FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN MARET TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Hawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

7.69% 3.85% 2.23 2.28 3.37

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt.Tania Siti Rahmah Fitriani, S.Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP - NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS CICALENGKA DTP

BULAN APRIL TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

16.00% 8.00% 2.12 2.6 3.42

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt.Tania Siti Rahmah Fitriani, S.Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP - NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
(3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS CICALENGKA DTP

BULAN MEI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

15.00% 5.00% 2.55 2.9 4

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt.Tania Siti Rahmah Fitriani, S.Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP - NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
(3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS CICALENGKA DTP

BULAN JUNI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

12.00% 8.00% 2.24 2.88 3.68

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt.Tania Siti Rahmah Fitriani, S.Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP. 873.3204.04.03.004 NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS CICALENGKA DTP

BULAN JULI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

15.38% 7.69% 2.27 2.73 3.64

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt.Tania Siti Rahmah Fitriani, S.Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP. 873.3204.04.03.004 NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS CICALENGKA DTP

BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

16.67% 8.33% 2.25 2.92 3.71

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt.Tania Siti Rahmah Fitriani, S.Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP. 873.3204.04.03.004 NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
(3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS CICALENGKA DTP
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4)

19.23% 7.69% 2.38 2.77

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt.Tania Siti Rahmah Fitriani, S.Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP. 873.3204.04.03.004 NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 FORM-3

CALENGKA DTP

at/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
3.77

ala Puskesmas,

j. Yanti Fadillah .MM.RS

19770414 200701 2 011

Kab/Kota (terlampir).

n cold) (Form-1)

(common cold) (Form-1)

𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2

 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS CICALENGKA DTP
BULAN OKTOBER TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4)

20.00% 8.00% 2.16 2.2

Petugas, Kepala Puskesmas,

apt.Tania Siti Rahmah Fitriani, S.Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP. 873.3204.04.03.004 NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜
 FORM-3

ALENGKA DTP

t/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
3.26

a Puskesmas,

Yanti Fadillah .MM.RS

9770414 200701 2 011

Kab/Kota (terlampir).

cold) (Form-1)

common cold) (Form-1)

𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2

 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS CICALENGKA DTP
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Cicalengka

Kabupaten/Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb)

(1) (2) (3) (4)

7.60% 7.60% 2.19 2.57

Petugas, Kepala Puskesmas,

Rahayu Dewi Puspa K. A.M.d Farm dr. Hj. Yanti Fadillah .MM.RS
NRP. 873.3204.18.01.008 NIP. 19770414 200701 2 011

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (
 FORM-3

CALENGKA DTP

t/lembar Resep

Rata-rata
(Z1)

(5)
3.48

a Puskesmas,

Yanti Fadillah .MM.RS

9770414 200701 2 011

Kab/Kota (terlampir).

cold) (Form-1)

common cold) (Form-1)

𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2