LAPORAN PENYAKIT TIDAK MEN

Puskesmas : ..
Bulan / Tahun : ..20..

Jumlah kasus

Jenis Kelamin da
No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L)
15- 19 20 - 44 45 - 54 55-59 60-69 70 Jumlah
1 Hipertensi 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0
3 Stroke 0
4 Diabetes Melitus 0
5 Kanker Serviks 0
6 Kanker Payudara 0
7 PPOK 0
8 Asthma 0
9 Osteoporosis 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0
11 Kecelakaan lalu lintas 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Catatan : Golongan Umur Pada Kolom Perempuan 30 - 50 tahun hanya untuk Kanker Serviks

Mengetahui:
Kepala Puskesmas.

.
NIP
 LAPORAN PENYAKIT TIDAK MEN
Puskesmas : ..
Bulan / Tahun : ..20..

Jumlah Kematian

Jenis Kelamin da
No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L)
15- 19 20 - 44 45 - 54 55-59 60-69 70 Jumlah
1 Hipertensi 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0
3 Stroke 0
4 Diabetes Melitus 0
5 Kanker Serviks 0
6 Kanker Payudara 0
7 PPOK 0
8 Asthma 0
9 Osteoporosis 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0
11 Kecelakaan lalu lintas 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Catatan : Golongan Umur Pada Kolom Perempuan 30 - 50 tahun hanya untuk Kanker Serviks

Mengetahui:
Kepala Puskesmas.

.
NIP
AKIT TIDAK MENULAR

Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

Perempuan (P) TOTAL
15- 19 20 - 44 30 - 50 45-54 55-59 60-69 70 Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukabumi,.20
Petugas Pengelola PTM

.
NIP
AKIT TIDAK MENULAR

Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

Perempuan (P) TOTAL
15- 19 20 - 44 30 - 50 45-54 55-59 60-69 70 Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sukabumi,.20
Petugas Pengelola PTM

.
NIP
 Rekapitulasi FR-PJPD Men
Puskesmas : ..
Bulan/Tahun : .. / 20..
RESPONDEN BARU (kunjungan pertama dan belum tercatat pada KK FR_PJPD Posbindu/ Puskesmas/

Jumlah
No Wawancara/Pengukuran Responden La
L P Jumlah 15-24 25-34 35-44
0
1 Merokok setiap hari
2 Minum minuman beralkohol 1 bulan terakhir
3 Sering makan makanan asin ( 1 kali/hari )
4 Sering makan makanan tinggi lemak ( 1 kali/hari )
Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis
5
( 1 kali/hari)
6 Kurang sayur (< 2 kali (porsi)/hari)
7 Kurang buah (< 3 kali (porsi)/hari)
Kurang aktifitas fisik (tidak melakukan olahraga minimal
8
30 menit/hari selama 3-4 hari/minggu)
9 Stres (tegang/cemas/panik) 1 kali/hari
10 BB Lebih (IMT = 25 - 27 Kg/m2)
11 Obesitas (IMT > 27 Kg/m2)
12 Obesitas Sentral {LP 90 cm (L) dan 80 cm (P)}
13 Hipertensi (TD 140/90 mmHg)

Pemeriksaan Lipid Darah 0

14 Kolesterol total 190 mg/dL
15 LDL 115 mg/dL
16 HDL < 40 (L), < 45 (P) mg/dL
17 Trigliserida > 150 mg/dL
Pemeriksaan Gula Darah 0
18 Gula darah sewaktu ( 200 mg/dL)
Pemeriksaan EKG 0
19 Ada kelainan pada EKG 0 0 0

Mengetahui:
Kepala Puskesmas.

.
NIP
RESPONDEN LAMA (kunjungan ke-2 atau lebih)

Jumlah
No Wawancara/Pengukuran Responden La
L P Jumlah 15-24 25-34 35-44
0 0 0
1 Merokok setiap hari 0 0 0
2 Minum minuman beralkohol 1 bulan terakhir 0 0 0
3 Sering makan makanan asin ( 1 kali/hari ) 0 0 0
4 Sering makan makanan tinggi lemak ( 1 kali/hari ) 0 0 0
Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis
5 0 0 0
( 1 kali/hari)
6 Kurang sayur (< 2 kali (porsi)/hari) 0 0 0
7 Kurang buah (< 3 kali (porsi)/hari) 0 0 0
Kurang aktifitas fisik (tidak melakukan olahraga minimal
8 0 0 0
30 menit/hari selama 3-4 hari/minggu)
9 Stres (tegang/cemas/panik) 1 kali/hari 0 0 0
10 BB Lebih (IMT = 25 - 27 Kg/m ) 2
0 0 0
11 Obesitas (IMT > 27 Kg/m ) 2
0 0 0
12 Obesitas Sentral {LP 90 cm (L) dan 80 cm (P)} 0 0 0
13 Hipertensi (TD 140/90 mmHg) 0 0 0

Pemeriksaan Lipid Darah 0 0 0

14 Kolesterol total 190 mg/dL 0 0 0
15 LDL 115 mg/dL 0 0 0
16 HDL < 40 (L), < 45 (P) mg/dL 0 0 0
17 Trigliserida > 150 mg/dL 0 0 0
Pemeriksaan Gula Darah 0 0 0
18 Gula darah sewaktu ( 200 mg/dL) 0 0 0
Pemeriksaan EKG 0 0 0
19 Ada kelainan pada EKG 0 0 0

Mengetahui:
Kepala Puskesmas.

.
NIP
PJPD Menurut Jenis Kelamin dan Umur

skesmas/tempat lainnya)

Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

Laki-laki (L) Perempuan (P)
45-54 55-64 65-74 75 Jumlah % 15-24 25-3435-4445-5455-6465-74 75 Jumlah %

0 ### 0 ###
0 ### 0 ###
0 ### 0 ###
0 ### 0 ###

0 ### 0 ###

0 ### 0 ###
0 ### 0 ###

0 ### 0 ###

0 ### 0 ###
0 ### 0 ###
0 ### 0 ###
0 ### 0 ###
0 ### 0 ###

0 ### 0 ###
0 ### 0 ###
0 ### 0 ###
0 ### 0 ###

0 0 ### 0 ###

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

Sukabumi,.20..
Petugas Pengelola PTM

.
NIP
 Jenis Kelamin dan umur ( Thn )
Laki-laki (L) Perempuan (P)
45-54 55-64 65-74 75 Jumlah % 15-24 25-3435-4445-5455-6465-74 75 Jumlah %

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###

Sukabumi,.20
Petugas Pengelola PTM

.
NIP
 TOTAL

L+P %

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 TOTAL

L+P %

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!