MAKALAH PELAYANAN BPJS

KESEHATAN

MAKALAH
PELAYANAN BPJS KESEHATAN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat serta
salam semoga tercurah limpahkan kepada Nabi Muhammad SAW yang telah membawa
kita semua ke jalan kebenaran yang diridhoi Allah SWT.
Maksud penulis membuat makalah ini adalah untuk dapat lebih memahami tentang
Pelayanan BPJS Kesehatan. mudah-mudahan makalah ini bisa membantu bagi
mahasiswa untuk bekal nanti di lapangan.
Mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat, khususnya bagi penulis yang membuat
dan umumnya bagi yang membaca makalah ini. Amin.

........., .................................. 2016

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penulisan

BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Program BPJS Kesehatan
B. Peserta Program BPJS Kesehatan
C. Sistem Iuran
D. Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan
E. Koordinasi Manfaat

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan adalah sebagai bagian dari pembangunan nasional, dalam
pembangunan kesehatan tujuan yang ingin dicapai adalah meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Kenyataan yang terjadi sampai saat ini derajat
kesehatan masyarakat masih rendah khususnya masyarakat miskin, hal ini dapat
digambarkan bahwa angka kematian ibu dan angka kematian bayi bagi masyarakat
miskin tiga kali lebih tinggi dari masyarakat tidak miskin. Salah satu penyebabnya
adalah karena mahalnya biaya kesehatan sehingga akses ke pelayanan kesehatan pada
umumnya masih rendah. Untuk memenuhi dan mewujudkan hak bagi setiap warga
negara dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak dan kewajiban pemerintah
penyediaan fasilitas kesehatan sebagai amanat UUD 1945 serta kesehatan adalah
merupakan kesehatan merupakan Public Good maka dibutuhkan intervensi dari
Pemerintah.
Pada tahun 2014 ini, tepatnya tanggal 1 Januari 2014, BPJS Kesehatan telah beroperasi.
BPJS Kesehatan merupakan program pemerintah Indonesia dalam rangka memberikan
pelayanan dan jaminan kesehatan kepada seluruh masyarakat Indonesia. Mulai 1
Januari 2014, pemerintah memberikan pelayanan kepada 140 juta peserta, antara lain
untuk 86,4 juta jiwa kepesertaan Jamkesmas, 11 juta jiwa untuk Jamkesda, 16 juta
peserta Askes, 7 juta peserta Jamsostek, dan 1,2 juta peserta unsur TNI dan Polri.[3]
Hingga sekarang, BPJS Kesehatan sendiri sudah beroperasi hampir tiga bulan lamanya.
Implementasi BPJS Kesehatan ini masih memiliki banyak kendala yang ditemukan di
lapangan.Tentunya masalah pelayanan kesehtan harus terus ditingkatkan, dan hal ini
perlu komitmen BPJS kesehatan untuk memperbaiki diri. Bila regulasi dan komitmen
pelayanan tidak ditingkatkan maka BPJS Kesehatan akan terus menuai kritik dan
akhirnya semangat baik yang ada di UU SJSN (UU 40/2004) dan UU BPJS (UU 24/2011)
akan menjadi lenyap dan meninggalkan sejarah kegagalan.

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu BPJS Kesehatan?
2. Siapa saja peserta BPJS Kesehatan?
3. Apa saja Pelayanan BPJS Kesehatan?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui BPJS Kesehatan
2. Untuk mengetahui peserta BPJS Kesehatan
3. Untuk mengetahui Pelayanan BPJS Kesehatan
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Program BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat
Indonesia.Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah
untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.
Manfaat jaminan kesehatan yang bisa diperoleh dari sistem ini adalah bersifat
pelayanan perseorangan yang mencakup dari pada pelayanan preventif, kuratif dan
rehabilitative. Termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Dimana
bagi para peserta akan memperoleh pelayanan kesehatan dengan mengikuti prosedur
pelayanan.

B. Peserta Program BPJS Kesehatan

Peserta BPJS kesehatan adalah seluruh warga negara indonesia, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran,
meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) :
Terdiri dari fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI),

terdiri dari:
1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya: Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI,
Anggota Polri, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah, non Pegawai Negeri, Pegawai
Swasta, dan termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6(enam) bulan.
2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya Pekerja di luar hubungan
kerja atau Pekerja mandiri dan termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat
6 (enam) bulan.
3) Bukan pekerja dan anggota keluarganya Investor, Pemberi Kerja, Penerima Pensiun
(Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun, Anggota TNI dan Anggota
Polri yang berhenti dengan hak pensiun, Pejabat Negara yang berhenti dengan hak
pensiun, Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak
pensiun, penerima pensiun lain, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima
pensiun lain yang mendapat hak pensiun) veteran, perintis kemerdekaan, janda, duda,
atau anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan, dan bukan pekerja yang
tidak termasuk diatas yang mampu membayar iuran

3. Hak Dan Kewajiban Peserta

1) Hak Peserta
a) Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan
kesehatan;
b) Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c) Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
d) Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke
Kantor BPJS Kesehatan.
2) Kewajiban Peserta
a) Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
b) Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,
c) perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan
tingkat I.
d) Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang
tidak berhak.
e) Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

4. Pendaftaran Menjadi Peserta

Proses pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan dapat dilakukan secara kolektif
maupun perorangan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pekerja Penerima Upah
a) Pendaftaran secara kolektif :
(1) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data
yang disepakati.
(2) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.
b) Pendaftaran secara perorangan untuk: Pemberi kerja penyelenggara Negara, terdiri
dari : Penjabat Negara, PNS, PNS BUMN/BUMD, Anggota TNI dan POLRI, Pejabat Negara
non PNS (Presiden, mentri, gubernur/wakil gubenur, bupati/wakil bupati,
walikota/wakil walikota, DPR, DPD, DPRD) pegawai pemerintah non pegawai negeri,
Pegawai Swasta/Badan Usaha/Badan Lainnya. Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta(FDIP) dilampiri dengan pas foto berwarna terbaru masing-masing 1 (satu)
lembar ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/
memperlihatkan dokumen sebagai berikut:
(1) Asli/foto copy : petikan SK Penetapan sebagai Pejabat Negara yang dilegalisasi, SK
PNS terakhir, SK PNS yang dipekerjakan pada BUMN/BUMD, pengangkatan sebagai
pejabat Negara, SK Pengangkatan dari kementerian/ lembaga, Perjanjian Kerja/SK
pengangkatan sebagai pegawai.
(2) Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi olehpimpinan unit kerja;
(3) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi.
(4) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik); Foto copy
surat nikah; Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan
Negeri untuk anak angkat.
(5) Surat Keterangan dari sekolah/perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).
(6) Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).
2) Pekerja Bukan Penerima Upah
a) Pendaftaran secara kolektif :
(1) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.
(2) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data
yang disepakati.
b) Pendaftaran secara perorangan meliputin :Pekerja diluar Hubungan Kerja atau
Pekerja Mandiri, Kelompok Paguyuban/ Koperasi/Asosiasi, Mengisi Formulir Daftar
Isian Peserta (FDIP) serta melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar
ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/memperlihatkan
dokumen sebagai berikut :
(1) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik) Foto copy
surat nikah, Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir yang menjadi
tanggungan.
(2) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).
3) Bukan Pekerja
a) Pendaftaran secara kolektif, Jumlah anggota kelompok minimal 2 (dua) anggota :
(1) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.
(2) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data
yang disepakati.
b) Pendaftaran secara perorangan meliputi: Investor; Pemberi Kerja Mengisi, Penerima
Pensiun, pekerja informal melampirkan Pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah1
(satu) lembar, dengan menunjukan/memperlihatkan:
(1) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP, surat tanda bukti penerima pensiun atau KARIP,
piagam petikan SK pengesahan gelar kehormatan, surat tanda bukti penerima pensiun
atau Kartu tanda peserta ASABRI, SKEP Perintis Kemerdekaan, surat keputusan
janda/duda/anak yatim/anak piatu dan anak yatim piatu dari penerima pensiun, SKEP
perintis kemerdekaan.
(2) Fotocopy surat nikah, akte kelahiran, anak/keterangan lahir, surat keputusan
pengadilan negeri untuk anak angkat.
(3) Surat keterangan sekolah/perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun
sampai 25 tahun).
(4) Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).(1)

C. Sistem Iuran
1. Peserta Iuran
1) Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh
Pemerintah.
2) Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan
terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan
pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah
perbulan dengan ketentuan: 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua
persen) dibayar oleh peserta.
3) Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta
sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan
ketentuan: 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol koma lima
persen) dibayar oleh Peserta.
4) Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4
dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen)
dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
5) Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar,
asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta
bukan pekerja adalah sebesar:
Tabel 3.0
Iuran BPJS perbulan sesuai Ruang
Ruang kelas Perawatan Besar iuran peserta
Kelas I Rp.25.500,- per orang
Kelas II Rp.42.500, -per orang
Kelas III Rp.59.500, -per orang
6) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau
anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar
5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun perbulan, dibayar oleh
Pemerintah.
7) Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.

2. Denda Keterlambatan Pembayaran Iuran

1) Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja Penerima Upah dikenakan denda
administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling
banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang
tertunggak oleh Pemberi Kerja.
2) Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan Bukan
Pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total
iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan
bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.

3. Penghentian Pelayanan Kesehatan

1) Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi keterlambatan pembayaran iuran lebih dari
3 (tiga) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.
2) Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja, jika terjadi keterlambatan
pembayaran Iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan
sementara.

D. Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik
yang mencakup:
1) Administrasi pelayanan;
2) Pelayanan promotif dan preventif;
3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
7) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
8) Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan

Meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:
1) Administrasi pelayanan;
2) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
3) Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi
medis;
4) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6) Rehabilitasi medis;
7) Pelayanan darah;
8) Pelayanan kedokteran forensik klinik;
9) Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa pemulasaran jenazah tidak
termasuk peti mati dan mobil jenazah;
10) Perawatan inap non intensif; dan
11) Perawatan inap di ruang intensif.

3. Ambulan.
Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas
kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

4. Pelayanan Persalinan Dan Penjaminan Bayi Baru Lahir

1) Pelayanan Persalinan
a) Persalinan merupakan benefit bagi peserta BPJS Kesehatan tanpa pembatasan jumlah
kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan tidak dibatasi oleh status
kepesertaan (peserta/ anak/tertanggung lain).
b) Penjaminan persalinan mengikuti sistem rujukan berjenjang yang berlaku
c) Pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas kesehatan yang memberikan
pelayanan. Klaim perorangan untuk kasus persalinan baik yang dilakukan di fasilitas
kesehatan yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama tidak diperbolehkan.
2) Kepesertaan Bayi Baru Lahir
a) Bayi peserta PBI Bayi baru lahir dari Peserta PBI secara otomatis dijamin oleh BPJS
Kesehatan. Bayi tersebut dicatat dan dilaporkan kepada BPJS Kesehatan oleh fasilitas
kesehatan untuk kepentingan rekonsiliasi data PBI.
b) Bayi peserta jamkesmas non Kuota
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor: JP/Menkes/590/XI/2013
tentang Jaminan Kesehatan Masyarakat tanggal 28 November 2013 point E nomor 2
bahwa: Bila masih terdapat masyarakat miskin dan tidak mampu di luar peserta
Jaminan Kesehatan Nasional yang berjumlah 86,4 juta jiwa maka menjadi tanggung
jawab pemerintah daerah (sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2013 Tentang Penyusunan APBD Tahun 2014),maka: Bayi
yang lahir dari peserta Jamkesmas non kuota menjadi tanggung jawab pemerintah
daerah, Peserta non kuota Jamkesmas, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2014 tidak
dilayani dalam penyelenggaraan program BPJS Kesehatan, kecuali didaftarkan sebagai
peserta BPJS Kesehatan.
c) Peserta BPJS Kesehatan PekerjaUpah anak ke-1 sd ke-3 Bayi, anak ke-1 (satu) sampai
dengan anak ke-3 (tiga) dari peserta Pekerja Penerima Upah secara otomatis dijamin
oleh BPJS Kesehatan.
d) Bayi baru lahir dari: Peserta pekerja bukan penerima upah; peserta bukan pekerja;
dan anak ke-4 (empat) atau lebih dari peserta penerima upah. Dijamin oleh BPJS
Kesehatan jika pengurusan kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan dalam waktu 7
(tujuh) hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi dirawat
kurang dari 7 (tujuh) hari. Dalam pengurusan kepesertaan bayi dilakukan pada hari ke-
8 atau seterusnya, maka biaya pelayanan kesehatan tersebut tidak dijamin BPJS
Kesehatan.

5. Pelayanan Gawat Darurat

1) Fasilitas Kesehatan: Fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjutan baik yang bekerjasama maupun tidak bekerjasama dengan
BPJS kesehatan.
2) Cakupan Pelayanan
a) Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan kriteria gawat
darurat yang berlaku.
b) Kriteria gawat darurat terlampir.
c) Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat jalan dan rawat
inap di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.
3) Prosedur Pelayanan
a) Dalam keadaan gawat darurat, maka:
(1) Peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
(2) Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan.
(3) Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam
kondisi dapat dipindahkan.
(4) Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam
kriteria gawat darurat menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan.
(5) Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada
peserta Pada kasus kegawat daruratan medis tidak diperlukan surat rujukan.
b) Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
(1) Pada keadaan gawat darurat (emergency), seluruh fasilitas kesehatan baik yang
bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, wajib
memberikan pelayanan kegawatdaruratan sesuai indikasi medis.
(2) Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat diberikan
pada fasilitas kesehatan tempat peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta
terdaftar.
(3) Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun
lanjutan mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku.
c) Prosedur pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas
kesehatan rujukan yang tidak bekerjasama dengan BPJS kesehatan.
(1) Fasilitas kesehatan memastikan eligibilitas peserta dengan mencocokkan data
peserta dengan master file kepesertaan BPJS Kesehatan pada kondisi real time. Hal ini
dapat dilakukan dengan cara: Fasilitas kesehatan mengakses master file kepesertaan
melalui website BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id, sms gateway dan media
elektronik lainnya.
(2) Penanganan kondisi kegawatdaruratan difasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan
pasien dirawat inap.

E. Koordinasi Manfaat
1. Koordinasi Manfaat atau Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana
dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit
asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang
tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.
2. Peserta Koordinasi Manfaat/COB adalah Peserta BPJS Kesehatan yang mempunyai
program jaminan kesehatan lain yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
3. Prinsip Koordinasi Manfaat :
BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama BPJS Kesehatan menjamin Peserta sesuai
haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan, selebihnya ditanggung oleh asuransi tambahan
atau badan penjamin lain.
1) Koordinasi manfaat diberlakukan bila Peserta mengambil kelas perawatan lebih
tinggi dari haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan, kecuali pelayanan di Rumah sakit
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, diatur tersendiri antara BPJS
Kesehatan dengan asuransi tambahan atau badan penjamin lainnya.
2) BPJS Kesehatan menanggung biaya sesuai hak kelas peserta, penjamin lain
menanggung selisih biaya akibat kenaikan kelas peserta
3) Koordinasi manfaat dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan yang belum kerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
4) Pelayanan kesehatan dapat diberikan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama
dengan BPJS kesehatan dan asuransi tambahan atau badan penjamin lain.
5) Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan asuransi tambahan atau badan
penjamin lain tetapi tidak bekerja sama dengan BPJS kesehatan koordinasi manfaat
yang ditanggung oleh BPJS kesehatan hanya pelayanan yang sesuai dengan ketentuan
BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua BPJS kesehatan hanya menjamin selisih biaya
dari tarif sesuai hak sebagai peserta BPJS Kesehatan dan nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang dibentuk
untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia.
Pelayanan BPJS Kesehatan meliputi:
a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
c. Ambulan.
d. Pelayanan Persalinan Dan Penjaminan Bayi Baru Lahir
e. Pelayanan Gawat Darurat

B. Saran
Program BPJS Kesehatan dinilai sangat penting dan banyak manfaatnya karena
kelebihannya yaitu sistem gotong royong. Untuk itu sangat dianjurkan untuk
mengikutinya.
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Visi Yustisia. 2014. Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan. Jakarta
Tim Visi Yustisia. 2014. Panduan Memperoleh Jaminan Kesehatan Dari BPJS. Jakarta