LAPORAN POR Jan-Des 2023 Pusk Kedungtuban

FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN JANUARI TAHUN 2023
Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

Kabupaten/Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH
% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik
pada ISPA Atas dan Batuk-
pada Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
pilek (common cold )
(Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)
(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
44 25 3.36 3 3.18
Petugas, Kepala Puskesmas,
apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold ) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold ) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
FORM-3

BULAN FEBRUARI TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
36.36 25 3.4 3.45 3.5

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN MARET TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
40 20 3.32 3.2 3.26

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN APRIL TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
26.08 10 3.79 3.5 3.64

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN MEI TAHUN 2023

Rerata Item Obat/lembar Resep

(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
28 25 3.68 3.5 3.59

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN JUNI TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
26.08 10 3.48 3.3 3.39

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN JULI TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
16 7.69 3.48 3.23 3.35

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN AGUSTUS TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
15.38 7.69 3.38 3.33 3.35

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
16 7.14 3.64 3.21 3.42

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN OKTOBER TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)
12 7.14 3.64 3.21 3.42

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN NOVEMBER TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-3

BULAN DESEMBER TAHUN 2023


(X1)
(1) (2) (3) (4) (5)

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)
Puskesmas : Kedungtuban
Kabupaten : Blora Bulan : Januari
Provinsi : Jawa Tengah Tahun : 2023
Lama
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Pemakai
Item Obat Ya/Tidak Obat
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Molexflu 3x1 5
b. GG 3x1 5
2 1 Darmadi 54 th 4 Ya c. Deksametason 3x1 5
d. Amoksisilin 3x1 3
e.
a. GG 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
3 2 Imam 5 th 4 Ya c. Amoksisilin 2 x 1/2 3
d. Vitamin C 2x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 5
b. Asetilsistein 3x1 5
4 3 Siti Darmini 42 th 3 Tidak c. Vitamin B1 3x1 5
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
5 4 Bambang 12 th 3 Tidak c. Metilprednisolon 4mg 2x1 3
d.
e.
a. Amoksisilin 3x1 5
b. GG 3x1 5
6 5 Suparti 67 th 4 Ya c. Deksametason 3x1 5
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
7 6 Siti aminah 68 th 4 Tidak c. Vitamin B1 3x1 3
d. Metilprednisolon 4mg 2x1 3
e.
a. Molexflu 3 x 1/2 3
b. Deksametason 3 x 1/2 3
9 7 Denis 7 th 3 Tidak c. GG 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
10 8 Puji Lestari 44 th 4 Ya c. Metilprednisolon 4mg 2x1 3
e.
a. Amoksisilin 3 x 1/2 3
b. GG 3 x 1/2 3
11 9 Havis 8 th 3 Ya c. Deksametason 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Asetilsistein 3x1 3
b. Vitamin C 2x1 3
12 10 Nailul 25 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Vitamin B1 3x1 3
13 11 Toni 44 th 3 Ya c. Amoksisilin 3x1 3
d.
e.
a. Amoksisilin sirup 3 x 1 Sdt 3
b. Parasetamol 3 x 1/4 3
14 12 Najih 2 th 5 Ya c. Deksametason 3 x 1/4 3
d. GG 3 x 1/4 3
e. Vitamin C 3 x 1/4 3
b. GG 3 x 1/2 3
16 13 Darren 18 th 3 Tidak c. Deksametason 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
17 14 Diyah 24 th 3 Ya c. Amoksisilin 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Domperidon 3x1 3
18 15 Joko bagus 15 th 4 Tidak c. Ranitidin 3x1 3
d. GG 3x1 3
e.
b. GG 3x1 3
19 16 Suci safira 6 th 3 Tidak c. Vitamin C 1x1 10
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Vitamin C 3x1 3
20 17 Maryati 52 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
21 18 Rasmining 48 th 3 Tidak c. Vitamin B1 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
24 19 Muklis 37 th 3 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
25 20 Sugeng 43 th 3 Ya c. Amoksisilin 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
26 21 Siti Sundari 40 th 4 Ya c. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
27 22 Vando 12 th 4 Tidak c. Ranitidin 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
28 23 Nadyla 24 th 4 Tidak c. Prednison 3x1 3
d. Vit C 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 5
30 24 Iswati 38 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 5
d.
e.
a. GG 3x1 3
b. Molexflu 3 x 3/4 3
31 25 Dwi abimanyu 8 th 3 Ya c. Amoksisilin 2x1 3
d.
e.
Total Item A= 84 B= 11
N : 25 Za= 3,36 A/N
X1= 44% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold )
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold )
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : Februari
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Molexflu 3x1 3
1 1 Putri 21 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
2 2 Diah ayu 15 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Deksametason 2x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
3 3 Suraji 39 th 3 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
4 4 Arif budi 33 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Vitamin C 3x1 3
6 5 Siti indriani 25 th 4 Tidak c. GG 3x1 3
e.
7 6 Monika 5 th 4 Ya c. GG 3 x 1/2 3
d. Deksametason 3 x 1/2 3
e.
b. Ambroksol 3 x 1/2 3
8 7 Fitra 10 th 4 Tidak c. Antasida 3 x 1/2 3
d. Domperidon 3 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
9 8 Widaryati 33 th 3 Ya c. Amoksisilin 3x1 3
d.
e.
10 9 Alleta 5 th 3 Tidak c. OBH sirup 3 x 1 Sdt 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
11 10 Listain 45 th 5 Ya c. Amoksisilin 3x1 3
e. Vitamin C 3x1 3
a. GG 3 x 1/2 3
b. Vical sirup 2 x 1 Sdt 3
13 11 Andra 7 th 3 Tidak c. Molexflu 3 x 1/2 3
d.
e.
b. GG 3 x 1/2 3
14 12 Aqila 4 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. GG 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
15 13 Zaki 7 th 4 Ya c. Zink 1x1 10
d. Amoxicillin 2x1 5
e.
a. GG 3x1 3
b. CTM 3x1 3
16 14 Aditya 11 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
20 15 Podo 55 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
21 16 Sukarji 54 th 3 Ya c. Amoksisilin 2x1 5
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
22 17 Nurul Aini 18 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
23 18 Darpi 32 th 4 Tidak c. Vitamin C 2x1 3
d. Salbutamol 2 x 1/2 3
e.
a. Vit C 3x1 3
b. GG 3x1 3
24 19 Wulan elsa 13 th 3 Ya c. Deksametason 3x1 3
d.
e.
a. CTM 3x1 3
b. Amoksisilin 3x1 3
25 20 Sudarti 45 th 5 Ya c. GG 3x1 3
d. Vit C 3x1 3
e. Deksametason 3x1 3
a. Parasetamol 3x1 3
b. GG 3x1 3
27 21 Safrin 36 th 3 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d.
e.
b. CTM 3x1 3
28 22 Ike mariana 34 th 4 Tidak c. Metilprednisolon 3x1 3
d. Cefadroxyl 3x1 3
e.
N : 22 Za= 3,4 A/N
X1= 36.36% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : Maret
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
b. Vitamin C 3x1 3
1 1 Nadifha 6 th 3 Tidak c. GG 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
2 2 Suwarti 54 th 2 Tidak c.
d.
e.
b. GG 3 x 1/2 3
3 3 Rendi 6 th 4 Tidak c. Deksametason 3 x 1/2 3
d. Amoksisillin 3 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
4 4 Naura 14 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Zink 1x1 10
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
6 5 Sarpi 32 th 3 Tidak c. Vitamin C 2x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
7 6 Mursini 43 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Amoksisillin 3x1 3
e.
b. Molexflu 3x1 3
8 7 Aldi saputra 15 th 4 Ya c. GG 3x1 3
d. Vitamin B komplek 3x1 3
e.
a. Parasetamol 3 x 1/4 3
b. CTM 3 x 1/4 3
9 8 Muhammad zaid 4 th 4 Tidak c. GG 3 x 1/4 3
e.
b. Molexflu 3x1 3
10 9 Suyati 38 th 3 Ya c. GG 3x1 3
d.
e.
b. Salbutamol 2 x 1/2 3
11 10 Satimah 82 th 3 Tidak c. CTM 3x1 3
d.
e.
b. CTM 3x1 3
13 11 Sutini 45 th 4 Tidak c. GG 3x1 3
d. Prednison 3x1 3
e.
b. GG 3x1 3
14 12 Anjarini 23 th 3 Tidak c. CTM 3x1 3
d.
e.
b. CTM 3x1 3
15 13 Piyono 55 th 4 Tidak c. GG 3x1 3
e.
b. CTM 3x1 3
16 14 Bukhori 60 th 4 Tidak c. Metamizol 3x1 3
d. Vitamin B komplek 3x1 3
e.
b. Amoksisillin 3x1 3
17 15 Marsudi 61 th 3 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d.
e.
b. Metilprednisolon 3x1 3
18 16 Sulistyowati 36 th 5 Ya c. Parasetamol 3x1 3
e. Amoksisilin 3x1 3
20 17 Mustafidatur 12 th 3 Tidak c. CTM 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Vitamin B1 3x1 3
21 18 Dwi ambarwati 32 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
24 19 Lasini 58 th 2 Tidak c.
d.
e.
b. CTM 3x1 3
25 20 Darmadi 66 th 3 Tidak c. Salbutamol 2 x 1/2 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Vitamin C 3x1 3
27 21 Kusnin 54 th 2 Tidak c.
d.
e.
b. GG 3x1 3
28 22 Warsito 35 th 4 Tidak c. CTM 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. GG 3x1 3
29 23 Sadi 67 th 3 Tidak c. Amoksisillin 2x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
30 24 Mashudi 54 th 4 Tidak c. Amoksisillin 3x1 3
e.
31 25 Sukandar 69 th 2 Tidak c.
d.
e.
N : 25 Za= 3,32 A/N
X1= 40% B / N x 100 %
Petugas,
Kepala Puskesmas,
apt. Sri Sulistiani, S.Farm

NIP. 19941112 202203 2 002 dr. Hartono
NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : April
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Molexflu 3x1 3
1 1 Winarti 37 th 4 Ya c. Deksametason 2x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
3 2 Siti ernawati 28 th 4 Tidak c. Prednison 2x1 3
d. Antasida 3x1 3
e.
a. GG 3x1 3
4 3 Irma wati 7 th 3 Tidak c. Vitamin C 2x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
5 4 Mega 20 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
6 5 Amira 7 th 3 Ya c. Amoksisilin 2x1 3
d.
e.
b. GG 3x1 3
8 6 Faiz 5 th 4 Tidak c. Vitamin C 2x1 3
e.
b. Ambroksol 2x1 5
10 7 Alip nur 32 th 4 Tidak c. Vitamin C 2x1 5
d. CTM 2x1 5
e.
b. Ambroksol 3x1 3
11 8 Erlan 14 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. CTM 3x1 3
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
12 9 Nikmatun 28 th 4 Tidak c. Parasetamol 3x1 3
d. CTM 3x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
13 10 Siti nurkhasanah 45 th 3 Ya c. Aminofilin 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
14 11 Zakaria 8 th 4 Ya c. Salbutamol 2 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
15 12 Winarsih 35 th 4 Tidak c. Ranitidin 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3
e.
b. CTM 3x1 3
17 13 Sri maryati 47 th 5 Ya c. Ambroksol 3x1 3
d. Parasetamol 3x1 3
e. Ranitidin 3x1 3
a. Ambroksol 3x1 3
b. Ranitidin 2x1 3
18 14 Supi 57 th 2 Tidak c.
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
19 15 Pardin 57 th 5 Tidak c. CTM 3x1 3
d. Metilprednisolon 2x1 3
e. Vitamin C 2x1 3
a. Ambroksol 3x1 3
b. CTM 3x1 3
20 16 Listari 32 th 4 Tidak c. Salbutamol 2 x 1/2 3
d. Vitamin C 2x1 3
e.
a. Cetirizin 1x1 5
b. Metilprednisolon 3x1 5
21 17 Rindi 48 th 3 Tidak c. Becefort 2x1 5
d.
e.
a. CTM 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
24 18 Febria octa 30 th 3 Ya c. Amoksisilin 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Parasetamol 3x1 3
25 19 Sudarwati 62 th 5 Tidak c. CTM 3x1 3
e. Vitamin C 3x1 3
a. Ambroksol 3 x 1/2 3
26 20 Rafa putra 3 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
27 21 Siti Fatimah 51 th 5 Tidak c. CTM 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e. Deksametason 2x1 3
b. CTM 3x1 3
28 22 Ainum 24 th 4 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
29 23 Yusuf 12 th 5 Tidak c. CTM 3x1 3
e. Vitamin C 3x1 3
N : 23 Za= 3,79 A/N
X1= 26.08% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : Mei
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
b. Deksametason 3x1 3
2 1 Irena 34 th 5 Ya c. CTM 3x1 3
d. Ambroksol 3x1 3
e. Amoksisillin 3x1 3
b. CTM 3x1 3
3 2 Sujimin 50 th 4 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. CTM 3x1 3
4 3 Sumini 52 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
5 4 Siti Sopiah 37 th 4 Tidak c. Prednison 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
b. CTM 3x1 3
6 5 Lasman 42 th 5 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
e. Vitamin C 3x1 3
b. CTM 3x1 3
8 6 Maria 43 th 4 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
d. Becefort 1x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
9 7 Sutri 45 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Salbutamol 3x1 3
e.
10 8 Revan 7 th 4 Ya c. Prednison 3 x 1/2 3
d. Ambroksol 3 x 1/2 3
e.
a. Ibuprofen 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
11 9 Husni 50 th 4 Tidak c. CTM 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
12 10 Suyati 54 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
13 11 Kasbi 57 th 4 Tidak c. Metilprednisolon 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
15 12 Supi 69 th 3 Ya c. Prednison 3x1 3
d.
e.
a. CTM 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
16 13 Mulyati 80 th 4 Ya c. Metilprednisolon 3x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
17 14 Yeti 11 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Vitamin B1 3x1 3
e.
a. Ambroksol 2x1 5
b. Salbutamol 2 x 1/2 5
19 15 Supatman 45 th 3 Tidak c. CTM 2x1 5
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
20 16 Praptono 61 th 3 Tidak c. Prednison 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
22 17 Daminah 42 th 4 Ya c. Prednison 3x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
23 18 Novica 26 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. CTM 3x1 3
24 19 Kusno 43 th 4 Ya c. Parasetamol 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
25 20 Liswanto 33 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
26 21 Damin 74 th 3 Tidak c. Becefort 1x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
27 22 Any nur 37 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
29 23 Jumarti 52 th 3 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
30 24 Bayu 19 th 3 Tidak c. CTM 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
31 25 Tri winarto 32 th 4 Ya c. Amoksisilin 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
N : 25 Za= 3,68 A/N
X1= 28 % B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : Juni
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3 1 Fatwa 10 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
5 2 Widi 34 th 3 Tidak c. Becefort 1x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Becefort 1x1 3
6 3 Ngastoyo 65 th 3 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
7 4 Mei 48 th 4 Ya c. Deksametason 3x1 3
e.
8 5 Vareel 6 th 4 Ya c. Ambroksol 3 x 1/2 3
d. Prednison 3 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
9 6 Suyadi 46 th 5 Tidak c. Salbutamol 2 x 1/2 3
d. Becefort 1x1 3
e. Prednison 2x1 3
a. Ambroksol 3x1 3
b. Prednison 3x1 3
10 7 Aisyah 8 th 4 Tidak c. Molexflu 3x1 3
d. Vitamin C 2x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
12 8 Dasar 22 th 4 Ya c. Prednison 3x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
13 9 Yadi 49 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
14 10 M Hanif 31 th 4 Tidak c. Prednison 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
15 11 Dasri 56 th 3 Tidak c. Stimuno 1x1 3
d.
e.
16 12 Aqilla 7 th 3 Tidak c. Antasida 3 x 1/2 3
d.
e.
17 13 Siti Silmiatus 3 th 3 Tidak c. CTM 3 x 1/4 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
19 14 Nikmatun 28 th 4 Ya c. Amoksisillin 3x1 3
d. Salbutamol 2 mg 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
20 15 Eer Nur Elsa 20 th 3 Tidak c. Stimuno 1x1 3
d.
e.
a. CTM 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
21 16 Eky Setiawan 25 th 4 Ya c. Amoksisillin 1x1 3
d. Salbutamol 2 mg 3 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
22 17 Sumadi 55 th 3 Tidak c. Becefort 1x1 3
d.
e.
23 18 Lintang 8 th 4 Tidak c. CTM 2 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
24 19 Parti 54 th 5 Tidak c. Becefort 1x1 3
d. Prednison 3x1 3
e. Salbutamol 2 mg 2 x 1/2 3
26 20 Lavina 7 th 3 Tidak c. CTM 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b.
27 21 Seviana 24 th 1 Tidak c.
d.
e.
28 22 Gempita 6 th 5 Ya c. CTM 2 x 1/2 3
e. Amoksisillin 1 x 1/2 3
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
30 23 Daminah 42 th 3 Tidak c. Salbutamol 2 x 1/2 3
d.
e.
N: 23 Za= 3,48 A/N
X1= 26.08 % B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : Juli
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Ambroksol 3 x 3/4 3
b. CTM 1x1 3
1 1 Winda 7,5 th 3 Tidak c. Vitamin C 1x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
3 2 Saryati 39 th 4 Tidak c. CTM 2x1 3
d. Prednison 3x1 3
e.
b. Vit C 2x1 3
4 3 Cyntia 20 th 4 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
d. CTM 3x1 3
e.
b. Ambroksol 3x1 3
5 4 Kasiyem 47 th 4 Tidak c. CTM 2x1 3
d. Vit C 3x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Vit C 2x1 3
6 5 Iswati 34 th 4 Tidak c. CTM 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 3
e.
a. Amoksisillin 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
7 6 Junianto 45 th 4 Ya c. Parasetamol 3x1 3
d. CTM 2x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. CTM 3x1 3
8 7 Lukito 67 th 3 Tidak c. Salbutamol 2 2 x 1/2 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. CTM 3x1 3
10 8 Warji 75 th 3 Ya c. Parasetamol 3x1 3
d.
e.
b. CTM 2x1 3
11 9 Qodar 21 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
12 10 Arisa 15 th 4 Ya c. Prednison 3x1 3
d. Vit C 3x1 3
e.
a. Siprofloksasin 2x1 5
b. CTM 2x1 3
13 11 Patwini 44 th 4 Ya c. Ambroksol 3x1 3
d. Prednison 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
14 12 Sri Mulyati 56 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Viitamin Bc 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
15 13 Sukardji 65 th 3 Tidak c. Vitamin Bc 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
17 14 Andina 20 th 4 Tidak c. CTM 2x1 3
d. Vit C 3x1 3
e.
18 15 Aileen 21 bl 4 Tidak c. CTM 3 x 1/4 5
d. Vit C 3 x 1/2 5
e.
b. Ambroksol 3x1 3
20 16 Suwarti 42 th 4 Ya c. Molexflu 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
21 17 Amelia 19 th 5 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
22 18 Asma 14 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. CTM 2x1 3
24 19 Ganti 46 th 3 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Vit C 2x1 3
25 20 Suparti 64 th 3 Tidak c. CTM 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
26 21 Cecep 31 th 4 Tidak c. Deksametason 2x1 3
d. CTM 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
27 22 M Qilal 8 th 3 Tidak c. Deksametason 2x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
28 23 Lestari 57 th 4 Tidak c. CTM 2x1 3
d. Ranitidin 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
29 24 Dwi Siswati 32 th 3 Tidak c. Vitamin C 2x1 3
d.
e.
a. Vitamin C 3x1 3
b. Ambroksol 2x1 3
31 25 Marni 65 th 2 Tidak c.
d.
e.
N: 25 Za= 3,48 A/N
X1= 16% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : Agustus
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
1 1 Mitty 57 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b.
2 2 Nyaminah 57 th 1 Tidak c.
d.
e.
a. Antasida 3 x 1/2 3
3 3 Laela 5 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Salbutamol 2 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
4 4 Ngasiran 70 th 4 Tidak c. Prednison 3x1 3
d. Amlodipin 5 1x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Vit C 2x1 3
5 5 Waroji 75 th 4 Tidak c. Molexflu 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 3
e.
a. Metilprednisolon 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
7 6 Trima 33 th 4 Tidak c. Parasetamol 3x1 3
d. CTM 2x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. CTM 3x1 3
8 7 Lilis 32 th 5 Tidak c. Salbutamol 2 2 x 1/2 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
9 8 Cyntia 22 th 4 Tidak c. Molexflu 3x1 3
d. Becefort 1x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Metamizole 3x1 3
10 9 Siti Mukalopah 64 th 4 Tidak c. Vitamin Bc 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 5
b. Ambroksol 3x1 5
11 10 Ahmad Soim 64 th 4 Tidak c. Amoksisillin 3x1 5
d. Vit C 3x1 5
e.
b. Salbutamol 2mg 3x1 5
12 11 Sri Hartini 49 th 4 Tidak c. Parasetamol 3x1 5
d. Ranitidin 3x1 5
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
14 12 Dias 18 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
15 13 Sulimatin 56 th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Prednison 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
16 14 Rana 19 th 2 Tidak c.
d.
e.
18 15 Prabu 5 th 3 Tidak c. Vit C 2x1 3
d.
e.
b. CTM 2x1 3
19 16 M Abdi 12 th 4 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
e.
b. CTM 2x1 3
21 17 Darmasumkiya 12 th 4 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
d. Vit C 3x1 3
e.
22 18 Naqila 6 th 4 Ya c. Amoksisillin 3 x 1/2 3
d. Ranitidin 2 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Becefort 1x1 3
23 19 Mira 20 th 3 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molekflu 3x1 3
24 20 Putri Amalia 14 th 4 Ya c. Deksametason 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
25 21 Rinawati 43 th 3 Tidak c. Becefort 1x1 3
d.
e.
a. Asam Mefenamat 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
26 22 Jupri 39 th 3 Tidak c. Vit B6 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
28 23 Yasmi 38 th 3 Tidak c. Becefort 1x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
29 24 Nunuk Lestari 29 th 3 Tidak c. Vitamin C 2x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
30 25 Kuwat Widodo 65 th 3 Ya c. Amoksisillin 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
31 26 Suyono 41 th 4 Tidak c. Salbutamol 2 3x1 3
e.
N: 26 Za= 3,38 A/N
X1= 15.38% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : September
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
1 1 Sultan Abidin 16 th 4 Tidak c. Vitamin C 2x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
2 2 Hathfi Bahrial 17 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
4 3 Sri Muji 31 th 3 Tidak c. Vitamin Bc 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
5 4 Suparmi 22 th 3 Tidak c. Vitamin Bc 2x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Vitamin Bc 3x1 3
6 5 Moelyo 65 th 4 Tidak c. Molexflu 3x1 3
d. Prednison 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
7 6 Kadiyo 69 th 4 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d. Vitamin Bc 3x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
8 7 Waginah 47 th 5 Tidak c. Salbutamol 2 3x1 3
e. Vitamin Bc 3x1 3
a. Ambroksol 3x1 3
b. Vitamin C 3x1 3
9 8 Parmi 51 th 3 Tidak c. Molexflu 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
11 9 Kusno 43 th 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
12 10 Wardoyo 71 th 4 Tidak c. CTM 2x1 3
d. Prednison 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 5
b. Ambroksol 3x1 5
13 11 Firnanda 14 th 4 Tidak c. Deksametason 3x1 5
d. Vitamin C 3x1 5
e.
14 12 Apriliani 12 th 3 Tidak c. Deksametason 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
15 13 Tajuddin 27 th 4 Tidak c. Becefort 1x1 5
e.
a. Molexflu 3x1 3
16 14 Ninik 62 th 5 Ya c. Amoksisillin 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 3
e. Ambroksol 3x1 3
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
18 15 M Aqila 7 th 3 Ya c. Amoksisillin 3x1 3
d.
e.
19 16 Dwi Kurnia 7 th 3 Tidak c. Ambroksol 3 x 1/2 3
d.
e.
b. Vitamin Bc 3x1 3
20 17 Ngatmi 46th 3 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
d.
e.
21 18 Mikayla 3th 3 Tidak c. Deksametason 3 x 1/4 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
22 19 Isti M 42th 4 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molekflu 3x1 3
23 20 Mahogra 17th 4 Ya c. Deksametason 2x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
25 21 Parjono 47th 4 Tidak c. Salbutamol 2 2 x 1/2 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
26 22 Lintang 8th 4 Tidak c. Domperidon 3 x 1/2 3
d. Antasida 3 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
27 23 Nabila 21th 4 Ya c. Antasida 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
29 24 Dino w 19th 4 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d. Ambroksol 3x1 3
e.
30 25 M Aliyuddin 3,5th 3 Tidak c. Deksametason 3 x 1/4 5
d.
e.
Total Item A = 91 B= 4
N: 25 Za= 3,64 A/N
X1= 16% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-1
Kabupaten : Blora Bulan : Oktober
Lama
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
1 1 Putrianti 27 4 Tidak c. Vitamin C 2x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
2 2 Jasmin 56 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
4 3 Karti 51 3 Tidak c. Vitamin Bc 3x1 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
5 4 Juarsih 48 3 Tidak c. Vitamin Bc 2x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Vitamin Bc 3x1 3
6 5 ismilah 52 4 Tidak c. Molexflu 3x1 3
d. Prednison 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
7 6 Fitri 54 4 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d. Vitamin Bc 3x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
8 7 Sabari 53 5 Tidak c. Salbutamol 2 3x1 3
e. Vitamin Bc 3x1 3
a. Ambroksol 3x1 3
b. Vitamin C 3x1 3
9 8 Diana 28 3 Tidak c. Molexflu 3x1 3
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molexflu 3x1 3
11 9 Reno 14 3 Tidak c. Vitamin C 3x1 3
d.
e.
b. Ambroksol 3x1 3
12 10 ahmad Efendi 19 4 Tidak c. CTM 2x1 3
d. Prednison 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 5
b. Ambroksol 3x1 5
13 11 Rofi' 22 4 Ya c. Deksametason 3x1 5
e.
14 12 Farid 8 3 Tidak c. Deksametason 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
15 13 Ikastur 43 4 Tidak c. Becefort 1x1 5
e.
a. Molexflu 3x1 3
16 14 Rini 32 5 Tidak c. Antasida 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 3
e. Ambroksol 3x1 3
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
18 15 Zahro 16 3 Tidak c. Vit C 3x1 3
d.
e.
19 16 Fatimah 63 3 Tidak c. Ambroksol 3 x 1/2 3
d.
e.
b. Vitamin Bc 3x1 3
20 17 Rudi 43 3 Tidak c. Ambroksol 3x1 3
d.
e.
21 18 Timah 54 3 Tidak c. Deksametason 3 x 1/4 3
d.
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
22 19 Rumi 39 4 Tidak c. Deksametason 3x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Molekflu 3x1 3
23 20 Rizki 19 4 Tidak c. Deksametason 2x1 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
25 21 fahri 16 4 Tidak c. Salbutamol 2 2 x 1/2 3
d. Vitamin C 3x1 3
e.
26 22 Vero 7 4 Ya c. Domperidon 3 x 1/2 3
d. Amoksisillin 3 x 1/2 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
b. Ambroksol 3x1 3
27 23 Jaenab 61 4 Tidak c. Antasida 3x1 3
d. Vitamin Bc 3x1 3
e.
a. Molexflu 3x1 3
29 24 Sripah 32 4 Ya c. Amoksisillin 3x1 3
d. Ambroksol 3x1 3
e.
30 25 Ilham 3 3 c. Deksametason 3 x 1/4 5
d.
e.
N: 25 Za= 3,64 A/N
X1= 12% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK
Kabupaten : Blora Bulan : Januari
Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Jumlah Item Obat Nama Obat Dosis Pemakai
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Akita 3x2 3
b. Antasida 3x1 3
3 1 Dewi safitri 21 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3x2 3
b. Antasida 3x1 3
5 2 Untasah 34 th 3 Tidak c. Parasetamol 3x1 3
d.
e.
b. Akita 3 x 1/2 3
9 3 Axel bayanka 11 th 4 Tidak c. Domperidon 3 x 1/2 3
e.
a. Ranitidin 2 x 1/2 3
b. Oralit
13 4 Ahmad Subkhan 2 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
20 5 Kintan 19 th 3 Tidak c. Parasetamol 3x1 3
d.
e.
a. Kotrimoksasol 2x2 3
b. Akita 3x1 3
24 6 Siti koripah 48 th 3 Ya c. Ranitidin 3x1 3
d.
e.
a. Kotrimoksasol sirup 2 x 1 Sdt 3
b. Zink 2 x 1/2 3
26 7 Arkhanza 1 th 4 Ya c. Akita 3 x 1/4 3
d. Parasetamol 3 x 1/4 3
e.
a. Parasetamol sirup 3 x 1 Sdt 3
b. Zink 1x1 10
27 8 Mirza 15 bln 3 Tidak c. Oralit
d.
e.
N :8 Zb= 3 A/N
Y1= 25% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
Za : Rerata item obat per lembar resep pada Diare Non Spesifik
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non Spesifik
FORM-2
Kabupaten : Blora Bulan : Februari
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
b. Akita 3x1 3
7 1 Sutipah 60 th 4 Ya c. Domperidon 3x1 3
d. Antasida 3x1 3
e.
a. Ranitidin 3x1 3
b. Domperidon 3x1 3
9 2 Yuliastri 45 th 3 Tidak c. Zink 2x1 5
d.
e.
a. Akita 3 x 1/2 3
b. Domperidon 3 x 1/2 3
10 3 Daniel 6 th 3 Tidak c. Antasida 3 x 1/2 3
d.
e.
b. Akita 3x1 3
13 4 Muntofiyah 40 th 4 Ya c. Antasida 3x1 3
d. Ranitidin 3x1 3
e.
a. Attapulgit 3 x 1/3 3
b. Antasida 3 x 1/3 3
16 5 Thea jingga 1,5 th 3 Tidak c. Parasetamol 3 x 1/3 3
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Ranitidin 3x1 3
17 6 Ayu novita 18 th 4 Tidak c. Antasida 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3
e.
20 7 Abdul fatih 3 th 4 Tidak c. Parasetamol 3 x 1/3 3
d. CTM 3 x 1/3 3
e.
b. Attapulgit 3x1 3
21 8 Aqiello 10 th 2 Tidak c.
d.
e.
b. Zink 2x1 5
24 9 Sri untari 61 th 4 Ya c. Akita 3x1 3
d. Ranitidin 3x1 3
e.
a. Akita 3x1 3
27 Yulianto 25 th 5 Ya b. Ranitidin 3x1 3
10
c. Antasida 3x1 3
d. Zink 2x1 5
N : 10 Zb= 3,5 A/N
Y1= 20% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-2
Kabupaten : Blora Bulan : Maret
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Akita 3x2 3
2 1 Ardi 34 th 4 Tidak c. Domperidon 3x1 3
d. Ranitidin 2x1 3
e.
14 2 Khoirul 11 th 4 Tidak c. Akita 3 x 1/2 3
e.
a. Antasida 3x1 3
16 3 Nunung 28 th 3 Tidak c. Akita 3x1 3
d.
e.
a. Akita 3x2 3
25 4 Edy sutrisno 41 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Zink syr 1x1 10
b. kotrimoksazol syr 2x1 3
27 5 Keyvan 4 th 3 Ya c. Oralit 3x1 3
d.
e.
N :5 Zb= 3,2 A/N
Y1= 20% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-2
Kabupaten : Blora Bulan : April
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Akita 3x1 3
7 Supiyah 60 th 4 Tidak b. Domperidon 3x1 3
1
c. Antasida 3x1 3
d.
a. Ranitidin 3x1 3
b. Domperidon 3x1 3
9 2 Keyvan 45 th 3 Tidak c. Zink 2x1 5
d.
e.
a. Akita 3 x 1/2 3
10 3 Daniel 6 th 3 Tidak c. Antasida 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Akita 3x1 3
13 Mundayah 40 th 4 Tidak b. Antasida 3x1 3
4
c. Ranitidin 3x1 3
d.
16 5 Edo 1,5 th 3 Tidak c. Parasetamol 3 x 1/3 3
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Ranitidin 3x1 3
17 6 Diyah Ayu 18 th 4 Tidak c. Antasida 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3
e.
20 7 Nando 3 th 4 Tidak c. Parasetamol 3 x 1/3 3
d. CTM 3 x 1/3 3
e.
b. Attapulgit 3x1 3
21 8 Aqiello 10 th 2 Tidak c.
d.
e.
b. Zink 2x1 5
24 9 Pasiran 61 th 4 Ya c. Akita 3x1 3
d. Ranitidin 3x1 3
e.
a. Akita 3x1 3
27 Marinten 25 th 5 Tidak b. Ranitidin 3x1 3
10
c. Antasida 3x1 3
d. Zink 2x1 5
N : 10 Zb= 3,5 A/N
Y1= 10% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-2
Kabupaten : Blora Bulan : Mei
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Ranitidin 3x1 3
b. Kotrimoksazol 3x1 3
6 1 Juwarni 52 th 4 Ya c. Domperidon 3x1 3
d. Akita 3x1 3
e.
a. Zink 1x1 10
b. Parasetamol sirup 3 x 1 Sdt 3
10 2 Maulida 2 th 3 Tidak c. Oralit
d.
e.
d. Antasida 3x1 3
b. Akita 3x1 3
7 3 Riris 25 th 3 Tidak c. Vitamin B6 3x1 3
d.
e.
a. Domperidon 3 x 1/3 3
30 4 Azmi 4 th 3 Tidak c. Attapulgit 3 x 1/3 3
d.
e.
N :4 Zb= 3,5 A/N
Y1= 25% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-2
Kabupaten : Blora Bulan : Juni
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Akita 3 x 1/2 3
b.
6 1 Aqila 10 th 1 Tidak c.
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Zink 2x1 5
7 2 Suparni 32 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Zink 1x1 5
13 3 Nur Asih 72 th 4 Tidak c. Akita 3x2 3
e.
a. Ranitidin 3x1 3
b. Metoklopramid 10 mg 3x1 3
14 4 Diah Ayu 19 th 4 Tidak c. Akita 3x1 3
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Zink 1x1 5
15 5 Lisnawati 42 th 5 Tidak c. Akita 3x2 3
e. Ranitidin 2x1 3
a. Akita 3 x 1/2 3
16 6 Danish 9 th 3 Tidak c. Ranitidin 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Ranitidin 2x1 3
21 7 Alfi Rahman 28 th 3 Tidak c. CTM 3x1 3
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Zink 1x1 5
24 8 Moelyo 65 th 3 Tidak c. Akita 3x1 3
d.
e.
a. Ranitidin 3x1 3
b. Metoklopramid 10 mg 3x1 3
26 9 Suparmi 52 th 3 Tidak c. Akita 3x1 3
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Zink 1x1 5
27 10 Gunanjar 67 th 4 Tidak c. Akita 3x2 3
d. Kotrimoksazol syr 2x1 5
e.
N : 10 3.3 A/N
Y1= 10% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-2
Kabupaten : Blora Bulan : Juli
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Akita 3 x 1/3 3
3 1 Khaila 3,5 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Zink 2x1 5
5 2 Sutrisno 59 th 3 Tidak c. Simvastatin 1x1 10
d.
e.
a. Zink 1x1 5
b.
7 3 Ahmad Muwafid 10 bl 1 Tidak c.
d.
e.
a. Ranitidin 3x1 3
b. B6 3x1 3
10 4 Suparno 36 th 4 Tidak c. Akita 3x1 3
e.
b. Zink 1x1 5
12 5 Shaqueena 3 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3 x 1/2 3
13 6 Dzarifa 7 th 4 Tidak c. Ranitidin 3 x 1/2 3
e.
a. Akita 3x1 3
b. Ranitidin 2x1 3
15 7 Sri Sugihartini 43 th 5 Tidak c. Antasida 3x1 3
d. Zink 1x1 5
e.
b. CTM 2x1 3
17 8 Sulastri 45 th 5 Tidak c. Akita 3x1 3
d. B6 3x1 3
e. Ranitidin 3x1 3
a. Akita 3 x 1/2 3
20 9 Syahira 7,5 th 4 Tidak c. Antasida 3 x 1/2 3
e.
a. Antasida 3 x 1/3 3
b. Akita 3 x 1/3 3
21 10 Agatha 2 th 3 Ya c. Kotrimoksazol syr 2 x 1 sdt 3
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Akita 3x1 3
24 11 Suminten 43 th 3 Tidak c. Ranitidin 3x1 3
d.
e.
b. Zink 1x1 5
26 12 Siti Umi 32 th 3 Tidak c. Oralit 3 x 1 sch 3
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Akita 3x1 3
31 13 Jubaidi 68 th 3 Tidak c. Zink 2x1 3
d.
e.
N : 13 Za= 3,23 A/N
Y1= 7,69% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-2
Kabupaten : Blora Bulan : Agustus
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Akita 3 x 1/4 3
1 1 Triandina 2,5 th 4 Tidak c. Antasida 3 x 1/4 3
e.
a. Oralit 3x1 3
b. Zink 1x 1 5
3 2 Ahmad Zaki 1 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Ranitidin 2x1 3
8 3 Yatini 45 th 5 Tidak c. Antasida 3x1 3
e. Zink 1x1 5
a. Ranitidin 3x1 3
b. Vit B6 3x1 3
9 4 Jasmin 52 th 4 Tidak c. Akita 3x1 3
d. Antasida 3x1 3
e.
a. Akita 3x1 3
b. Ranitidin 3x1 3
11 5 Eunik 19 th 3 Tidak c. Antasida 3x1 3
d.
e.
a. Akita 3 x 1/4 3
16 6 Adzkiya 2,5 th 4 Ya c. Kotrimoksazol syr 2 x 1 sdt 3
e.
a. Zink Syr 1 x 1 sdt 12
b.
18 7 Ahmad Syiah 1 th 1 Tidak c.
d.
e.
b. Antasida 3x1 3
21 8 Suparmi 32 th 5 Tidak c. Akita 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3
e. Ranitidin 3x1 3
a. Ranitidin 2x1 3
b. Domperidon 3x1 3
26 9 Yatini 52 th 4 Tidak c. Zink 1x1 5
e.
a. Akita 3x1 3
b. Domperidon 3x1 3
28 10 Watini 70 th 4 Tidak c. Zink 1x1 5
e.
a. Akita 3 x 1/2 3
b.
29 11 Arsya 6 th 1 Tidak c.
d.
e.
b. Akita 3 x 1/4 3
30 12 M Syauqi 2 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Zink 1x1 5
31 13 Watini 60 th 4 Tidak c. Ranitidin 2x1 3
d. Vitamin Bc 3x1 3
e.
N : 13 Za= 3,33 A/N
Y1= 7,69% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
FORM-2
Kabupaten : Blora Bulan : September
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Akita 3x1 3
b. Zink 1x 1 5
5 1 Pardi 62 th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3 x 1/2 3
b. Zink 2 x 1/2 5
7 2 Artha 5 th 3 Tidak c. Ambroksol 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Ranitidin 2x1 3
9 3 Siti Didin M 39 th 5 Tidak c. Antasida 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3
e. Zink 1x1 5
a. Ranitidin 3x1 3
13 4 Eer Nur Elsa 20 th 4 Tidak c. Akita 3x1 3
d. Zink 2x1 3
e.
a. Zink syr 2 x 1sdt 6
15 5 Faiz 17 bulan 3 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Domperidon 3x1 3
16 6 Ruminah 70 th 4 Tidak c. Ranitidin inj 2 x 1amp 2
d. Metoklopramid inj 2 x 1amp 2
e.
a. Zink 1x1 5
b. Akita 3x1 3
18 7 Riza 31th 3 Tidak c. Antasida 3x1 3
d.
e.
a. Parasetamol syr 3 x 1,5sdt 3
b. Zink 1x1 5
19 8 Frischa 3th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Akita 3x1 3
20 9 Tri 63th 5 Tidak c. Omeprazol 1x1 3
e. Antasida 3x1 3
a. Akita 3x1 3
b. Domperidon 3x1 3
22 10 Rismi 62th 4 Ya c. Antasida 3x1 3
d. Kotrimoksazol 2x2 3
e.
b.
23 11 Ceisya 1th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Akita 3x1 3
25 12 Yusiana 18th 2 Tidak c.
d.
e.
a. Garam Oralit prn 5
b. Zink syr 1 x 1sdt 12
26 13 Billy 8bl 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3x1 3
29 14 Bambang W 54th 4 Tidak c. Vitamin B6 3x1 3
d. Amlodipin 10mg 1x1 3
e.
N : 14 Za= 3,21 A/N
Y1= 7,14% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :
Kabupaten : Blora Bulan : Oktober
Lama
Antibiotik
Ya/Tidak
an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a. Akita 3x1 3
b. Zink 1x 1 5
5 1 Yuni 35 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3 x 1/2 3
b. Zink 2 x 1/2 5
7 2 Ubay 6 3 Tidak c. Ambroksol 3 x 1/2 3
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Ranitidin 2x1 3
9 3 tarji 57 5 Tidak c. Antasida 3x1 3
d. Domperidon 3x1 3
e. Zink 1x1 5
a. Ranitidin 3x1 3
13 4 Sumirah 42 4 Tidak c. Akita 3x1 3
d. Zink 2x1 3
e.
15 5 cristina 1 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3x1 3
b. Domperidon 3x1 3
16 6 Mukid 63 4 Tidak c. Ranitidin inj 2 x 1amp 2
d. Metoklopramid inj 2 x 1amp 2
e.
a. Zink 1x1 5
b. Akita 3x1 3
18 7 Pandi 19 3 Tidak c. Antasida 3x1 3
d.
e.
a. Parasetamol syr 3 x 1,5sdt 3
b. Zink 1x1 5
19 8 Gelbi 3 2 Tidak c.
d.
e.
a. Ambroksol 3x1 3
b. Akita 3x1 3
20 9 Yanti 32 5 Tidak c. Omeprazol 1x1 3
e. Antasida 3x1 3
a. Akita 3x1 3
b. Domperidon 3x1 3
22 10 Faradina 22 4 Ya c. Antasida 3x1 3
d. Kotrimoksazol 2x2 3
e.
b.
23 11 Yenisa 14 1 Tidak c.
d.
e.
a. Antasida 3x1 3
b. Akita 3x1 3
25 12 Rahmah 19 2 Tidak c.
d.
e.
a. Garam Oralit prn 5
b. Zink syr 1 x 1sdt 12
26 13 virza 3 2 Tidak c.
d.
e.
a. Akita 3x1 3
29 14 Suwito 43 4 Tidak c. Vitamin B6 3x1 3
d. Amlodipin 10mg 1x1 3
e.
N : 14 Za= 3,21 A/N
Y1= 7,14% B / N x 100 %

NIP. 19941112 202203 2 002 NIP. 19820112 200903 1 004
Keterangan :

LAPORAN POR Jan-Des 2023 Pusk Kedungtuban

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN POR Jan-Des 2023 Pusk Kedungtuban

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

Nama Puskesmas : KEDUNGTUBAN

% Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Sri Sulistiani, S.Farm dr. Hartono

Petugas, Kepala Puskesmas,