FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas :
Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 3 0
1

1 4 0

1 2 0

1 3 0
4

1 3 0

1 2 1
6

1 2 0

1 3 0

1 3 0
9

10

11

12
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
12 Obat an (hari)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Total Item 25 1 B
Obat (A)

N= 9 Rerata Item 2.78

Obat/ Lembar
Resep (A/N)

Persentase 11.11
AB (B/N)
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-1
ATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas :
Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 3 0
1

1 2 0

1 3 0

1 2 0
4

10

11

12
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
12 Obat an (hari)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Total Item
Obat (A) 10 0 B

Rerata Item
N= 4 Obat/ Lembar 2.50
Resep (A/N)

Persentase
AB 0.00
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
IKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas

at kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas :
Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 3 0
1

1 2 0

1 3 0

1 2 0
4

1 3 0

1 2 1
6

1 2 0

1 3 0

10

11

12
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
12 Obat an (hari)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Total Item Obat

(A) 20 1 B

Rerata Item Obat/

N= 8 Lembar Resep 2.50
(A/N)

Persentase AB
(B/N) 12.50
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

NIP. NIP :

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan :

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun :
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 Farmasi :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten : Pamekasan
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA % Penggunaan
Antibiotik pada Diare Capaian Kinerja POR
No Non-Pneumonia Injeksi pada Myalgia
Non-Spesifik (%)
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b)
(a)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

11.11 0.00 12.50 2.78 2.50 2.50 2.59 97.10

64.8148148148
100 100 88.38 100.00
Petugas, Mengetahui

Kepala Puskesmas

NIP. NIP.

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :