FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COM

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………………..

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

dst
 Total Item A B
N : Za A/N
X1 B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditam
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-1

ADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Bulan : …………………………
Tahun : …………………………

Dosis Lama Pemakaian

Nama Obat
Obat (hari)

(7) (8) (9)

a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
 Kepala Puskesmas

............................................
NIP.

ada setiap lembar resep

unaan antibiotik pada lembar resep
setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
lembar resep
m lembar resep/hari, misal 3 x1

dan Batuk-pilek (common cold)

k-pilek (common cold)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SP

Puskesmas : …………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………..
Propinsi : …………………………………………………………..

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

dst

Total Item A B
 N : Zb A/N
Y1 B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan ko
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditam
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

EPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Bulan : …………………………
Tahun : …………………………

Lama
Nama Obat Dosis Pemakaian
(hari)
(7) (8) (9)
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
 Kepala Puskesmas,

............................................
NIP.

a setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)

antibiotik pada lembar resep
tiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
embar resep
embar resep/hari, misal 3 x1

an Batuk-pilek (common cold)

pilek (common cold)