA-CBGs sebagaimana dimaksud ayat (4)
dapat ditetapkan oleh Dewan Pertimbangan Klinis bersama BPJS
Kesehatan.
36
(7)
Alat kesehatan yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs tidak dapat
ditagihkan
tersendiri
kepada
BPJS
Kesehatan
dan
tidak
dapat
dibebankan kepada Peserta.

(8)
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara dan prosedur pelayanan alat
kesehatan yang tidak termasuk dalam paket INA-CBGs sebagaimana
dimaksud pada ayat (6) diatur dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
Pasal 69
(1)
Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai di fasilitas kesehatan

tingkat
pertama sudah termasuk dalam komponen kapitasi yang
dibayarkan BPJS Kesehatan.

(2)
Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu
komponen yang dibayarkan dalam paket INA-CBGs.
(3)
Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium
Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite
Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit.
(4)
Pelayanan obat yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs, baik

mengacu pada Formularium Nasional, tidak dapat ditagihkan tersendiri
kepada BPJS Kesehatan serta tidak dapat dibebankan kepada Peserta.
Pasal 70
(1)
BPJS Kesehatan menjamin kebutuhan obat dan pemeriksaan penunjang
(2)
Program rujuk balik merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan
program rujuk balik.

kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan
di
fasilitas
Kesehatan
tingkat
pertama
atas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis yang merawat.

(3)
Jenis penyakit kronis sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hipertensi

dan diabetes mellitus tipe 2 dan dapat disesuaikan dengan kebijakan
yang berlaku.
37
Pasal 71
(1)
Obat program rujuk balik diperoleh melalui Apotek atau depo farmasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
(2)
Pemeriksaan penunjang program rujuk balik diberikan oleh laboratorium

yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan atau sebagai jejaring fasilitas
kesehatan tingkat pertama.
(3)
Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pemeriksaan penunjang

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibayar oleh BPJS Kesehatan diluar
biaya kapitasi.
(4)
Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
pemeriksaan penunjang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditagihkan
secara kolektif melalui klaim tersendiri kepada BPJS Kesehatan.
(5)
Biaya obat program rujuk balik terdiri atas harga obat yang mengacu
pada Formularium Nasional yang ditetapkan oleh Menteri dan ditambah
dengan faktor pelayanan dan embalage.
(6)
Pembiayaan obat dan pemeriksaan penunjang sebagaimana dimaksud

pada
ayat
(4),
dilaksanakan
sesuai
dengan
ketentuan
peraturan
perundang-undangan.
(7)
Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan, ketentuan restriksi,

dan peresepan maksimal serta pemeriksaan penunjang program rujuk
balik diatur dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
Bagian Keenam
Pelayanan Ambulans
Pasal 72
(1)
Pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (3)

huruf e merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan disertai dengan upaya atau
kegiatan
menjaga
keselamatan pasien.
kestabilan
kondisi
pasien
untuk
kepentingan
38
(2)
Kondisi tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi

ketentuan:
a.
kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi

medis dari dokter yang merawat;
b.
kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah
dirawat paling sedikit 3 (tiga) hari dikelas satu tingkat diatas haknya;
atau
c.
pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan

rawat inap di fasilitas Kesehatan tujuan.
(3)
Pelayanan ambulans hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada fasilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus gawat
darurat dari fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
(4)
Pelayanan ambulans tidak dijamin untuk pelayanan sebagai berikut:

a.
jemput pasien selain dari fasilitas kesehatan (rumah, jalan, lokasi

lain);
b.
mengantar pasien ke selain fasilitas kesehatan;
c.
rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka

mendapatkan
pemeriksaan
penunjang
atau
tindakan,
yang
merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu fasilitas

kesehatan);
(5)
d.
ambulans/mobil jenazah; dan
e.
pasien rujuk balik rawat jalan.
Pembiayaan untuk pelayanan ambulans tidak termasuk dalam tarif

kapitasi dan INA-CBGs.
(6)
Dalam hal keadaan gawat darurat, pelayanan ambulans dari fasilitas

kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dapat
dilakukan penagihan kepada BPJS Kesehatan.
(7)
Ketentuan lebih lanjut mengenai pembiayaan pelayanan
ambulans
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
39
Bagian Ketujuh
Pelayanan Skrining Kesehatan
Pasal 73
(1)
Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47

ayat (3) huruf f diberikan secara perorangan dan selektif.
(2)
Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak
lanjutan dari risiko penyakit tertentu meliputi:
a. diabetes mellitus tipe 2;
b. hipertensi ;
c. kanker leher rahim;
d. kanker payudara; dan
e. penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
(3)
Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf

a dan huruf b dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.
(4)
Dalam hal peserta teridentifikasi mempunyai risiko berdasarkan riwayat

kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilakukan penegakan
diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu.
(5)
Peserta yang telah terdiagnosa penyakit tertentu berdasarkan penegakan

diagnosa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan pengobatan
(6)
Pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf

c sampai dengan huruf e dilakukan sesuai dengan indikasi medis.
(7)
Pembiayaan skrining kesehatan tidak termasuk dalam tarif kapitasi dan

INA-CBGs.
(8)
Ketentuan
lebih
lanjut
mengenai
pembiayaan
skrining
kesehatan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
40
BAB V
PENINGKATAN MUTU DAN PENAMBAHAN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
Pasal 74
(1)
Peningkatan mutu dan penambahan manfaat Jaminan Kesehatan dalam

penyelenggaraan
Jaminan
Kesehatan
dapat
dilakukan
dengan
menggunakan hasil pengembangan teknologi kesehatan health technology

assessment).
(2)
Pengembangan penggunaan teknologi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) setelah dilakukan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment).
(3)
Penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dilakukan berdasarkan usulan dari Asosiasi
Fasilitas Kesehatan, Organisasi Profesi kesehatan, dan BPJS Kesehatan.
(4)
Penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment) sebagaimana

dimaksud pada ayat (3) dilakukan oleh Tim Health Technology Assessment
(HTA) yang dibentuk oleh Menteri.
(5)
Tim Health Technology Assessment (HTA)
sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) bertugas melakukan penilaian terhadap pelayanan kesehatan

yang dikategorikan dalam teknologi baru, metode baru, obat baru,
keahlian khusus, dan pelayanan kesehatan lain dengan biaya tinggi.
(6)
Tim Health Technology Assessment (HTA) memberikan rekomendasi

kepada Menteri mengenai kelayakan pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) untuk dimasukkan sebagai pelayanan kesehatan
yang dijamin.
(7)
BPJS Kesehatan melakukan analisis dampak finansial dan resiko

terhadap implementasi hasil Penilaian Teknologi Kesehatan (Health
Technology Assessment).
(8)
Analisis dampak finansial dan resiko sebagaimana dimaksud pada ayat

(7) diajukan kepada Menteri sebagai pertimbangan penerapan hasil Health
Technology Assessment (HTA).
41
BAB VI
KOMPENSASI
Pasal 75
(1)
Kompensasi wajib diberikan oleh BPJS Kesehatan kepada peserta apabila

dalam suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi
syarat guna memenuhi kebutuhan medisnya.
(2)
Penentuan daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi

syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan setempat atas pertimbangan BPJS Kesehatan dan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
(3)
Kantor
Cabang
Kabupaten/Kota
melakukan
untuk
koordinasi
penetapan
dengan
daerah
Dinas
belum
Kesehatan
tersedia
fasilitas
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(4)
Kompensasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dalam

bentuk:
a.
penggantian uang tunai;
b.
pengiriman tenaga kesehatan; atau
c.
penyediaan fasilitas kesehatan tertentu.

Pasal 76
(1)
Kompensasi
dalam
bentuk
penggantian
uang
tunai
sebagaimana
dimaksud dalam pasal 75 ayat (4) huruf a berupa penggantian atas biaya
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang tidak
(2)
Penggantian kompensasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal
ayat 75
ayat (4) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 77
(1)
Untuk dapat memperoleh kompensasi uang tunai, peserta yang tinggal di

wilayah tidak ada fasilitas Kesehatan memenuhi syarat harus mengikuti
prosedur pelayanan rujukan berjenjang sesuai ketentuan yang berlaku.
42
(2)
Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, peserta mendatangi fasilitas

kesehatan tingkat pertama yang terdekat.
(3)
Apabila
fasilitas
kesehatan
tingkat
pertama
terdekat
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) tersebut adalah fasilitas Kesehatan yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka pembayaran atas pelayanan
kesehatan sudah termasuk dalam komponen kapitasi tidak ditagihkan
tersendiri.
(4)
Fasilitas
Kesehatan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(3)
tidak
diperkenankan memungut tambahan biaya kepada Peserta.

(5)
Apabila
fasilitas
dimaksud
pada
kesehatan
ayat
(2)
tingkat
adalah
pertama
fasilitas
terdekat
Kesehatan
sebagaimana
yang
tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka peserta membayarkan biaya

pelayanan kesehatan terlebih dahulu, kemudian peserta menagih kepada
BPJS Kesehatan melalui klaim perorangan.
(6)
Klaim
perorangan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(5)
hanya
diberlakukan pada peserta yang mendapatkan pelayanan di fasilitas

kesehatan tingkat pertama yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
(7)
Dalam kondisi gawat darurat, peserta dapat langsung menuju Rumah

Sakit tanpa mengikuti sistem rujukan berjenjang yang berlaku.
(8)
Biaya yang timbul akibat pelayanan Rumah Sakit sebagaimana dimaksud

pada ayat (7) ditagihkan oleh Rumah Sakit kepada BPJS Kesehatan, dan
peserta tidak dikenakan urun biaya.
(9)
Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur dan persyaratan adminitrasi

klaim kompensasi uang tunai sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diatur
Pasal 78
Kompensasi dalam bentuk pengiriman tenaga kesehatan dan penyediaan

Fasilitas Kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 75 ayat (4)
huruf b dan c dapat bekerja sama dengan dinas kesehatan, organisasi profesi
43
Pasal 79
(1)
Apabila suatu daerah ditetapkan sebagai daerah tidak tersedia fasilitas

Kesehatan memenuhi syarat, maka Kantor Cabang melakukan analisa
kebutuhan tenaga kesehatan tertentu.
(2)
Penyediaan fasiltas kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada

Ayat (1) berupa penyediaan tim tenaga kesehatan yang dilengkapi
dengan peralatan medis untuk memberikan pelayanan medis tertentu
sesuai dengan kebutuhan di wilayah yang akan dikunjungi.
(3)
Kantor Cabang BPJS Kesehatan selanjutnya berkoordinasi dengan dinas

kesehatan, organisasi profesi kesehatan, dan/atau asosiasi fasilitas
kesehatan untuk menentukan mekanisme pengiriman tenaga kesehatan
yang antara lain meliputi:
a. jadwal;
b. jenis tenaga kesehatan; dan
c. jumlah tenaga kesehatan.
(4)
Pengiriman tenaga kesehatan yang dijamin BPJS kesehatan dapat

dlakukan
melalui
kerjasama
dengan
dinas
setempat,
instansi
pemerintah lainnya, maupun swasta.

(5)
Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur tata cara pengiriman tenaga

kesehatan diatur dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
BAB VII
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 80
(1)
Kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan dilakukan untuk

menjamin agar pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan
mutu yang ditetapkan dan diselenggarakan secara efisien.
(2)
Kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
44
a. penilaian atas teknologi kesehatan (Health Technology Assessment)

terhadap pengembangan penggunaan pelayanan kesehatan dengan
teknologi;
b. pertimbangan klinis (Clinical Advisory) terhadap pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada Peserta;
c. kajian dan evaluasi atas Manfaat Jaminan Kesehatan bagi Peserta;
dan
d. monitoring
dan
evaluasi
penyelenggaraan
pelayanan
Jaminan
Kesehatan oleh fasilitas kesehatan.

(3)
Kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta,

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) ditetapkan oleh Menteri.
(4)
Untuk menjamin kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan

kepada peserta, fasilitas kesehatan dalam memberikan pelayanan:
a. obat harus mengacu pada Formularium Nasional; dan
b. Alat Kesehatan harus mengacu pada Kompedium Alat Kesehatan.
Pasal 81
(1)
Pelayanan
kesehatan
kepada
peserta
jaminan
kesehatan
harus
memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan

pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta
efisiensi biaya.
(2)
Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan dilakukan

secara
menyeluruh
meliputi
pemenuhan
standar
mutu
fasilitas
kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai

standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan
peserta.
Pasal 82
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh fasilitas kesehatan dilakukan
melalui:
a. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau
45
d. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, alat kesehatan, dan bahan

medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang
dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan.
Pasal 83
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan
dilakukan melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta.
Bagian Kedua
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
Pasal 84
Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS
Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis yang terbagi dalam Tim
Koordinasi dan Tim Teknis.
Pasal 85
(1) Tim Koordinasi sebagaimana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84
berada di tingkat:
a. Pusat;
b. Divisi Regional; dan
c. Cabang
(2) Tim koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memiliki fungsi dan
wewenang melakukan:
a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan
d. berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan
46
BPJS Kesehatan dalam hal:

1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan
praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
Pasal 86
(1)
Tim teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 berada di setiap

fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(2)
Tim teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memiliki fungsi dan
wewenang sebagai berikut :
a.
meminta dan mendapatkan informasi untuk kasus tertentu mengenai

identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan
riwayat pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam
medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan; dan
b.
melakukan
pemantauan
dan
evaluasi
penggunaan
obat,
alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan

secara berkala melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan.
Pasal 87
Untuk menjamin kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan kepada
Peserta BPJS Kesehatan, Menteri menetapkan standar tarif pelayanan
kesehatan yang menjadi acuan bagi penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
Pasal 88
(1)
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada fasilitas kesehatan

yang telah memberikan layanan kepada Peserta.
(2)
Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS Kesehatan kepada fasilitas

kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan
di setiap provinsi serta mengacu kepada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
(3)
Asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk

fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat
lanjutan mengacu pada Keputusan Menteri.
47
(4)
Dalam hal besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

tidak disepakati oleh asosiasi fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan,
besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan sebagaimana
yang diputuskan oleh Menteri.
BAB VIII
PELAPORAN DAN UTILIZATION REVIEW
Pasal 89
(1)
Fasilitas
Kesehatan
wajib
membuat
laporan
kesehatan yang diberikan secara berkala setiap
kegiatan
pelayanan
bulan kepada BPJS
Kesehatan.
(2)
Fasilitas Kesehatan wajib menerapkan Utilization Review secara berkala

dan berkesinambungan.
(3)
BPJS Kesehatan melakukan pelaksanaan utilization review dengan

mengukur pemanfaatan pelayanan berdasarkan indikator rate, ratio
serta unit cost.
(4)
BPJS Kesehatan berdasarkan indikator rate, ratio serta unit cost

sebagaimana dimaksud pada ayat (3) melakukan evaluasi dan umpan
balik.
(5)
BPJS Kesehatan melakukan tindak lanjut atas hasil evaluasi dan umpan
balik sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dalam rangka pengendalian
biaya pelayanan kesehatan.
(6)
Ketentuan lebih lanjut mengenai mekanisme pelaporan, Utilization

Review ditetapkan dengan Peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 90
Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini mulai berlaku

pada tanggal 1 Januari 2014.
48
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Pada tanggal 1Januari 2014
DIREKTUR UTAMA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
KESEHATAN
ttd
FACHMI IDRIS
Pada tanggal 1 Januari 2014
REPULIK INDONESIA
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1

Salinan sesuai dengan aslinya
BPJS KESEHATAN
Pjs. Kepala Grup Hukum dan Regulasi
Feryanita

Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004

Adapun Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan ini

Panduan Layanan bagi Peserta BPJS Kesehatan,

Diharapkan Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan

Kesehatan, maupun pihak-pihak yang memerlukan

Dr. dr. Fachmi Idris, M.Kes.

PESERTA JAMINAN KESEHATAN

Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI)

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan

e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota

berhenti dengan hak pensiun;

ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG

Anak kandung, anak tiri dari perkawinan

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah

Memperoleh manfaat dan informasi tentang

Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta

Melaporkan perubahan data peserta, baik karena

Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang

Mentaati semua ketentuan

PENDAFTARAN MENJADI PESERTA

a. Pemberi Kerja Penyelenggara Negara, terdiri

1) Pejabat Negara : Mengisi Formulir Daftar

3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita);

dilampiri dengan pas foto terbaru

copy SK PNS yang

4) Anggota TNI dan POLRI ; Mengisi

3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita)

a) Asli/foto copy SK kepangkatan

5) Pejabat Negara Non Pegawai Negeri

Wakil Walikota, DPR, DPD, DPRD) ;

a) Asli/foto copy SK Pengangkatan dari

foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm

Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar

Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP

Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin

Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP

III. BUKAN PEKERJA

berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;

c) Fotocopy surat nikah

Penerima Pensiun Pejabat Negara ;

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP

pensiun atau KARIP

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;

c) Fotocopy surat nikah;

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;

akte kelahiran anak/

Veteran; Mengisi Formulir Daftar Isian

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;

Pengesahan Gelar Kehormatan

Penerima Program Pensiun Badan Usaha/

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan

b) Surat Keputusan Janda/Duda/Anak

Yatim/Anak Piatu dan Anak Yatim

lembar dengan menunjukan / memperlihatkan

PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN

a. Kartu Peserta hilang

a. Pindah Puskesmas/Dokter Keluarga/Dokter

Asli SK kenaikan Golongan