FORM PENYELEDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan :
Pukul :
Petugas Pelaksana PE :
1. ……………………………………………………… (Pemegang Program …………………………………)
2. ……………………………………………………… (Pemegang Program …………………………………)
3. ……………………………………………………… (Pemegang Program …………………………………)
4. ……………………………………………………… (Pemegang Program …………………………………)

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : ……………………………………………………………………………….
2. Umur : …….. Tahun (L / P*)
3. Alamat : ……………………………………………………………………………….
RT : …. Kelurahan : ………………….....
4. Hubungan dengan Penderita :……………………………………………………………………………….

IDENTITAS PENDERITA

1. Nama : ……………………………………………………………………………….
2. Umur : …….. Tahun (L / P*)
3. Kasus Infeksi Dengue : (DD / DBD / SRD / EDS*)
Tanggal Diagnosa : ………………………………………………
Sumber Laporan : ………………………………………………
4. Pekerjaan/Sekolah : ………………………………………………………………………………
5. Alamat Pekerjaan/Sekolah : ………………………………………………………………………………
(Bila bekerja/sekolah, lakukan PE pada tempat kerja/sekolah)
6. Koordinat GPS : Long ………
Lat …….
7. Aktivitas bepergian dalam 4-7 hari :
a. Jika Ya, kemana ……………………………………………………
b.Tidak

8. Aktivitas sebelum sakit : ..................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan / gejala yang muncul : ……………………………………………………………………

2. Kapan mulai muncul (tanggal/jam) : …………………………………………………………………...
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali?
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………
Bila berobat ke Fasilitas Kesehatan, sebutkan ………………………………………………………………
4. Gejala lain yang timbul

N Kondisi Sekarang
Gejala Kapan mulai muncul
o (Baik/Tetap/Kurang)
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis)?
a. Ya, sebutkan ……………………………………………………………………………..
b. Tidak

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Hasil Pemeriksaan
No Nama KK Muncul Tanda
Nama Jentik
Demam**) Umur Demam Pendaraha Ket.
Penderita (+ / -)
Sejak? n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Hasil Penyelidikan Epidemiologi : …………………….……. (Positif***/Negatif)

KESIMPULAN
1. Penyuluhan (Ya / Tidak*)
2. PSN 3M Plus (Ya / Tidak*)
3. Larvasidasi (Ya / Tidak*)
4. Perlu pengasapan/fogging (Ya / Tidak*)

*) Coret yang tidak perlu

**) Termasuk yang menderita panas + 1 minggu yang lalu, demam tanpa sebab yang jelas.
***) Positif : Jika ada > 1 penderita infeksi dengue, dan/atau
Ada > 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik

Bontang, …………………………………………………
Petugas Pelaksana PE

__________________________