Form-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN ………………………. TAHUN ……………………..

Nama Puskesmas : …………………………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………..
Provinsi : …………………………………..

% Penggunaan Rerata Item Obat/Lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik Pada ISPA dan Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-pilek
Batuk-pilek (common Diare Non-
cold) Diare Non-Spesifik (common cold) Rata-rata (Z1)
(Y1) Spesifik (Zb)
(X1) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

Petugas, Kepala Puskesma

…………………………………………………. ………………………………………………….
NIP. ……………………………………… NIP. ………………………………………

Keterangan
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y: diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z: merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
da Dinkes Kab/Kota (terlampir)

(common cold) (Form-1)

ommon cold) (Form-1)

 Form-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : APRIL TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : PEBAYURAN

Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Rerata Item Obat/Lembar Resep

Antibiotik Pada ISPA % Penggunaan
dan Batuk-pilek Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) Diare Non-Spesifik (common cold) Diare Non-Spesifik (Zb) Rata-rata (Z1)
(X1) (Y1) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

8.0% 8.0% 3.7 3.6 3.7

Petugas, Kepala Puskesmas

Riana Suryati Heni Fatmasari

NIP. 19830611 20501 2 006 NIP. 19701229 199103 2 006
 Form-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : MEI TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : PEBAYURAN

Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Rerata Item Obat/Lembar Resep

Antibiotik Pada ISPA % Penggunaan
dan Batuk-pilek Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) Diare Non-Spesifik (common cold) Diare Non-Spesifik (Zb) Rata-rata (Z1)
(X1) (Y1) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

10.0% 14.0% 3.5 3.8 3.7

Petugas, Kepala Puskesmas

Riana Suryati Heni Fatmasari

NIP. 19830611 20501 2 006 NIP. 19701229 199103 2 006
 Form-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : JUNI TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : PEBAYURAN

Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Rerata Item Obat/Lembar Resep

Antibiotik Pada ISPA % Penggunaan
dan Batuk-pilek Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) Diare Non-Spesifik (common cold) Diare Non-Spesifik (Zb) Rata-rata (Z1)
(X1) (Y1) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

8.0% 5.3% 3.4 3.5 3.5

Petugas, Kepala Puskesmas

Riana Suryati Heni Fatmasari

NIP. 19830611 20501 2 006 NIP. 19701229 199103 2 006
 Form-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : JULI TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : PEBAYURAN

Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Rerata Item Obat/Lembar Resep

Antibiotik Pada ISPA % Penggunaan
dan Batuk-pilek Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) Diare Non-Spesifik (common cold) Diare Non-Spesifik (Zb) Rata-rata (Z1)
(X1) (Y1) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

3.8% 0.0% 3.5 4.2 3.9

Petugas, Kepala Puskesmas

Riana Suryati Heni Fatmasari

NIP. 19830611 20501 2 006 NIP. 19701229 199103 2 006
 Form-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : PEBAYURAN

Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Rerata Item Obat/Lembar Resep

Antibiotik Pada ISPA % Penggunaan
dan Batuk-pilek Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) Diare Non-Spesifik (common cold) Diare Non-Spesifik (Zb) Rata-rata (Z1)
(X1) (Y1) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

4.2% 0.0% 3.3 4.4 3.9

Petugas, Kepala Puskesmas

Riana Suryati Heni Fatmasari

NIP. 19830611 20501 2 006 NIP. 19701229 199103 2 006
 Form-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : PEBAYURAN

Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Rerata Item Obat/Lembar Resep

Antibiotik Pada ISPA % Penggunaan
dan Batuk-pilek Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) Diare Non-Spesifik (common cold) Diare Non-Spesifik (Zb) Rata-rata (Z1)
(X1) (Y1) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

3.8% 3.8% 4 3.8 3.9

Petugas, Kepala Puskesmas

Riana Suryati Heni Fatmasari

NIP. 19830611 20501 2 006 NIP. 19701229 199103 2 006
 Form-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN : APRIL TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : PEBAYURAN

Kabupaten/Kota : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Rerata Item Obat/Lembar Resep

Antibiotik Pada ISPA % Penggunaan
dan Batuk-pilek Antibiotik Pada ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) Diare Non-Spesifik (common cold) Diare Non-Spesifik (Zb) Rata-rata (Z1)
(X1) (Y1) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

4.5% 4.5% 3.4 3.5 3.5

Petugas, Kepala Puskesmas

Riana Suryati Heni Fatmasari

NIP. 19830611 20501 2 006 NIP. 19701229 199103 2 006