FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN..januari.. TAHUN ……2022……

Nama Puskesmas : TRIMULYO

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

63.00% 50.00% 4 3 3.5

Petugas, Kepala Puskesmas,

Eka Rakhmawati, Amd.Farm Siti Rokhaniyah,S.ST

NIP.19920806 201903 2 007 NIP.19680603 198803 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN..februari.. TAHUN ……2022……

Nama Puskesmas : TRIMULYO

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG
% Penggunaan
Antibiotik pada % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep
ISPA Atas dan Antibiotik pada Diare ISPA dan Batuk-
Batuk-pilek Non-Spesifik Diare Non- Rata-rata
pilek (common
(common cold) (Y1) Spesifik (Zb) (Z1)
cold) (Za)
(X
(1)1) (2) (3) (4) (5)
75.00% 50.00% 4 3 3.5

Petugas, Kepala Puskesmas,

Eka Rakhmawati, Amd.Farm Siti Rokhaniyah,S.ST

NIP.19920806 201903 2 007 NIP.19680603 198803 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 3 (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN..maret.. TAHUN ……2022……

Nama Puskesmas : TRIMULYO

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada % Penggunaan
ISPA Atas dan Antibiotik pada ISPA dan Batuk-
Batuk-pilek Diare Non-Spesifik pilek (common Diare Non-
(common cold) (Y1) Spesifik (Zb)
cold) (Za)
(X1)
(1) (2) (3) (4)
63.00% 50.00% 4 3

Petugas, Kepala Puskesmas,

Eka Rakhmawati, Amd.Farm Siti Rokhaniyah,S.ST

NIP.19920806 201903 2 007 NIP.19680603 198803 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 ( (Form-1) % Penggunaan
: diisi dari hasil perhitungan rerata item obat Antibiotik
per lembar pada Diare
resep Non-Spesifik
pada (Form-1)
ISPA Atas dan Batuk-pilek (common
Kolom 3 cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat =
 FORM-3

PUSKESMAS*

bat/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
3.5

Kepala Puskesmas,

Siti Rokhaniyah,S.ST
.19680603 198803 2 003

mkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

Batuk-pilek (common cold)

ifik dan
tas (Form-1)
Batuk-pilek (common

on-Spesifik (Form-1)

Perhitungan :
erata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN..april.. TAHUN ……2022……

Nama Puskesmas : TRIMULYO

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada % Penggunaan
ISPA Atas dan Antibiotik pada ISPA dan Batuk-
Batuk-pilek Diare Non-Spesifik pilek (common Diare Non-
(common cold) (Y1) Spesifik (Zb)
cold) (Za)
(X1)
(1) (2) (3) (4)
62.50% 50.00% 4 4

Petugas, Kepala Puskesmas,

Eka Rakhmawati, Amd.Farm Siti Rokhaniyah,S.ST

NIP.19920806 201903 2 007 NIP.19680603 198803 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 ( (Form-1) % Penggunaan
: diisi dari hasil perhitungan rerata item obat Antibiotik
per lembar pada Diare
resep Non-Spesifik
pada (Form-1)
ISPA Atas dan Batuk-pilek (common
Kolom 3 cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat =
 FORM-3

PUSKESMAS*

bat/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
4

Kepala Puskesmas,

Siti Rokhaniyah,S.ST
.19680603 198803 2 003

mkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

Batuk-pilek (common cold)

ifik dan
tas (Form-1)
Batuk-pilek (common

on-Spesifik (Form-1)

Perhitungan :
erata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN..mei.. TAHUN ……2022……

Nama Puskesmas : TRIMULYO

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada % Penggunaan
ISPA Atas dan Antibiotik pada ISPA dan Batuk-
Batuk-pilek Diare Non-Spesifik pilek (common Diare Non-
(common cold) (Y1) Spesifik (Zb)
cold) (Za)
(X1)
(1) (2) (3) (4)
66‚6% 50.00% 3‚4 3

Petugas, Kepala Puskesmas,

Apt.Fahmi Haryati,S.Farm Siti Rokhaniyah,S.ST

NIP.19950517 202203 2 017 NIP.19680603 198803 2 00

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/K
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 ( (Form-1) % Penggunaan
: diisi dari hasil perhitungan rerata item obat Antibiotik
per lembar pada Diare
resep Non-Spesifik
pada (Form-1)
ISPA Atas dan Batuk-pilek (comm
Kolom 3 cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat =
 FORM-3

PUSKESMAS*

bat/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
3

Kepala Puskesmas,

Siti Rokhaniyah,S.ST
.19680603 198803 2 003

mkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

Batuk-pilek (common cold)

ifik dan
tas (Form-1)
Batuk-pilek (common

on-Spesifik (Form-1)

Perhitungan :
erata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN JUNI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : TRIMULYO

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada % Penggunaan
ISPA Atas dan Antibiotik pada ISPA dan Batuk-
Batuk-pilek Diare Non-Spesifik pilek (common Diare Non-
(common cold) (Y1) Spesifik (Zb)
cold) (Za)
(X1)
(1) (2) (3) (4)
53,3% 0.00% 3.6 3.6

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Fahmi Haryati, S.Farm Siti Rokhaniyah,S.ST

NIP.19950517 202203 2 017 NIP.19680603 198803 2 00

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/K
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 ( (Form-1) % Penggunaan
: diisi dari hasil perhitungan rerata item obat Antibiotik
per lembar pada Diare
resep Non-Spesifik
pada (Form-1)
ISPA Atas dan Batuk-pilek (comm
Kolom 3 cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat =
 FORM-3

PUSKESMAS*

bat/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
3.6

Kepala Puskesmas,

Siti Rokhaniyah,S.ST
.19680603 198803 2 003

mkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

Batuk-pilek (common cold)

ifik dan
tas (Form-1)
Batuk-pilek (common

on-Spesifik (Form-1)

Perhitungan :
erata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN JUNI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : TRIMULYO

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada % Penggunaan
ISPA Atas dan Antibiotik pada ISPA dan Batuk-
Batuk-pilek Diare Non-Spesifik pilek (common Diare Non-
(common cold) (Y1) Spesifik (Zb)
cold) (Za)
(X1)
(1) (2) (3) (4)
55,5% 0.00% 3,8 4

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Fahmi Haryati, S.Farm Siti Rokhaniyah,S.ST

NIP.19950517 202203 2 017 NIP.19680603 198803 2 00

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/K
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 ( (Form-1) % Penggunaan
: diisi dari hasil perhitungan rerata item obat Antibiotik
per lembar pada Diare
resep Non-Spesifik
pada (Form-1)
ISPA Atas dan Batuk-pilek (comm
Kolom 3 cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat =
 FORM-3

PUSKESMAS*

bat/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
4

Kepala Puskesmas,

Siti Rokhaniyah,S.ST
.19680603 198803 2 003

mkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

Batuk-pilek (common cold)

ifik dan
tas (Form-1)
Batuk-pilek (common

on-Spesifik (Form-1)

Perhitungan :
erata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
BULAN Agustus TAHUN 2022

Nama Puskesmas : TRIMULYO

Kabupaten/Kota : LAMPUNG TIMUR
Provinsi : LAMPUNG

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan
Antibiotik pada % Penggunaan
ISPA Atas dan Antibiotik pada ISPA dan Batuk-
Batuk-pilek Diare Non-Spesifik pilek (common Diare Non-
(common cold) (Y1) Spesifik (Zb)
cold) (Za)
(X1)
(1) (2) (3) (4)
45,8% 0.00% 3.2 3.5

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt. Fahmi Haryati, S.Farm Siti Rokhaniyah,S.ST

NIP.19950517 202203 2 017 NIP.19680603 198803 2 00

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/K
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 ( : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 ( (Form-1) % Penggunaan
: diisi dari hasil perhitungan rerata item obat Antibiotik
per lembar pada Diare
resep Non-Spesifik
pada (Form-1)
ISPA Atas dan Batuk-pilek (comm
Kolom 3 cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 ( : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus Perhitungan :
Z1 = Rerata item resep obat =
 FORM-3

PUSKESMAS*

bat/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
3.35

Kepala Puskesmas,

Siti Rokhaniyah,S.ST
.19680603 198803 2 003

mkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

Batuk-pilek (common cold)

ifik dan
tas (Form-1)
Batuk-pilek (common

on-Spesifik (Form-1)

Perhitungan :
erata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)
2