A. IDENTITAS PENDERITA
2. Alamat : ……………………………………………………….
B. RIWAYAT PENYAKIT
a. ……………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………...
c. ……………………………………………………………………………………
GEJALA
GEJALA LAIN YANG KEADAAN SEKARAN
NO PERTAMA KALI
TIMBUL (BAIK/TETAP/BERKURANG)
TIMBUL
5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di
diagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
a. …………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………
a. Sembuh
c. Tetap saja
........................................, 2023
Petugas,
_________________________