Tabel 1 FORM-POR.

1
FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : ………………………………………………………….. Bulan : …………………………
Provinsi : ………………………………………………………….. Tahun : …………………………

Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Jumlah Sesuai Pedoman

Tgl No. Nama Umur Diagnosis Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak Generik Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )

a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
a.
b.
1
c.
d.
a.
b.
2
c.
d.
a.
b.
3
c.
d.
TOTAL ISPA NP A (Ispa) B ISPA Keterangan :
N Ispa RATA-RATA ISPA NP n = Jumlah Pasien/Sample Lembar Resep

PRESENTASE ISPA NP F % A = Jumlah Item Obat

TOTAL Diare NS A (Diare) B DIARE B = Jumlah Pasien yang mendapatkan antibiotik

N Diare RATA-RATA Diare NS C = Jumlah Pasien yang mendapatkan injeksi
PRESENTASE Diare NS G % D = Jumlah Obat Generik

TOTAL Myalgia A (Myalgia) C E = Rerata Item Obat = A Total/ n Total

N Myalgia RATA-RATA Myalgia F = % Penggunaan AB pada ISPA NP

PRESENTASE Myalgia H % = B Ispa/n Ispa x 100 %

TOTAL A D G = % Penggunaan AB pada Diare NS

N Total RATA-RATA E = B Diare/n Diare x 100 %
PRESENTASE I H = % Penggunaan Injeksi pada Myalgia
= c/n Myalgia x 100 %

Catatan : I = % Penggunaan Obat Generik

AB : Antibiotik; NP : Non Pneumonia; NS : Non Spesifik = D/A total x 100 %

CARA PENGISIAN :
Kasus adalah pasien yang berobat ke Puskesmas/Pustu dengan diagnosis tunggal ISPA non pneumonia (batuk-pilek), diare akut non spesifik, dan penyakit sistem otot dan jaringan.
Dasar pemilihan ketiga diagnosa adalah :
1. Termasuk 10 penyakit terbanyak;
2. Diagnosis dapat ditegakkan oleh petugas tanpa memerlukan pemeriksaan penunjang;
3. Pedoman terapi untuk ketiga diagnosis jelas;
4. Tidak memerlukan antibiotik/injeksi;
5. Selama ini ketiganya dianggap potensial untuk terapi tidak rasional.

Cara Pengisian Formulir Monitor Indikator Peresepan :

1. Pasien diambil dari register harian, 1 kasus per hari untuk setiap diagnosis terpilih. Dengan demikian dalam 1 bulan diharapkan terkumpul sekitar 25 kasus per diagnosis terpilih.
2. Bila pada hari tersebut tidak ada pasien dengan diagnosis tersebut, kolom dikosongkan, dan diisi dengan diagnosis yang sama, yang diambil pada hari-hari berikutnya.
3. Untuk masing-masing diagnosis tersebut, diambil pasien dengan urutan pertama pada hari pencatatan. Diagnosis diambil yang tunggal, tidak ganda atau disertai penyakit/keluhan lain.
4. Puyer dan kombinasi ditulis rincian jenis obatnya.
5. Jenis obat termasuk obat minum, injeksi, dan obat luar.
6. Imunisasi tidak dimasukkan dalam kategori injeksi.
7. Istilah antibiotik termasuk kemoterapi dan anti amoeba.
8. Kolom "kesesuaian dengan pedoman" dikosongkan. Kolom ini akan diisi oleh pembina pada saat kunjungan supervisi (diambil 10 sampel peresepan secara acak untuk diskusi).
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA*)

Kabupaten/Kota : Bulan :
Pengolah Data : Tahun :

JUMLAH R/ ANTI BIOTIK PADA ISPA NP ANTI BIOTIK PADA DIARE NS INJEKSI PADA MYALGIA JML GENERIK
JUMLAH
UNIT NAMA PUSKESMAS SAMPEL
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TOTAL @ TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %
SAMPEL SAMPEL SAMPEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

TOTAL SAMPEL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RATA-RATA R/ #DIV/0!
KABUPATEN
PROSENTASE AB
#DIV/0! #DIV/0!
KABUPATEN
PROSENTASE INJ
#DIV/0!
KABUPATEN
PROSENTASE
#DIV/0!
GENERIK

*) merupakan laporan 3 bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirim ke Propinsi, dengan tembusan ke Pusat
**) meliputi jumlah di puskesmas dan Pustu dibawahnya.

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi
@ = RATA-RATA
NP = Non Pneumonia
NS = Non Spesifik
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PROPINSI*)

Propinsi : ……………………………….. Bulan : ………………………

Pengolah Data : ……………………………….. Tahun : ………………………

JUMLAH R/ ANTI BIOTIK PADA ISPA NP ANTI BIOTIK PADA DIARE NS INJEKSI PADA MYALGIA JML GENERIK
JUMLAH
UNIT NAMA KAB/KOTA SAMPEL
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TOTAL @ TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %
SAMPEL SAMPEL SAMPEL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
n

TOTAL SAMPEL A (1+2+3) B A1 C A2 D A3 E F

RATA-RATA
R/PROPINSI B/A
PROSENTASE
AB PROPINSI C/A1 D/A2
PROSENTASE
INJ PROPINSI E/A3
PROSENTASE
GENERIK F/A(1+2+3)

*) merupakan laporan 6 bulanan Propinsi yang dikirim ke Pusat

**) meliputi jumlah di puskesmas dan Pustu dibawahnya.

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi
@ = RATA-RATA
NP = Non Pneumonia
NS = Non Spesifik
 LAPORAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT :
PERIODE PENCATATAN :
STATUS PASIEN :

ITEM OBAT DALAM RESEP % Penggunaan obat generik

NO RESEP TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM OBAT

= 3/2 X 100 %
DALAM RESEP GENERIK

1 2 3 4

Jumlah Rata-rata