PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

CABANG BALIKPAPAN
ALAMAT SEKRETARIAT : Komp. Plaza Ramayana
Blok RD no 12 Balikpapan
Telp. : (0542) 9170236

Perihal : Permohonan menjadi

Anggota PDGI Cab.Balikpapan
Kepada yth:
Ketua PDGI
Cabang Balikpapan
di-tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini;
Nama lengkap&gelar
Tempat tanggal lahir
Jenis kelamin
Alumni
Alamat rumah
No telp/HP
Satus pengajuan
Mutasi dari PDGI

:
:
:
:
:
:
: Baru / mutasi (Coret yang tidak perlu)
:
(Jika mutasi)

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini, saya sedang tidak
menjalani sansi profesi dan atau sanksi hukum apapun dan mengajukan permohonan untuk
menjadi anggota PDGI Cabang Balikpapan
Bersama ini terlampir semua persyaratan yang diperlukan, yaitu:
Foto copy ijazah dokter gigi/dokter gigi spesialis yang diakui 1 lembar

Foto copy KTP/surat keterangan domisili 1 lembar

Surat pindah dari PDGI cabang terakhir (jika mutasi)

Lunas iuran PDGI 1 tahun

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Balikpapan, ....................
Hormat saya,

Drg........................