CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

DESA :

N URAIA Ad Td Sk Keterangan
O N a k or
MANAJEMEN UMUM
1 Register Penyakit
a. Register JKN
2 Register Ibu Hamil
3 Register Bumil Resti
4 Register Bayi
5 Register MTBS
6 Kohort Ibu
7 Kohort Bayi
8 Kohort Balita
9 PWS
10 Register Obat
a. Harian
b. Bulanan
11 Buku Penerimaan dan pengeluaran barang
12 Buku Tamu
14 Buku Pengaduan
15 Buku Harian Petugas
17 RUK
18 RPK
19 POA
20 Uraian Tugas
21 Alur Pelayanan
22 Jadwal Kegiatan
23 Struktur Organisasi
24 Daftar Pelayanan
25 Peta wilayah
26 SIP
27 SIK
28 Dokumentasi
29 KIR
30 Data Dinding
31 a. 10 Penyakit Terbanyak
32 b. Grafik Kunjungan
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
1 Tempat Tidur Periksa
2 Almari obat
3 Meja
4 Kursi lipat
5 Kursi tunggu panjang
6 Rak instrument/alat
7 Rak status pasien/rekam medik
8 Filling kabinet
9 Tempat Sampah tertutup/khusus
10 Komputer Set ( Desktop )
11 Penggerus Obat
12 Blender Obat
13 Timbangan Obat
14 APD Kerja
15 Jam/timer
N URAIA Ad Td Sk Keterangan
O N a k or
16 Kompor Elpiji (Portable)
17 Lemari Es
 NO URAIA Ad Td Sk Keterangan
N a k or
6. n Pakai Habis
Baha
1 Kapas
2 Kain kassa
3 Kasa steril
4 Alkohol 70 %
5 Plester
6 Sarung tangan steril
7 Betadine
8 Larutan klorin
9 Safety box
10 Alat Kebersihan
 CEKLIST PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

N URAIAN DOKUMEN PUSTU YA TIDA

O K
1 Register Penyakit
a. Register JKN
b. Register JKBM
2 Register Ibu Hamil
3 Register Bumil Resti
4 Register Bayi
5 Register MTBS
6 Kohort Ibu
7 Kohort Bayi
8 Kohort Balita
9 PWS
10 Register Obat
a. Harian
b. Bulanan
11 Buku Penerimaan dan pengeluaran barang
12 Buku Tamu
13 Buku Amprahan
14 Buku Pengaduan
15 Buku Harian Petugas
16 RKHP
17 RUK
18 RPK
19 POA
20 Uraian Tugas
21 Alur Pelayanan
22 Jadwal Kegiatan
23 Struktur Organisasi
24 Daftar Pelayanan Pustu
25 SIP
26 SIK
27 Dokumentasi
28 KIR
29 Data Dinding
30 a. 10 Penyakit Terbanyak
31 b. Grafik Kunjungan
32 c. Grafik PWS

1. Set Peralatan Umum

N Nama Alat Ada Tida
o k
1 Tempat Tidur Periksa
2 Almari obat
3 Meja
4 Kursi lipat
5 Kursi tunggu panjang
6 Rak instrument/alat
7 Rak status pasien/rekam medik
 8 Filling kabinet
9 Tempat Sampah tertutup/khusus
10 Komputer Set ( Desktop )
11 Penggerus Obat
12 Blender Obat
13 Timbangan Obat
14 APD Kerja
15 Jam/timer
16 Kompor Elpiji (Portable)
17 Lemari Es Tipe Kompresi (Tenaga Listrik)/cold chain

2. Set Peralatan Poliklinik Umum

No Nama Alat Ada Tida
mo k
r
1 Tensimeter, Air Raksa + Manset Anak
2 Stetoskop
3 Timbangan Dewasa
4 Termometer Klinik
5 Kaca Pembesar
6 Meteran
7 Pulsameter, Alat Ukur Nadi
8 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 Cm
9 Gunting Bedah Standar, Lurus
10 Gunting Pembalut (Lister)
11 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat
12 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Segitiga
13 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat
14 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga
15 Jarum Suntik, Hipodermis (No.02)
16 Jarum Suntik, Hipodermis (No.12)
17 Jarum Suntik, Hipodermis (No.14)
18 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18)
19 Jarum Suntik, Hipodermis (No.20)
20 Kateter, Karet O. 10 (Nelaton)
21 Kateter, Karet O. 14 (Nelaton)
22 Kateter, Logam Untuk Wanita, No.12
23 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
24 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 CN (Mayo-Hegar)
25 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
26 Pinset Anatomis, 14,5 cm
27 Pinset Anatomis, 18 cm
28 Pinset Anatomis, (untuk specimen)
29 Pinset Bedah, 14,5 cm
30 Pinset Bedah, 18 cm
31 Pisau Cukur Set
32 Semprit, Gliserin
33 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc
34 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10 cc
35 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2 cc
36 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5 cc
37 Sikat Tangan
3 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
8
3 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
9
4 Sterilisator (Pemanas Alkohol)
0
4 Duk Lubang, Sedang
1
4 Sarung Tangan, No. 6 ½
2
4 Sarung Tangan, No. 7
3
4 Sarung Tangan, No. 7 ½
4
4 Baki Logam Tempat Alat Steril
5
4 Lampu Senter
6
4 Mangkok Untuk Larutan
7
4 Meja Instrument/Alat
8
4 Silinder Korentang Steril
9
5 Standar Waskom, Tunggal
0
5 Toples Kapas/Kasa Steril
1
5 Torniquet Karet
2
5 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 mm)
3
5 Waskom Bengkok
4
5 Waskom Cekung
5
5 Jarum Suntik, Disposible (No.02)
6
5 Jarum Suntik, Disposible (No.12)
7
5 Jarum Suntik, Disposible (No.14)
8
5 Jarum Suntik, Disposible (No.20)
9
6 Disposible Syringe, 1 cc
0
6 Disposible Syringe, 10 cc
1
6 Disposible Syringe, 3 cc
2
6 Disposible Syringe, 5 cc
3
6 Pisau Silet
4
6 Gunting Benang
5
6 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan
6
6 Waslap
7
 6 Pispot
8
6 Urinal
9
7 Steek Laken (Sprei Kecil)
0
7 Tempat Sampah Bertutup
1
7 Termometer For Infant
2
7 Air Sound Timer
3
7 Gambar Anatomi Mata
4
7 Corong Telinga/ Spektrum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar,
5
7 Pengait Serumen Dan Sendok Serumen
6
7 Pelilit Kapas / Cotton Aplicator
7
7 Pinset Bayonet P.245
8
7 Lampu Spiritus
9
8 Aligator Forceps P.247
0
8 Lampu Kepala/Head Lamp
1
8
2

3. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

No Nama Alat Ada Tida
mo k
r
1 Partus Set
1. Klem Kelly atau 2 Klem Kocher
2. Gunting tali pusat
3. Benang tali pusat/klem plastik/cincin karet
 4. Kateter Nelaton
5. Gunting episiotomi
6. Alat pemecah selaput ketuban atau klem ½
7. Sarung tangan DTT/steril
8. Kapas gulung basah (menggunakan air DTT)
9. Tabung suntik 2 ½ atau 3 cc dengan jarum steril
10. Kain bersih atau kering
2 Hechting set
1. Tabung suntik 10 ml dan jarum suntik steril
2. Pinset
3. Pemegang jarum
4. Jarum jahit tajam
5. Sarung tangan DTT atau steril
6. Kain bersih dan kering
3 IUD Kit
1. Cocor bebek
2. Tenakulum
3. Sonde
4. Gunting
5. Mangkuk
6. Klem Bengkok
7. Timba besar
8. Baki besar
4 Peralatan Asuhan Bayi Baru Lahir
1. Kasa atau handuk kecil (untuk menyeka mulut
2. Penghisap lendir De Lee/bola karet penghisap
3. Handuk/kain bersih dan kering untuk
4. Lampu 60 watt
Peralatan Persalinan
1. Apron Plastik tebal
5 2. Bak Instrumen
3. Blood Lancet 28 G steril
4. Autoclick Device (alat penusuk jari)
5. Bowel Metal
6. Baby Scale 7 kg + celana
7. Timbangan Bayi 20 kg
8. Catgut plain 2.0/3.0
9. Nelathon Catheter no 12 steril
10. Funduscope kayu
11. Gunting episiotomi 14 cm
12. Duk steril 60x60 cm
13. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul
14. Gunting tali pusar 16 cm
15. Kocher lurus 16 cm
16. Setengah kocher 14 cm
17. Hb Sahli
18. Hechting nald GR 12
19. Infusion Set Dewasa
20. Infusion Set Pediatric
21. IV catheter no 18 G
22. IV catheter no 18 G untuk bayi
23. Jarum Disposible 23 G
24. Wing Needle no 25 dan 27 G
25. Mucous extractor
26. Needle Holder Mayo 14 cm
 27. Nierbeken 20 cm
28. Pinset anatomis 14 cm
29. Pinset chirurgis 14 cm
30. Pinset chirurgis 18 cm
31. Sarung tangan surgical steril ukuran 6½/7/7½
32. Senter + 3 baterei besar
33. Sheet plastik
34. Sikat tangan halus
35. Tensimeter
36. Resusitator
37. Lampu
38. Spuit disposible 1 cc
39. Stetoscope duplex dewasa
40. Tas Bidan Kit Mobile
41. Thermometer digital
42. Timbangan dewasa
43. Ukuran pita 150 cm
44. Selimut bayi
45. Umbilical cord klem
46. Gambar ibu hamil dan proses kelahiran
47. Ukuran lengan ibu hamil
48. Air timer untuk bayi standar UNICEF
49. Nasal Gastric Tube Silicone no 16
50. Cathether Ureteral Wanita Disposible
51. Tas Bidan kit
52. Resusitator
Implant Kit
Tensimeter
6 Stetoscope binoculer
7 Stetoscope monoculer
8 Timbangan dewasa
9 Timbangan bayi
10 Pengukur panjang bayi
11 Termometer
12 Oksigen dengan regulator
13 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi)
14 Penghisap lendir
15 Lampu/sorot
16 Penghitung nadi
17 Sterilisator
18 Bak Instrument dengan tutup
19 Reflek hammer
20 Pita pengukur
21 Plastik penutup instrument steril
22 Sarung tangan karet untuk mencuci alat
23 Apron/celemek
24 Masker
25 Pengaman mata
26 Sarung kaki plastik
27 Infus set
28 Standar infus
29 Semprit disposible
30 Tempat kotoran/sampah
31 Tempat kain kotor
 3 Tempat plasenta
2
3 Pot
3
3 Piala ginjal/bengkok
4
3 Sikat sabun ditempatnya
5
3 Kertas lakmus
6
3 Vacum exstraktor set
7
3 Semprit glycerin
8
3 Gunting verband
9
4 Kain pengukur darah
0
4 Spatel lidah
1
4 Gergaji obat
2
4
3
4
4

4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

No Uraian Ada Tida
mo k
1 Air mengalir untuk mencuci tangan
2 Ember untuk menyiapkan larutan klorin
3 Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci
peralatan
4 Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT
5 Sikat
6 Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat
7 Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup
8 Cairan desinfektan
9 Celemek / Apron
1 Sarung tangan rumah tangga
0
1 Pelindung mata / masker
1
1 Penutup Kepala
2
1 Sepatu karet tertutup
3
1 Sabun
4
1 Deterjen
5
1 Handuk / lap tangan pribadi
6
1 Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga
7
1 Kain lap
8
 1 Kain pel
9
2 Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis
0 pakai
2 Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang terpisah
1
2 Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau
2 enkapsulasi

5. CHN Kit
Nom Nama Alat Ada Tida
or k
1 Tas CHN Kit
2 Stetoskop Duplek Dewasa
3 Sphygnomanometer Hg
4 Pen light
5 Alat Pengukur Tinggi Badan/Pita 150 cm
6 Alat Pengukur Berat Badan
7 Termometer
8 Nierbeken 23 cm
9 Bak Instrumen
 1 Bowel Metal
0
1 Kaca Pembesar
1
1 Hechting set
2

6. Bahan Pakai Habis

No Nama Bahan Pakai Habis Ada Tida
mo k
r
1 Kapas
2 Kain kassa
3 Kasa steril
4 Alkohol 70 %
5 Plester
6 Sarung tangan steril
7 Betadine
8 Larutan klorin
9 Safety box

7. OBAT - OBATAN

N Jenis Obat Ada Tida

o Perawat k
1 Jenis Obat Bebas
a. Analgetika
b. Anti piretik
c. Anti histamin
d. Anti emetik
e. Oralit
f. Anti Diare
g. Obat batuk
h. Roborantia
i. Antibiotika sederhana
j. Anestesi lokal
k. Obat keluarga berencana (KB)
2 Obat Emergency
a. Ringer Laktat
b. NaCl 0,9%
c. Dextrose 5 %
3 Infus set

N Jenis Obat Bidan Ada Tida

o k
1 Roborantia
2 Vaksin
3 Syok Anafilaktik
- Adrenalin 1:1000
- Antihistamin
- Hidrokortison
- Aminophilin 240 mg/10 ml
- Dopamin
4 Antibiotika
5 Uterotonika
6 Antipiretika
7 Koagulantia
8 Anti Kejang
 9 Cairan infuse
10 Obat luka
11 Cairan desinfektan (termasuk Chlorine)
12 Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir

N Jenis Bahan pakai habis Ada Tida

o k
1 Kapas
2 Kain kasa ,kasa steril dan perban
3 Plester
4 Handuk kecil
5 Disposible syringe berbagai ukuran
6 Infus set dan jarum infus