FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE

TANGGAL PENYELIDIKAN : ….. / ….. / ….. PUKUL : ……….

A. IDENTITAS PENDERITA

1. Nama Penderita : ……………………… Umur..................bulan / tahun*

2. Alamat : ……………………………………………………….

Desa / Kelurahan * : ……………………. RT = ………. RW = …………

Kab / Kota * : ……………………………….

3. Hubungan dengan penderita :

(Diisi bila responden merupakan orang – orang kontak)

a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara *)

b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman

sekolah, saudara *, lainnya, sebutkan, (
)

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama yang muncul : ..............................................................………

2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? .............................................................

3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? sebutkan,

a. ……………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………...

c. ……………………………………………………………………………………

4. Gejala selain diare timbul :

GEJALA
GEJALA LAIN KEADAAN SEKARAN
NO PERTAMA
YANG (BAIK/TETAP/BERKURANG)
KALI TIMBUL
TIMBUL

5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di
diagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak

Bila Ya, sebutkan .............................................................................................

6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ? :

a. Ada b. Tidak ada

(bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboraratorium Keterangan

1

D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang telah diberikan :

a. …………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………………………

d. …………………………………………………………………………………

2. Keadaan penderita saat ini

a. Sembuh

b. Meninggal, tanggal, …………..

c. Tetap saja

........................................, 2019
Petugas,