FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN JANUARI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : HALABAN

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Provinsi : SUMATERA BARAT

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas % Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep
dan Batuk-pilek (common cold) pada Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Rata-rata
(X1) (Y1) Diare Non-Spesifik (Zb)
(common cold) (Za) (Z1)
(1) (2) (3) (4) (5)

0 0 2.2 1.9 2.0

Kepala Puskesmas, Petugas,

PARTI YASMI, Amd. Keb IRA, Amd. Farm

NIP. 197107101990122001 NIP. 198112092014082003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESM
BULAN FEBRUARI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : HALABAN

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Provinsi : SUMATERA BARAT

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas % Penggunaan Antibiotik Rerata Item

dan Batuk-pilek (common cold) pada Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek
(X1) (Y1) (common cold) (Za)
(1) (2) (3)

0 0 2.75

Kepala Puskesmas,

PARTI YASMI, Amd. Keb

NIP. 197107101990122001 NIP. 1

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Ko
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (F
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (commo
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 FORM-3

ESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BRUARI TAHUN 2021

Rerata Item Obat/lembar Resep

Rata-rata
Diare Non-Spesifik (Zb)
(Z1)
(4) (5)

1.6 1.5

Petugas,

IRA, Amd. Farm

NIP. 198112092014082003

s yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

PA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTI
BULAN JANUARI TAHUN 202

Nama Puskesmas : HALABAN

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Provinsi : SUMATERA BARAT

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas % Penggunaan Antibiotik

dan Batuk-pilek (common cold) pada Diare Non-Spesifik
(X1) (Y1)
(1) (2)

0 0

Kepala Puskesmas

Ermalifia Nora,Str.Keb
NIP. 19731104 200212 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batu
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 FORM-3

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN JANUARI TAHUN 2023

Rerata Item Obat/lembar Resep

ISPA dan Batuk-pilek Rata-rata
Diare Non-Spesifik (Zb)
(common cold) (Za) (Z1)
(3) (4) (5)

1.8 1.3 1.8

Petugas

IRA, Amd. Farm

NIP. 19811209 201408 2 003

Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
ar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
ar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
kedua penyakit
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKES
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : HALABAN

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Provinsi : SUMATERA BARAT

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas % Penggunaan Antibiotik Rerata I

dan Batuk-pilek (common cold) pada Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek
(X1) (Y1) (common cold) (Za)
(1) (2) (3)

0 0 1.8

Kepala Puskesmas

Ermalifia Nora,Str.Keb
NIP. 19731104 200212 2 003 NIP. 1

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/K
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (comm
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 FORM-3

DI PUSKESMAS
3

Rerata Item Obat/lembar Resep

Rata-rata
Diare Non-Spesifik (Zb)
(Z1)
(4) (5)

1.3 1.8

Petugas

IRA, Amd. Farm

NIP. 19811209 201408 2 003

Dinkes Kab/Kota (terlampir).

ommon cold) (Form-1)

-pilek (common cold) (Form-1)

Form-1)
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKES
BULAN MARET TAHUN 2023

Nama Puskesmas : HALABAN

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Provinsi : SUMATERA BARAT

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas % Penggunaan Antibiotik

dan Batuk-pilek (common cold) pada Diare Non-Spesifik
(X1) (Y1)
(1) (2)

0 0

Kepala Puskesmas

Ermalifia Nora,Str.Keb
NIP. 19731104 200212 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/K
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (commo
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 FORM-3

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN MARET TAHUN 2023

Rerata Item Obat/lembar Resep

ISPA dan Batuk-pilek Rata-rata
Diare Non-Spesifik (Zb)
(common cold) (Za) (Z1)
(3) (4) (5)

2.1 2.0 2.0

Petugas

IRA, Amd. Farm

NIP. 19811209 201408 2 003

Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
ar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
ar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
kedua penyakit
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKES
BULAN APRIL TAHUN 2023

Nama Puskesmas : HALABAN

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Provinsi : SUMATERA BARAT

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas % Penggunaan Antibiotik

dan Batuk-pilek (common cold) pada Diare Non-Spesifik
(X1) (Y1)
(1) (2)

0 0

Kepala Puskesmas

Ermalifia Nora,Str.Keb
NIP. 19731104 200212 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Ko
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (commo
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 FORM-3

R PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

LAN APRIL TAHUN 2023

Rerata Item Obat/lembar Resep

ISPA dan Batuk-pilek Rata-rata
Diare Non-Spesifik (Zb)
(common cold) (Za) (Z1)
(3) (4) (5)

1.9 1.2 1.55

Petugas

IRA, Amd. Farm

NIP. 19811209 201408 2 003

esmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).

a ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)

a Diare Non-Spesifik (Form-1)
sep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
sep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
a penyakit
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKES
BULAN MEI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : HALABAN

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Provinsi : SUMATERA BARAT

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas % Penggunaan Antibiotik Rerata It

dan Batuk-pilek (common cold) pada Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek
(X1) (Y1) (common cold) (Za)
(1) (2) (3)

0 0 2.3

Kepala Puskesmas

Ermalifia Nora,Str.Keb
NIP. 19731104 200212 2 003 NIP. 1

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Ko
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (commo
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 FORM-3

DI PUSKESMAS

Rerata Item Obat/lembar Resep

Rata-rata
Diare Non-Spesifik (Zb)
(Z1)
(4) (5)

2 1.9

Petugas

IRA, Amd. Farm

NIP. 19811209 201408 2 003

Dinkes Kab/Kota (terlampir).

mmon cold) (Form-1)

pilek (common cold) (Form-1)

orm-1)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

BULAN JUNI TAHUN 2023

Nama Puskesmas : HALABAN

Kabupaten/Kota : LIMA PULUH KOTA
Provinsi : SUMATERA BARAT

% Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas % Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep
dan Batuk-pilek (common cold) pada Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Rata-rata
(X1) (Y1) Diare Non-Spesifik (Zb)
(common cold) (Za) (Z1)
(1) (2) (3) (4) (5)

0 0 2.2 2.05 2.0

Kepala Puskesmas Petugas

Ermalifia Nora,Str.Keb IRA, Amd. Farm

NIP. 19731104 200212 2 003 NIP. 19811209 201408 2 003

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit