FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PuskesmasUPTD PUSKESMAS TAMIANG LAYANG Bulan SEPTEMBER

Kabupaten: Barito Timur Tahun : 2017
Provinsi : Kalimantan Tengah

Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama

Tanggal No Nama Umur Item Ya/ Tidak Obat Obat Pemakian
Obat (Hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
antasida tab
Scopma
1 zink
Loperamid
6 Ny.S 4 Tidak
Antasid syr
Scopma
2 Cotrimoxsazole
Loperamid
7 Ny.E 5 Ya Zink
Pct syr
Cotrmoxsazole syr
3
oralit
14 An.B 4 Ya Zink
Loperamid
Scopma
4
antasida tab
15 NN.K 4 Tidak zink tab
antasida tab
zink tab
6
Loperamid
16 Ny.F 4 Tidak Scopma
Domperidon
Loperamid
7
Cotrimoxsazole
28 Tn..K 4 Ya oralit
29 8 Ny.S 4 Tidak Loperamid
pct
antasida tab
zink
jumlah kasus Diare non spesifik

b= 33/8x100%= 37,5 %
d =29/8=4
Jika d < 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %

Jika d > 4 item , maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %

Petugas

Taty Hariyani,S.Farm.Apt.
NIP 19811017 200903 2 006
SEPTEMBER
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas UPTD TAMAING LAYANG Bulan: SEPTEMBER

Kabupaten : Barito Timur Tahun: 2017
Provinsi : Kalimantan Tengah

Jumlah INJEKSI Nama Dosis

Tanggal No Nama Umur Item Ya/ Tidak Obat Obat
Obat
1 2 3 4 5 6 7 8
Antasida
1 PCT
9 Ny.S 3 tidak vitamin
13 2 Ny.E 3 tidak Antasida
Na diclofenak
Pct
29 3 Ny.I 2 tidak Na diclofenak
Pct

Persenatase penggunaan injeksi pada kasus myalgia

b = jumlah penggunaan
X 100injeksi
% pada myalgia
jumlah kasus myalgia

b 0/3x 100%

d =8/3=2,37
Jika d < 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %

Jika d > 4 item , maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %

Petugas

Taty Hariyani,S.Farm.Apt.
NIP 19811017 200903 2 006
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

Puskesmas UPTD PUSKESMAS TAMIANG LAYANG Bulan

Kabupaten : Barito Timur Tahun
Provinsi : Kalimantan Tengah
Jumlah Antibiotik Nama Dosis
Tanggal No Nama Umur Item Ya/ Tidak Obat Obat
Obat
1 2 3 4 5 6 7 8
Pct
loratadin
1 gg
Amoxcicilin tab
2 An.E 4 Ya
Amoxicilin
ctm
2 Pct
Gg
5 Tn.S 5 Ya dexa
Pct
ctm
dexa
3
Gg
Vitamin syr
6 An.S 6 Ya Amoxcicilin syr
Amoxicillin syr
4 ambroxol
8 An.R 3 Ya cetrizine
Pct
gg
5
loratadin
9 An.K 4 Tidak Vitamin syr
Pct
6 loratadin
12 Tn. R 3 Ya Amoxcicilin
gg
Pct
Amoxcicilin syr
7
Vitamin syr
ctm
13 An.D 6 Ya dexa
Pct
8 GG
14 An.F 2 Tidak Domperidon syr
Amoxicillin syr
GG
9
dexa
15 An.F 4 Ya ctm
Amoxcicilin Syr
dexa
10 ctm
pct
16 An.J 5 Ya gg
Amoxicillin
cetrizine
11
Pct
18 Ny.S 4 Ya GG
Amoxicicilin
dexa
12
gg
19 Ny.J 4 Ya
 12

19 Ny.J 4 Ya ctm
Amoxcicilin
Pct
13 dexa
ctm
25 Ny.J 5 Ya gg
Amoxicillin syr
Vitamin syr
GG
14
Dexa
ctm
29 An.M 6 Ya Pct
Pct
dexa
vitamin tab
15
gg
ctm
30 Ny.M 6 Ya Amoxcicilin
0 Persentase penggunaan Antibiotik pada Ispa non Pneumonia
a = jumlah penggunaan Antibiotik pada Ispa non Pneumonia x 100 %
jumlah kasus Ispa non Pneumonia

a 13/15x100%=86, 86.66

Rerata item obat yang diresepkan ( untuk 3 penyakit tersebut diatas ) maksimal 2,6

Rerata item obat ( d) = jumlah item obat 69/15

jumlah lembar resep

5 item
Jika d < 2,6 item, maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 100 %

Jika d > 4Petugas,

item , maka persentase capaian indikator kinerja POR adalah 0 %
Petugas

Taty Hariyani,S.Farm.Apt.
NIP 19811017 200903 2 006
AN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON SPESIFIK

SEPTEMBER
: 2017

Lama
Pemakian
(Hari)
9
 Petugas

Taty Hariyani,S.Farm.Apt.
NIP 19811017 200903 2 006