FORM-POR.

1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Pinolosian Bulan : Desember

Kabupaten : Bol-Sel Tahun : 2015
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah Lama
Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Ya/Tidak Ya/Tidak
Obat (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat (Hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 6 7 8 9 10 11

Total Item Obat A B

N= Rerata Item Obat/ A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %
 Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Pinolosian
Kabupaten : Bol-Sel
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8)
 Jumlah Antibiotik
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat
Obat
1 2 3 4 6 7 8
 Jumlah Antibiotik
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat
Obat
1 2 3 4 6 7 8
 Jumlah Antibiotik
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat
Obat
1 2 3 4 6 7 8
 Total Item Obat A B
N= Rerata Item Obat/ A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 2
DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Desember
Tahun : 2015

Lama Sesuai Pedoman

Dosis Pemakaian Ya/Tidak
(hari)
(9) ( 10 ) ( 11 )
 Lama Sesuai
Dosis Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
9 10 11
 Lama Sesuai
Dosis Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
9 10 11
 Lama Sesuai
Dosis Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
9 10 11
mbar resep

hari, misal 3 x1
cu pada standar pengobatan
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Pinolosian
Kabupaten : Bol-Sel
Provinsi : Sulawesi Utara

Jumlah
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8)
 Jumlah Injeksi
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat
Obat
1 2 3 4 6 7 8
 Jumlah Injeksi
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat
Obat
1 2 3 4 6 7 8
 Jumlah Injeksi
Tanggal No. Nama Umur Item Ya/Tidak Nama Obat
Obat
1 2 3 4 6 7 8
 Total Item Obat A B
N= Rerata Item Obat/ A/N
Lembar Resep
Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 3
EPAN MYALGIA

Bulan : Desember
Tahun : 2015

Lama Sesuai Pedoman

Dosis Pemakaian Ya/Tidak
(hari)
(9) ( 10 ) ( 11 )
 Lama Sesuai
Dosis Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
9 10 11
 Lama Sesuai
Dosis Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
9 10 11
 Lama Sesuai
Dosis Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
9 10 11
mbar resep

hari, misal 3 x1
cu pada standar pengobatan