kop puskesmas

FORMULIR BULAN BAKTI GERAKAN 3M PLUS

Nama Mahasiswa :
Perguruan Tinggi :
Nama KK / TTU / TTI :
Kelurahan :
RT :
RW :

Jenis Kontainer Terisi Air Jentik

No. (Tempat Penampungan Tindakan yang dilakukan
Air, dsb) Ya Tidak Ada Tidak
1 Pot Bunga
2 Vas Bunga
3 Kolam
4 Aquarium
5 Ban Bekas
6 Kaleng Bekas
7 Botol Bekas
8 Gelas Plastik Bekas
9 Tempat Minum Burung
10 Ember
11 Tempayan
12 Dispenser
13 Bak WC
14 Bak Mandi
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kediri, 15 November 2019

Pelapor

(……………………………………………..)
 kop puskesmas

FORMULIR BULAN BAKTI GERAKAN 3M PLUS

Nama Mahasiswa :
Perguruan Tinggi :
Nama KK / TTU / TTI : SUDAH JELAS CARA MENGISI
Kelurahan :
RT : DI ISI DENGAN CENTANG "√"
RW : DI KOLOM YANG SESUAI

Jenis Kontainer Terisi Air Jentik

No. (Tempat Penampungan Tindakan yang dilakukan
Air, dsb) Ya Tidak Ada Tidak
1 Pot Bunga
2 Vas Bunga
3 Kolam DI TULIS TINDAKAN YANG DILAKUKAN
4 Aquarium MELIHAT SITUASI TERSEBUT
5 Ban Bekas
6 Kaleng Bekas
7 Botol Bekas
8 Gelas Plastik Bekas
9 Tempat Minum Burung
10 Ember
11 Tempayan
12 Dispenser
13 Bak WC
14 Bak Mandi
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Kediri, 15 November 2019

Pelapor

(……………………………………………..)