FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama :
2. Umur : Th L/P
3. Alamat :
RT : RW : Kel :
Kec. :
Kab./Kota :
4. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
5. Hubungan dengan penderita :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan ,
………………………………

IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : Th L/P
3. Pekerjaan/sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah :

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….
4. Gejala lain yang timbul :

Kondisi
No Gejala Kapan
(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : …………………………………………………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
C. SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “paper disc” hingga penuh.

D. PEMERIKSAAN JENTIK

No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan

DLM RMH | LUAR

1.. |
2. |
3.
4.
5.
6.
7.

E. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a. ……………………………………………..
b. ……………………………………………..
c. ……………………………………………..
d. ……………………………………………..
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ………
c. Tetap