Cara Pengisian Formulir Monitor Indikator Peresepan

Pasien diambil dari register harian, 1 kasus per hari untuk setiap diagnosi
1 demikian dalam 1 bulan diharapkan terkumpul sekitar 25 kasus per diagn

Bila pada hari tersebut tidak ada pasien dengan diagnosis tersebut, kolom
dan diisi dengan diagnosis yang sama, yang diambil pada hari-hari beriku
2 satu Bulan tidak ada kasus, maka pada baris pertama kolom nam
NIHIL

Untuk masing-masing diagnosis tersebut, diambil pasien dengan urutan p

3 pencatatan. Diagnosis diambil yang tunggal, tidak ganda atau yan
penyakit / keluhan lain.

4 Puyer dan obat kombinasi ditulis rincian jenis obatnya.

5 Jenis obat termasuk obat minum, injeksi, dan obat luar.

6 Imunisasi tidak dimasukkan dalam kategori injeksi.

7 Istilah antibiotik termasuk kemoterapi dan antiamoeba.

Lembar pengisian jangan diubah, pada kolom Nama Obat, jika kurang da
8 sisanya dikosongkan, Jika lebih dari 4 item, gabung dengan obat yang lai
tersedia

9
ntuk setiap diagnosis terpilih. Dengan
25 kasus per diagnosis terpilih.

osis tersebut, kolom dikosongkan,

ada hari-hari berikutnya. Jika dalam
rtama kolom nama agar di ketik

en dengan urutan pertama pada hari

k ganda atau yang disertai

r.

a.
bat, jika kurang dari 4 item, maka
engan obat yang lain pada kolom yang
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS

Bulan :

Kasus :

Nama Puskesmas :

Jenis Puskesmas :

Jumlah Apoteker :

Jumlah AA/D3 Farmasi :

Jumlah Dokter :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Tahun :
Petugas Obat :
NIP :
Kepala Puskesmas :
NIP :
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS
KLIK W
'ISPA 1'!A10
Januari
'DIARE 1'!A10
'MIALGIA 1'!A10
Diare Non Spesifik
'ISPA 7'!A10
'DIARE 7'!A10
TOSARI 'MIALGIA 7'!A10
Perawatan

Kabupaten Pasuruan

Jawa Timur

2021
Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt
19900326 201903 1 002
dr. Ragil Widodo Budi Nugroho
19790122 201001 1 005
 KLIK WARNA HIJAU
'ISPA'ISPA
2'!A10
'ISPA
3'!A10
'ISPA
4'!A10
'ISPA
5'!A10
6'!A10
DIARE
'DIARE
2'!A10
'DIARE
3'!A10
'DIARE
4'!A10
'DIARE
5'!A10
6'!A10
MIALGIA
'MIALGIA
'MIALGIA
2'!A10
'MIALGIA
3'!A10
'MIALGIA
4'!A10
5'!A10
6'!A10
'ISPA
'ISPA
8'!A10
'ISPA
9'!A10
'ISPA
10'!A10
'ISPA
11'!A10
12'!A10
DIARE
'DIARE
8'!A10
'DIARE
9'!A10
'DIARE
10'!A10
'DIARE
11'!A10
12'!A10
MIALGIA
'MIALGIA
'MIALGIA
8'!A10
'MIALGIA
9'!A10
'MIALGIA
10'!A10
11'!A10
12'!A10
200 DIARE 1 DIARE 2 DIARE 3 DIARE 4 DIARE 5 DIARE 6

201 MIALGIA 1 MIALGIA 2 MIALGIA 3 MIALGIA 4 MIALGIA 5 MIALGIA 6

ISPA 7 ISPA 8 ISPA 9 ISPA 10 ISPA 11 ISPA 12

DIARE 7 DIARE 8 DIARE 9 DIARE 10 DIARE 11 DIARE 12

MIALGIA 7 MIALGIA 8 MIALGIA 9 MIALGIA 1 MIALGIA 1 MIALGIA 12

101 102 103 104 105 106

201 202 203 204 205 206

301 302 303 304 305 306

107 108 109 110 111 112

207 208 209 210 211 212

307 308 309 310 311 312

 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS TOSARI

BULAN : Januari TAHUN : 2021

Nama Puskesmas : TOSARI

Kabupaten/Kota : Kabupaten Pasuruan
Provinsi : Jawa Timur

Rerata Item Obat/lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan
pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

- - 2.17 2.00 2.0833333333333

Petugas, Kepala Puskesmas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt dr. Ragil Widodo Budi Nugroho
NIP. 19900326 201903 1 002 NIP. 19790122 201001 1 005

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
1
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN FORM-POR. 4
DI PUSKESMAS TOSARI

Nama Puskesmas : TOSARI Bulan : April 4

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun : 2021
Jumlah Apoteker : 1
Jumlah AA/D3
0
Farmasi :
Jumlah Dokter : 2
Kabupaten/Kota : Pasuruan
Provinsi : Jawa Timur

Rerata Item / lembar

Capaian Kinerja POR (%)
Resep
% %
% Penggunaan Penggunaan Penggunaa
Antibiotik pada Antibiotik
n Injeksi ISPA Diare
ISPA Non- pada Diare Injeksi Rerata Item /
pada Non- Non- Rata- rata
Pneumonia Non- ISPA Diare Myalgia Rata- rata pada lembar
Pneumonia Myalgia Pneumoni Pneumo Resep
Myalgia
a nia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

- - - 2.00 1.00 1.00 1.33 100 100 100 100.00 100.00

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Petugas, TOSARI

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt dr. Ragil Widodo Budi Nugroho
NIP. 19900326 201903 1 002 NIP. 19790122 201001 1 005

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :
 FORM-POR. 5
REKAPITULASI PENGGUNAAN OBAT RASIONAL

Puskesmas :
Kabupaten : PASURUAN
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun: 2019

RERATA
% Penggunaan Antibiotik pada ISPA non pneumonia % Penggunaan Antibitik pada Diare non spesifik % Penggunaan Injeksi pada Myalgia
ITEM OBAT Capaian Kinerja P

No Bulan
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Item Jumlah Persentase Jumlah Jumlah Item Jumlah Persentase Jumlah Jumlah Item Jumlah Persentase ISPA Non- Diare Non-
rerata item rerata item rerata item Rata-rata
sampel Obat Antibiotika Antibiotika sampel Obat Antibiotika Antibiotika sampel Obat Injeksi Injeksi Pneumonia Pneumonia
obat obat obat

(1) (2) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (22) (23) (24)

JANUARI 6.00 13.00 2.17 - - 1.00 2.00 2.00 - 0 1.00 1.00 1.00 - - 1.72 100 100
1

FEBRUARI 9.00 23.00 2.56 - - 2.00 4.00 2.00 - 0 1.00 1.00 1.00 - - 1.85 100 100
2

MARET 8.00 19.00 2.38 - - 2.00 6.00 3.00 - 0 1.00 1.00 1.00 - - 2.13 100 100
3

APRIL 15.00 30.00 2.00 - - 1.00 1.00 1.00 - 0 1.00 1.00 1.00 - - 1.33 100 100
4

MEI 5.00 9.00 1.80 - - 1.00 1.00 1.00 - 0 1.00 - - - - 0.93 100 100
5

JUNI 5.00 11.00 2.20 - - 1.00 1.00 1.00 - 0 1.00 1.00 1.00 - - 1.40 100 100
6

JULI - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7

AGUSTUS - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8

SEPTEMBER - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9

OKTOBER - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10

NOPEMBER - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11

DESEMBER - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12
Persentase
AB ISPA Non-
#DIV/0!
pneumonia
Kab/Kota
Persentase
AB Diare Non
#DIV/0!
spesifik
Kab/Kota
Persentase
Injeksi #DIV/0!
Kab/Kota
Rerata Item
Obat #DIV/0!
Kab/Kota

KinerjaPOR

TOTAL 48 105 #DIV/0! - 8 15 #DIV/0! - 6 5 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 62
Sampel Total

Jumlah Item 125

Obat Total
 FORM-POR. 5
NGGUNAAN OBAT RASIONAL

Capaian Kinerja POR (%)

Capaian
POR ≥ 68%
Rerata Item / atau tidak
Injeksi pada
lembar Rata- rata
Myalgia
Resep

(25) (26) (27) (28)

100 100.00 100.00 1

100 100.00 100.00 1

100 100.00 100.00 1

100 100.00 100.00 1

100 100.00 100.00 1

100 100.00 100.00 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

demakolin 3x1
ikaneuron 1x1
1/2/2021 1 maula 18 2 0

demakolin 3x1

1/4/2021 2 refi 6 1 0

demakolin 3x1
dexa 3x1
1/9/2021 3 aqila 1 3 0
vit c 3x1

OBH 3x1
vit c 3x1
1/13/2021 4 suparti 60 3 0
parasetamol 3x1

lexavon 3x1

1/18/2021 5 aris 3 1 0

parasetamol 3x1
ctm 3x1
1/28/2021 6 adisti 2 3 0
vit bc 3x1

7
7

10

11

12

13

14

15

16
16

17

18

19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 13

N= 6 Rerata Item Obat/ 2.16666667

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

loperamid 2x1
antasida 3x1
20-1 adi 36 2 0
 dst

Total Item Obat 2

N= 1 Rerata Item Obat/ 2

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : JANUARI
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

1-1-2021 1 1 1 0
 dst

Total Item Obat 1 0

N= 1
Rerata 1
Persentase Injeksi 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Februari
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

vit bc 3x1
vit c 3x1
1-2-2021 naufal 1 2 0
ctm 3x1

lexavon 3x1

2-2-2021 solifa 35 1 0

ambroxol 3x1
ctm 3x1
2-2-2021 susi 37 3 0
vit c 3x1

parasetamol 3x1
ambroxol 3x1
2/6/2021 azilla 6 3 0
ctm 3x1

ctm 3x1
ambroxol 3x1
2/8/2021 ikra 1 3 0
dexa 3x1

demakolin 3x1
asetilsistein 3x1
2/11/2021 alisia 10 3 0
dexa 3x1

demakolin 3x1
ambroxol 3x1
2/15/2021 septia 1 3 0
2/15/2021 septia 1 3 0
dexa 3x1

parasetamol 3x1
ctm 3x1
2/17/2021 adinda 1 3 0
salbutamol 3x1

demakolin 3x1
bc 3x1
2/18/2021 dwi 26 2 0
 dst

Total Item Obat 23

N= 9 Rerata Item Obat/ 2.55555556

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Februari
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

lakbon 2x1
zinc 1x1
2/2/2021 marsyanda 1 2 0

lakbon 2x1
zinc 2x1
### dwi 2 2 0
 dst

Total Item Obat 4

N= 2 Rerata Item Obat/ 2

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Februari
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2-1 1 1 1 0
 dst

Total Item Obat 1 0

N= 1
Rerata 1
Persentase Injeksi 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Maret
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

obh 3x1
dexa 2x1
3/2/2021 ilham 13 2 0

demakolin 3x1
vit c 3x1
3/6/2021 irfan 26 2 0

asetilsistein 3x1
demakolin 3x1
3/15/2021 anugrah 1 3 0
dexa 3x1

alpara 3x1
dexa 2x1
3/16/2021 fajar 6 2 0

alpara 3x1
ikaneuron 2x1
3/24/2021 putra 22 2 0

demakolin 3x1
asetilsistein 3x1
3/25/2021 meyra 2 3 0
dexa 3x1

ctm 3x1
metil prednisolon 3x1
3/26/2021 alfadhilla 2 2 0
3/26/2021 alfadhilla 2 2 0

demakolin 3x1
ambroxol 3x1
3/27/2021 eva 28 3 0
ikaneuron 1x1
 dst

Total Item Obat 19

N= 8 Rerata Item Obat/ 2.375

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Maret
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

attapulgit 3x1
parasetamol 3x1
6-3 rifa 1 3 0
ranitidin 3x1

attapulgit 3x1
oralit 3x1
15-3 farid 34 3 0
scopma 3x1
 dst

Total Item Obat 6

N= 2 Rerata Item Obat/ 3

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Maret
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

1 1 1 1 0
 dst

Total Item Obat 1 0

N= 1
Rerata 1
Persentase Injeksi 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : April
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

AZILLA parasetamol 3x1 3

dexa 3x1 3
1-4-2021 7 bln 3 0
asetilsistein 3x1 3

molexflu 3x1 3
ambroxol 3x1 3
5-4-2021 Yeni 29 2 0

BAGUS molexflu 3x1 3

ambroxol 3x1 3
6-4-2021 30 3 0
dexa 3x1 3

molexflu 3x1 3
dexa 3x1 3
8-4-2021 Rita 8 bln 2 0

ELSA molexflu 3x1 3

ikaneuron 3x1 3
9-4-2021 3 2 0

BELA alpara 3x1 3

ikaneuron 3x1 3
10-4-2021 15 2 0

KUSMAWI molexflu 3x1 3

ambroxol 3x1 3
11-4 52 3 0
11-4 52 3 0
vit c 2x1 5

TANTRA moxavon sirup 3x1 3

12-4 3 1 0

PAINI molexflu 3x1 3

b complek 2x1 5
13-4 61 2 0

BUDI alpara 3x1 3

ambroxol 3x1 3
14-4 38 2 0

alpara 3x1

15-4 Edi 35 1 0

molexflu 3x1 3
vit c 3x1 3
16-4 Adi 17 2 0

SHERLY alpara 3x1 3

17-4 50 1 0

WARDAN molexflu 3x1 3

vit c 3x1 3
21-4 14 2 0

SENETI alpara 3x1 3

ikaneuron 1x1 10
22-4 60 2 0
 dst

Total Item Obat 30

N= 15 Rerata Item Obat/ 2

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : April
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

1 1 1 1 0
 dst

Total Item Obat 1

N= 1 Rerata Item Obat/ 1

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : April
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

1 1 1 1 0
 dst

Total Item Obat 1 0

N= 1
Rerata 1
Persentase Injeksi 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Mei
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

OKTAVIA molexflu 3x1 3

ambroxol 3x1 3
8-5 12 3 0
b complek 3x1 3

molexflu 3x1 3

11-5 ni kade 61 1 0

molexflu 3x1 3
vit c 3x1 3
16-5 sartika 14 2 0

molexflu 3x1 3
moxavon 3x1 3
17-5 luvi 2 2 0

molexflu 3x1 3

28-5 PURWANTO 2 1 0
 dst

Total Item Obat 9

N= 5 Rerata Item Obat/ 1.8

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik

],uygsq2Qq FFGHIHTFSS-
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Mei
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

1 1 1 1 0
 dst

Total Item Obat 1

N= 1 Rerata Item Obat/ 1

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Mei
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

` ` ` ` 0
 dst

Total Item Obat 0 0

N= 1
Rerata 0
Persentase Injeksi 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Juni
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

alpara 3x1 3
b complek 3x1
5-6 nur 29 3 0
metilprednisolon 2x1 5

molexflu 3x1 3

9-6 nasi 70 1 0

molexflu 3x1 3
asetilsistein 3x1 3
13-6 sunariyo 69 2 0

OBH 3x1 3
molexflu 3x1 3
14-6 sri 68 2 0

molexflu 3x1 3
ambroxol 3x1 3
18-6 ernawati 35 3 0
vit c 3x1 3
19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 11

N= 5 Rerata Item Obat/ 2.2

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Juni
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

1 1 1 1 0
15

16
16

17

18

19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 1

N= 1 Rerata Item Obat/ 1

Lembar Resep 0
Persentase AB 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Juni
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

1 1 1 1 0
23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 1 0

N= 1
Rerata 1
Persentase Injeksi 0.00
Kinerja POR 100

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Juli
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Juli
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Juli
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0 0

N= 0
Rerata #DIV/0!
Persentase Injeksi #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Agustus
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Agustus
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Agustus
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0 0

N= 0
Rerata #DIV/0!
Persentase Injeksi #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : September
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : September
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : September
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 28

dst

Total Item Obat 0 0

N= 0
Rerata #DIV/0!
Persentase Injeksi #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Oktober
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Oktober
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Oktober
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
 28

dst

Total Item Obat 0 0

N= 0
Rerata #DIV/0!
Persentase Injeksi #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Nopember
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Nopember
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
13

14

15

16
16

17

18

19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Nopember
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
18

19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0 0

N= 0
Rerata #DIV/0!
Persentase Injeksi #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Desember
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
19

20

21

22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Desember
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
15

16
16

17

18

19

20

21

22

23

24
 25
3.5
4.6

26

27

28

dst

Total Item Obat 0

N= 0 Rerata Item Obat/ #DIV/0!

Lembar Resep 0
Persentase AB #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-POR. 1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas TOSARI
Kabupaten : Pasuruan Bulan : Desember
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
22

23

24
 25

26

27

28

dst

Total Item Obat 0 0

N= 0
Rerata #DIV/0!
Persentase Injeksi #DIV/0!
Kinerja POR #DIV/0!

Petugas,

Muhammad Ari Wicaksono. S.Farm, Apt

NIP. 19900326 201903 1 002
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik