Kepada Bapak/Ibu Petugas Obat/ Apoteker

1. mohon diisi sesuai jenis laporannya.

2. setelah diisi semua mohon dikumpulkan ke seksi kefarmasian dan alkes paling lambat tanggal 10 Januari 2017
3. mohon diberi cover puskesmas dan dijilid.
Terimakasih.
anuari 2017
DATA PELAYANAN FARMASI DI UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
PROPINSI/PROVINCE : JAWA BARAT
PRASARANA DI RUMAH SAKIT JUMLAH AKTIVITAS YANG TERDOKUMENTASI
JML Ruang Ruang wwc Pengk
Dispensing Sedian SterilVisite Evaluasi
No. PUSKESMAS Ruang Ruang
TT Apt D3 SMF dispensing sdn dispensing pustaka riwayat ajian PTO Konseling PIO MESO PPO & Peng Lain-lain
Non Steril Sdn Steril PIO Konseling IV admixture mandiri team
obat R/ Mutu
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG - 1 - 1 √ - √ √ √ √ √ - - - - √ √ - - - -

kolom 1 : diisi dengan nomor urut…1,2,3 dst

kolom 2 : diisi nama rumah sakit
kolom 3 : diisi kelas rumah sakit
kolom 4 : diisi jumlah tempat tidur
kolom 5 : diisi jumlah Apoteker
kolom 6 : diisi jumlah D3 farmasi
kolom 7 : diisi jumlah AA/lulusan SMF
kolom 8 : diisi ada/tdk ruang dispensing sediaan non steril
kolom 9 : diisi ada/tdk ruang dispensing sediaan steril
kolom 10 : diisi ada/tdk ruang PIO
kolom 11 : diisi ada/tdk ruang Konseling
kolom 12 : diisi ada/tdk pustaka
kolom 13 : diisi ya/tdk dilaksanakannya wawancara riwayat obat
kolom 14 : diisi ya/tdk dilaksanakannya pengkajian resep
kolom 15 : diisi ya/tdk dilaksanakannya IV admixture
kolom 16 : diisi ya/tdk dilaksanakannya visite mandiri
kolom 17 : diisi ya/tdk dilaksanakannya visite bersama team
kolom 18 : diisi ya/tdk dilaksanakannya PTO (Pemantauan terapi obat)
kolom 19 : diisi ya/tdk dilaksanakannya Konseling
kolom 20 : diisi ya/tdk dilaksanakannya PIO (pelayanan informasi obat)
kolom 21 : diisi ya/tdk dilaksanakannya MESO (monitoring efek samping obat)
kolom 22 : diisi ya/tdk dilaksanakannya PPO (pemantauan penggunaan obat)
kolom 23 : diisi ya/tdk dilaksanakannya Evaluasi dan pengendalian mutu
kolom 24 : diisi aktivitas farmasi klinik lainnya

Notes:
beritanda √ untuk jawaban : ya
 PUSKESMAS CIAWIGEBANG DI KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2020

% ISPA NP % Diare NS % Myalgia Rata-rata Capaian POR

No Bulan Capaian POR > 60 % atau
B/N % B/N % B/N % ISPA NP Diare NS Myalgia Rerata % Tidak
1 Januari - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.33 2.76 2.23 2.44 100.00 100.0 YA
2 Februari - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.41 2.92 2.15 2.49 100.00 100.0 YA
3 Maret - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.43 2.11 2.47 2.34 100.00 100.0 YA
4 April - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.66 3.00 2.20 2.62 98.57 99.6 YA
5 Mei - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.20 - 2.00 2.10 100.00 100.0 YA
6 Juni - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.70 - 2.53 2.62 98.93 99.7 YA
7 Juli - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.33 2.60 2.00 2.31 100.00 100.0 YA
8 Agustus - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.80 2.66 2.28 2.58 100.00 100.0 YA
9 September - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.25 2.85 2.33 2.48 100.00 100.0 YA
10 Oktober - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.50 2.00 2.33 2.28 100.00 100.0 YA
11 November - 100.00 100.00 100.00 2.50 2.55 2.00 2.35 100.00 100.0 YA
12 Desember - 100.00 - 100.00 - 100.00 2.14 2.55 2.47 2.39 100.00 100.0 YA

Mengetahui Kuningan, 31 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Penanggung Jawab Farmasi

NUROHMAH ,SKM., MM. Faisal Firmansyah Gunawan. S.Farm.,Apt

NIP. 19740805 199903 2 008 SIPA : 503 / KPTS.70 – SIPA / VIII / 2017
 REKAP
PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS CIAWIGEBANG

Puskesmas : Ciawigebang
Kabupaten/ Kota : Kuningan
Provinsi : Jawa Barat
Laporan /Tahun : 2020

Dokter Umum % Dokter Gigi % Perawat % Perawat Gigi % Bidan % TOTAL %

Nama Puskesmas Jumlah Total R/ Generik Jumlah Total R/ Generik Jumlah Total R/ Generik Jumlah Total R/ Generik Jumlah Total R/ Generik Jumlah Total R/ Generik
No
Lembar Total R/ Obat terhadap Lembar Total R/ Obat terhadap Lembar Total R/ Obat terhadap Lembar Total R/ Obat terhadap Lembar Total R/ Obat terhadap Lembar Total R/ Obat terhadap
Resep Generik Total R/ Resep Generik Total R/ Resep Generik Total R/ Resep Generik Total R/ Resep Generik Total R/ Resep Generik Total R/
1 JANUARI 1,590 3,515 3,417 97.21 167 241 241 100.00 184 447 437 97.76 19 25 25 100 487 843 790 93.71 2,447 5,071 4,910 96.83
2 FEBRUARI 1,468 3,171 3,083 97.22 212 343 343 100.00 154 389 379 97.43 2 2 2 100 404 759 698 91.96 2,240 4,664 4,505 96.59
3 MARET 1,330 3,006 2,852 94.88 139 217 217 100.00 76 175 155 88.57 8 12 10 83 468 933 875 93.78 2,021 4,343 4,109 94.61
4 APRIL 607 1,212 1,094 90.26 28 45 38 84.44 31 75 58 77.33 37 63 57 90 193 816 718 87.99 896 2,211 1,965 88.87
5 MEI 389 711 646 90.86 14 24 22 91.67 11 20 15 75.00 10 13 10 77 152 277 224 80.87 576 1,045 917 87.75
6 JUNI 665 1,230 1,138 92.52 71 107 96 89.72 12 26 18 69.23 15 17 11 65 292 482 410 85.06 1,055 1,862 1,673 89.85
7 JULI 623 1,238 1,127 91.03 65 102 91 89.22 40 90 83 92.22 7 11 9 82 257 428 347 81.07 992 1,869 1,657 88.66
8 AGUSTUS 630 1,194 1,093 91.54 72 114 96 84.21 34 59 52 88.14 5 10 8 80 216 367 298 81.20 957 1,744 1,547 88.70
9 SEPTEMBER 735 1,377 1,210 87.87 72 111 100 90.09 62 106 90 84.91 8 9 7 78 299 493 361 73.23 1,176 2,096 1,768 84.35
10 OKTOBER 558 1,054 958 90.89 54 84 71 84.52 84 188 170 90.43 7 9 9 100 279 475 355 74.74 982 1,810 1,563 86.35
11 NOVEMBER 508 1,018 907 89.10 72 103 74 71.84 203 424 392 92.45 7 9 8 89 274 499 398 79.76 1,064 2,053 1,779 86.65
12 DESEMBER 376 596 492 82.55 31 46 35 76.09 77 256 136 53.13 6 7 4 57 142 185 109 58.92 632 1,090 776 71.19

Yang melaporkan, Kuningan, 31 Desember 2020

Petugas/ Penanggung Jawab Farmasi Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang

Faisal Firmansyah Gunawan. S.Farm.,Apt NUROHMAH ,SKM., MM.

SIPA : 503 / KPTS.70 – SIPA / VIII / 2017 NIP. 19740805 199903 2 008
 REKAP
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS CIAWIGEBANG

Puskesmas : Ciawigebang
Kabupaten/ Kota : Kuningan
Provinsi : Jawa Barat
Laporan /Tahun : 2020

Jumlah
No Nama Puskesmas Jumlah R/ Jumlah Konseling
Informasi Obat
(1) (2) (3) (4) (5)
1 JANUARI 2447 1 520
2 FEBRUARI 2240 1 480
3 MARET 2021 1 500
4 APRIL 896 1 496
5 MEI 576 1 390
6 JUNI 1055 1 500
7 JULI 992 1 520
8 AGUSTUS 957 1 460
9 SEPTEMBER 1176 1 520
10 OKTOBER 982 1 480
11 NOVEMBER 1064 1 480
12 DESEMBER 658 1 378

N2 15064 12 5724

Kuningan, 31 Desember 2020

Yang melaporkan, Mengetahui
Petugas/ Penanggung Jawab Farmasi Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang

Faisal Firmansyah Gunawan. S.Farm.,Apt NUROHMAH ,SKM., MM.

SIPA : 503 / KPTS.70 – SIPA / VIII / 2017 NIP. 19740805 199903 2 008
KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS CIAWIGEBANG

Ketersediaan
Ada/ Tidak
No. Nama Obat Satuan KABUPATEN KUNINGAN 2020
PUSKESMAS
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 Albendazol tab Tablet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Deksametason tab Tablet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
6
(sebagai HCL)
Ampul 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1

Furosemid tablet 40
8
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
Tablet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Garam oralit Kantong 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Glibenklamid/Metformin Tablet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Kaptopril tab Tablet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Metilergometrin Maleat inj 0,200
13
mg-1 ml
Ampul 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0

14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15 Oksitosin injeksi Ampul 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Vaksin BCG Vial 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

20 Vaksin Td Vial 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Jumlah item obat indikator yang

20 20 20 20 19 19 19 19 20 20 20 19
tersedia di Puskesmas
Jumlah bulan melapor 12

Jumlah kumulatif item obat indikator

235
yang tersedia di Puskesmas

Persentase Ketersediaan
= (E42/(12*20))*100%
Obat/Vaksin di Puskesmas
= 97.92%

Yang melaporkan, Mengetahui

Penanggung Jawab Farmasi Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang
UPTD Puskesmas Ciawigebang

Faisal Firmansyah Gunawan. S.Farm.,Apt NUROHMAH ,SKM., MM.

SIPA : 503 / KPTS.70 – SIPA / VIII / 2017 NIP. 19740805 199903 2 008
 REKAPITULASI PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA TAHUN 2020
UPTD PUSKESMAS : CIAWIGEBANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN

JUMLAH PEMAKAIAN
NO NAMA OBAT JUMLAH TOTAL
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
1 ALPRAZOLAM 1 Mg TABLET - - - - - - - - - - - - -
2 ANALGETIK PLUS TABLET - - - - - - - - - - - - -
3 DIAZEPAM 2 MG TABLET - - - - - - - - - - - - -
4 DIAZEPAM 5 MG TABLET - - - - - - - - - - - - -
5 DIAZEPAM INJEKSI - - - - - - - - - - - - -
6 DIAZEPAM RECTAL 5 Mg - - - - - - - - - - - - -
7 DIAZEPAM RECTAL 10 Mg - - - - - - - - - - - - -
8 FENOBARBITAL 30 Mg - - - - - - - - - - - - -
9 FENOBARBITAL INJEKSI - - - - - - - - - - - - -

Mengetahui Kuningan, 31 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Petugas Obat Puskesmas

NUROHMAH ,SKM., MM. Faisal Firmansyah Gunawan. S.Farm.,Apt

NIP. 19740805 199903 2 008 SIPA : 503 / KPTS.70 – SIPA / VIII / 2017
 REKAPITULASI NILAI PERSEDIAAN 2020
UPTD PUSKESMAS : CIAWIGEBANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN

NILAI PERSEDIAAN
NO BULAN
STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR
1 JANUARI 648,915,984 60,188,410 709,104,395 45,787,891 663,316,503
2 FEBRUARI 663,316,503 35,959,078 699,275,581 46,506,108 652,769,473
3 MARET 652,769,473 35,077,000 687,846,473 45,795,413 642,051,060
4 APRIL 642,051,060 30,644,362 672,695,422 66,320,072 606,375,350
5 MEI 606,375,350 68,216,220 674,591,570 77,341,845 597,249,725
6 JUNI 597,249,725 22,019,526 619,269,251 27,882,590 591,386,661
7 JULI 591,386,661 53,296,554 644,683,215 68,746,332 575,936,883
8 AGUSTUS 575,936,883 26,599,942 602,536,825 38,580,142 563,956,683
9 SEPTEMBER 563,956,683 33,681,214 597,637,897 38,320,867 559,317,031
10 OKTOBER 559,317,031 40,755,912 600,072,943 38,936,466 561,136,477
11 NOVEMBER 561,136,477 27,931,825 589,068,302 36,726,534 552,341,767
12 DESEMBER 552,341,767 290,001,446 842,343,214 49,415,850 792,927,364

Mengetahui Kuningan, 31 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Petugas Obat Puskesmas

Hj. TUTI NURSARI ,SKM. Faisal Firmansyah Gunawan. S.Farm.,Apt

NIP.19610609 198105 2 001 SIPA : 503 / KPTS.70 – SIPA / VIII / 2017
 REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN 2020
UPTD PUSKESMAS CIAWIGEBANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN

JUMLAH KUNJUNGAN
NO BULAN BPJS JUMLAH TOTAL
UMUM
PBI NON PBI
1 JANUARI 1,567 1,800 237 3604
2 FEBRUARI 1,494 1,754 217 3465
3 MARET 1,199 1,688 95 2982
4 APRIL 300 580 63 943
5 MEI 183 400 50 633
6 JUNI 325 660 126 1111
7 JULI 301 616 107 1024
8 AGUSTUS 284 596 108 988
9 SEPTEMBER 368 773 71 1212
10 OKTOBER 334 593 86 1013
11 NOVEMBER 362 661 79 1102
12 DESEMBER 201 415 42 658
JUMLAH 18735

Mengetahui Kuningan, 31 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Petugas Obat Puskesmas

NUROHMAH ,SKM., MM. Faisal Firmansyah Gunawan. S.Farm.,Apt

NIP. 19740805 199903 2 008 SIPA : 503 / KPTS.70 – SIPA / VIII / 2017