FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK DBD OLEH BUNDO

PEDULI JENTIK

DASAWISMA RT 03/ RW 04 KELURAHAN CUPAK TANGAH KECAMATAN

PAUH

Nama kepala keluarga :

No BPJS :

Nama istri :

No BPJS :
Bulan : Mei

Alamat/Rt/Rw :
Tahun : 2017

N Tempat Bersarangnya Ada Jentik Tidak ada Kegiatan

O nyamuk DBD (+) Jentik untuk
pemberantas
(-) an nyamuk

1 Bak mandi

2 Dispenser air minum

3 Tempat penampungan
air dibawah kulkas

4 Ban bekas

5 Ember penampunagan
air

6 Pot/Vas bunga

7 Kolam/Akuarium

8 Botol / kaleng
bekas/Drum

9 Sangkar Burung

10 Dll (Sebutkan
tempatnya )
Mengetahui,

Kepala Keluarga / Istri

(.............................)