FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERES

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat

1 2 3 4 5

dst

Total item obat A=

Rerata item A/N =

N=
obat/Lembar resep

Persentase AB
NDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Antibiotik Lama
Nama Obat Dosis Obat
Ya/Tidak Pemakaian

6 7 8 9
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
B=

B/N x 100% =
 Sesuai
pedoman
Ya/Tidak
10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERE

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat

1 2 3 4 5

dst

Total item obat A=

Rerata item A/N =

N=
obat/Lembar resep

Persentase AB
NDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan :
Tahun :

Antibiotik Lama
Nama Obat Dosis Obat
Ya/Tidak Pemakaian

6 7 8 9
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
B=

B/N x 100% =
 Sesuai
pedoman
Ya/Tidak
10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR

Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :

Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat

1 2 3 4 5

dst

Total item obat A=

Rerata item A/N =

N=
obat/Lembar resep

Persentase AB
RAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan :
Tahun :

Lama
Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat
Pemakaian

6 7 8 9
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
B=

B/N x 100% =
 Sesuai
pedoman
Ya/Tidak
10