LAMPIRAN I.

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : 25 /KEP/ M.PAN/11/2014
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NOMOR :

MASA PENILAIAN : Tanggal 01 Januari S/D 30 Juni 2019

I. KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA UMI HARYANI, AMK

2 NIP G19800429 200502 2 008

3 Nomor Seri KARPEG M.087909

4 Tempat dan tanggal lahir BAUBAU, 29 APRIL 1980

5 Jenis Kelamin PEREMPUAN

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D III KEPERAWATAN

7 Pangkat / Golongan ruang / T M T PENATA, III/c. 01 APRIL 2019

8 Jabatan Perawat/TMT PERAWAT PENYELIA

LAMA
09 THN 02 BLN
9 Masa Kerja Golongan BARU
09 THN 04 BLN

10 Unit Kerja PUSKESMAS WAJO KOTA BAUBAU

II. U N S U R YANG D I N I L A I
ANGKA KREDIT MENURUT
1. UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
PAK. No. 860 / 108 / XII / 2018 Tanggal 01 Januari 2016 s/d 31
218.260 218.260
Desember 2018
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan mendapat Gelar/Ijazah
1. Sekolah Perawat Kesehatan
2. Diploma III Keperawatan
3. Diploma III Kebidanan
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
dibidang penyuluhan kesehatan masyarakat dan
mendapat STTPL atau sertifikat
JUMLAH 218.260 218.260
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan pada individu
1.
dalam rangka melakukan upaya promotif
3.600 3.600

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok dalam rangka

2.
melakukan upaya promotif
2.380 2.380

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

3.
keperawatan
0.700 0.700

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

4.
diagnosis keperawatan
1.560 1.560

5. Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 1.560 1.560

Menyusun rencana kegiatan individu perawat dalam rangka

6.
melakukan pelayanan keperawatan
2.400 2.400

7. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2.250 2.250

8. Melakukan Supervisi Lapangan 0.140 0.140

 ANGKA KREDIT MENURUT
1. UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
3 PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

A. dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak 3.000 3.000
dipublikasikan dalam bentuk makalah

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawatan

B. menjadi anggota profesi perawat

3 Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota

a Sebagai pengurus aktif

b Sebagai wakil ketua / anggota 0.375 0.375

c Sekretaris

J memperoleh gelar yg tidak sesuai dgn tugas pokoknya

a Sarjana / D IV 0.000 0.000

b D III

c D II

JUMLAH BESAR 218.260 17.965 236.225

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai Baubau, 30 Juni 2019

1. ……………………………………………………………………. Pejabat pengusul Kepala Puskesmas Wajo
2. …………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………….

Hj. WA ODE ST NURBAYANI, SKM

NIP. 19630511 198803 2 014

Catatan Tim Penilai 2019

Ketua Tim Penilai

( NUR AISYAH, S.Kep.,Ns)

NIP. 19661128 198903 2 008

Catatan Pejabat Penilai 2019

Pejabat Penilai

( WA ODE SUHARNI, S.Kep.,Ns)

NIP. 19770507 200312 2 013
PAK. No. 860 / 80 / XII / 2014 Tanggal 01 Januari 2014 s/d
31 Desember 2014
 153.675

0.000
153.675

308.084

308.334
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN : 2019

NAMA : UMI:HARYANI, AMK UNIT ORGANIASASI : PUSKESMAS WAJO

NIP : 19800429
: 200502 2 008 KABUPATEN : KOTA BAU - BAU
JABATAN : PERAWAT
: PENYELIA PROPINSI : SULTRA
GOL. RUANG : III/c :

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga

A.
masyarakat/kelompok

Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

1. pada individu dalam rangka melakukan upaya 3 4 3 2 2 1 15 3.600
promotif

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

2. 3 2 4 1 2 2 14 2.380
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

3. 2 4 3 2 2 1 14 0.700
asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

4. 3 4 3 1 2 0 13 1.560
tahap diagnosis keperawatan

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

5. 4 3 2 2 2 0 13 1.560
keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat dalam

6. 3 2 1 1 2 1 10 2.400
rangka melakukan pelayanan keperawatan

7. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 2 2 1 2 1 1 9 2.250

8. Melakukan Supervisi Lapangan 2 1 0 0 1 0 4 0.140

4 PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
A. 0 0 0 0 3 0 3 3.000
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk makalah

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional perawat

B. menjadi anggota profesi perawat

3 Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota

a Sebagai pengurus aktif

b Sebagai wakil ketua / anggota √ √ √ √ √ √ 6 BLN 0.375

c Sekretaris
J memperoleh gelar yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya

a Sarjana / D IV

b D III

c D II

Baubau, 30 Juni 2019

Kepala Puskesmas Wajo

Hj. WA ODE ST NURBAYANI, SKM

NIP. 19630511 198803 2 014
 0.24 Tindakan

0.17 Tindakan

0.05 Tindakan

0.12 Tindakan

0.12 Tindakan

0.24 Tindakan

0.25 Tindakan

0.025 Tindakan

0.14

0.75
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : JANUARI 2019

NAMA : UMI HARYANI, AMK UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WAJO

NIP : 19800429 200502 2 008 KABUPATEN / KOTA : KOTA BAUBAU
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROPINSI : SULTRA
GOL. RUANG : III / c

N JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

BUTIR KEGIATAN JML KET
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan
1. kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 2 1 3
upaya promotif

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

2. 1 1 1 3
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3. 1 1 2
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

4. 1 1 1 3
tahap diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
5. 1 1 1 1 4
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
6. 1 1 1 3
dalam rangka melakukan pelayanan keperawatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
7. 1 1 2
kesehatan

8. Melakukan Supervisi Lapangan 1 1 2

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional

A.
perawat
B. menjadi anggota profesi perawat

3 Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota

a Sebagai pengurus aktif

b Sebagai wakil ketua / anggota

c Sekretaris
memperoleh gelar yang tidak sesuai dengan tugas
J
pokoknya

a Sarjana / D IV

b D III

c D II

Tanggal , 31 Januari 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wajo Tenaga Perawat yang bersangkutan

dr. PANGERAN ABDUL AZIS SALAM UMI HARYANI, AMK

NIP. 19850911 201101 1 010 NIP. 19800429 200502 2 008
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN : FEBRUARI 2019

NAMA : UMI HARYANI, AMK UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WAJO

NIP : 19800429 200502 2 008 KABUPATEN / KOTA : KOTA BAUBAU
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROPINSI : SULTRA
GOL. RUANG : III / c

N JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

BUTIR KEGIATAN JML KET
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan

1. kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 1 1 1 1 4
upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
2. 1 1 2
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3. 1 1 1 1 4
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

4. 1 1 1 1 4
tahap diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
5. 1 1 1 3
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
6. 1 1 2
dalam rangka melakukan pelayanan keperawatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
7. 1 1 2
kesehatan

8. Melakukan Supervisi Lapangan 1 1

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional

A.
perawat
B. menjadi anggota profesi perawat
3 Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota
a Sebagai pengurus aktif
b Sebagai wakil ketua / anggota
c Sekretaris
memperoleh gelar yang tidak sesuai dengan tugas
J
pokoknya

a Sarjana / D IV
b D III
c D II

Tanggal , 29 Februari 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wajo Tenaga Perawat yang bersangkutan

dr. PANGERAN ABDUL AZIS SALAM UMI HARYANI, AMK

NIP. 19850911 201101 1 010 NIP. 19800429 200502 2 008
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : MARET 2019

NAMA : UMI HARYANI, AMK UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WAJO

NIP : 19800429 200502 2 008 KABUPATEN / KOTA : KOTA BAUBAU
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROPINSI : SULTRA
GOL. RUANG : III / c

N JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

BUTIR KEGIATAN JML KET
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 PELAYANAN KEPERAWATAN
Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan
1. kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 1 1 1 3
upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
2. 1 1 2 4
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3. 1 1 1 3
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

4. 1 1 1 3
tahap diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
5. 1 1 2
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
6. 1 1
dalam rangka melakukan pelayanan keperawatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
7. 1 1
kesehatan

8. Melakukan Supervisi Lapangan 0

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional

A.
perawat
B. menjadi anggota profesi perawat
3 Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota
a Sebagai pengurus aktif
b Sebagai wakil ketua / anggota
c Sekretaris
memperoleh gelar yang tidak sesuai dengan tugas
J
pokoknya

a Sarjana / D IV

b D III

c D II

Tanggal , 31 Maret 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wajo Tenaga Perawat yang bersangkutan

dr. PANGERAN ABDUL AZIS SALAM UMI HARYANI, AMK

NIP. 19850911 201101 1 010 NIP. 19800429 200502 2 008
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : APRIL 2019

NAMA : UMI HARYANI, AMK UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WAJO

NIP : 19800429 200502 2 008 KABUPATEN / KOTA : KOTA BAUBAU
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROPINSI : SULTRA
GOL. RUANG : III / c

N JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

BUTIR KEGIATAN JML KET
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan

1. kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 1 1 2
upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
2. 1 1
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3. 1 1 2
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

4. 1 1
tahap diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
5. 1 1 2
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
6. 1 1
dalam rangka melakukan pelayanan keperawatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
7. 1 1 2
kesehatan

8. Melakukan Supervisi Lapangan 0

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional

A.
perawat
B. menjadi anggota profesi perawat
3 Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota
a Sebagai pengurus aktif
b Sebagai wakil ketua / anggota
c Sekretaris
memperoleh gelar yang tidak sesuai dengan tugas
J
pokoknya
a Sarjana / D IV
b D III
c D II

Tanggal , 30 April 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wajo Tenaga Perawat yang bersangkutan

dr. PANGERAN ABDUL AZIS SALAM UMI HARYANI, AMK

NIP. 19850911 201101 1 010 NIP. 19800429 200502 2 008
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : MEI 2019

NAMA : UMI HARYANI, AMK UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WAJO

NIP : 19800429 200502 2 008 KABUPATEN / KOTA : KOTA BAUBAU
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROPINSI : SULTRA
GOL. RUANG : III / c

N JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

BUTIR KEGIATAN JML KET
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan

1. kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 1 1 2
upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
2. 1 1 2
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3. 1 1 2
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

4. 1 1 2
tahap diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
5. 1 1 2
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
6. 1 1 2
dalam rangka melakukan pelayanan keperawatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
7. 1 1
kesehatan

8. Melakukan Supervisi Lapangan 1 1

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional

A.
perawat
B. menjadi anggota profesi perawat
3 Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota
a Sebagai pengurus aktif
b Sebagai wakil ketua / anggota
c Sekretaris
memperoleh gelar yang tidak sesuai dengan tugas
J
pokoknya
a Sarjana / D IV
b D III
c D II

Tanggal , 31 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wajo Tenaga Perawat yang bersangkutan

dr. PANGERAN ABDUL AZIS SALAM UMI HARYANI, AMK

NIP. 19850911 201101 1 010 NIP. 19800429 200502 2 008
 LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : JUNI 2019

NAMA : UMI HARYANI, AMK UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS WAJO

NIP : 19800429 200502 2 008 KABUPATEN / KOTA : KOTA BAUBAU
JABATAN : PERAWAT PENYELIA PROPINSI : SULTRA
GOL. RUANG : III / c

N JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

BUTIR KEGIATAN JML KET
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

Mengindentifikasi kebutuhan pendidikan

1. kesehatan pada individu dalam rangka melakukan 1 1
upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
2. 1 1 2
dalam rangka melakukan upaya promotif

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3. 1 1
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

4. 0
tahap diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
5. 0
keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
6. 1 1
dalam rangka melakukan pelayanan keperawatan
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
7. 1 1
kesehatan

8. Melakukan Supervisi Lapangan 0

5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota tim penilai jabatan Fungsional
A.
perawat
B. menjadi anggota profesi perawat
3 Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota
a Sebagai pengurus aktif
b Sebagai wakil ketua / anggota
c Sekretaris
memperoleh gelar yang tidak sesuai dengan tugas
J
pokoknya
a Sarjana / D IV
b D III
c D II

Tanggal , 30 Juni 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wajo Tenaga Perawat yang bersangkutan

Hj. WA ODE ST NURBAYANI, SKM UMI HARYANI, AMK

NIP. 19630511 198803 2 014 NIP. 19800429 200502 2 008
4

1
4

1
4

1
4

1
4

1
4