Anda di halaman 1dari 6

Form Rekap PTM

PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN
BULAN / TAHUN
JUMLAH KASUS BARU ( KUNJUNGAN PERTAMA DAN BELUM TERCATAT DIRS

PENYAKIT JENIS KELAMIN DAN UMUR (TAH


TIDAK
NO MENULAR LAKI-LAKI (L)
(PTM) 0-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥70 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Ja 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Diabetes Me 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tir 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Oesteoporos 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Penyakit Gin 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payu 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblast 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi Pra Ka 0 0 0 0 0 0 0 0

Cedera
Akibat
Kecelakaan
Lalulintas
15 0 0 0 0 0 0 0 0
Cedera
akibat
kekerasan
dalam
rumah
Tangga
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Cedera Akib 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS LAMA (KUNJUNGAN KE 2 ATAU LEBI


PENYAKIT JENIS KELAMIN DAN UMUR (TAH
TIDAK
NO MENULAR LAKI-LAKI (L)
(PTM) 0-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥70 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Ja 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Diabetes Me 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tir 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Oesteoporos 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Penyakit Gin 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payu 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblast 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi Pra Ka 0 0 0 0 0 0 0 0

Cedera
Akibat
Kecelakaan
Lalulintas
15 0 0 0 0 0 0 0 0
Cedera
akibat
kekerasan
dalam
rumah
Tangga
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Cedera Akib 0 0 0 0 0 0 0 0

KASUS KEMATIAN
PENYAKIT JENIS KELAMIN DAN UMUR (TAH
NO TIDAK
MENULAR LAKI-LAKI (L)
(PTM) 0-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥70 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Ja 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Diabetes Me 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Penyakit Tir 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0
8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Oesteoporos 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Penyakit Gin 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Tumor Payu 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Retinoblast 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Leukimia 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Lesi Pra Ka 0 0 0 0 0 0 0 0

Cedera
Akibat
Kecelakaan
Lalulintas
15 0 0 0 0 0 0 0 0
Cedera
akibat
kekerasan
dalam
rumah
Tangga
16 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Cedera Akib 0 0 0 0 0 0 0 0
Rekap PTM

MA DAN BELUM TERCATAT DIRS/FASILITAS KESEHATAN )

JENIS KELAMIN DAN UMUR (TAHUN)


PEREMPUAN
TOTAL
0-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥70 JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

MA (KUNJUNGAN KE 2 ATAU LEBIH)


JENIS KELAMIN DAN UMUR (TAHUN)
PEREMPUAN
TOTAL
0-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥70 JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

US KEMATIAN
JENIS KELAMIN DAN UMUR (TAHUN)
PEREMPUAN
TOTAL
0-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 ≥70 JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Anda mungkin juga menyukai