DAFTAR TILIK PENYELIAAN

MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN IBU HAMIL

PERSALINAN,NIFAS,BBL DAN MTBS

NAMA PUSKESMAS :

TANGGAL KEGIATAN :

IBU HAMIL
AKTUAL
Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA Y T CATATAN

Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding

1
dengan cat terang dan dapat dicuci

2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba)

3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik

4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik

5 Soket listrik minimal 1 (satu ) di ruangan

6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember b

AKTUAL
Perlengkapan Dalam Ruang KIA
Y T CATATAN

1 Meja Tulis

2 Tempat tidur pemeriksaan dengan alas perlak

3 Kursi

4 Meja Ginekologi

5 Lemari Instrumen dengan Obat dari Kaca

6 Meja Instrumen dengan Roda

7 Tiang Infus

8 Lampu Periksa
Bangku kecil untuk memudahkan klien/pasien naik ke meja
9
periksa
10 Penyekat ruangan/korden/partisi/paravan

11 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

Kotak pengaman limbah jarum suntik-medis (Safety Box )

12
terisi kurang dari 3/4 dari safety box

13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya

14 Pengering tangan (tissue/lap atau handuk pribadi)

15 Lampu 60 watt dengan tinggi 60 cm untuk penghangat bayi
Sterilisator-listrik/ kukus : mis: Dekontaminasi Tingkat Tinggi
16
(DTT)
17 Kursi Putar- bangku bulat tanpa sandaran

18 Tabung oksigen set (tabung dengan isi,regulator dan tang)

Prosedur Pelayanan Antenatal Y T CATATAN

Ibu hamil mendapat pelayanan antenatal minimal 4 kali

1
selama kehamilan ; 1 x TM 1, 1 x TM 2 dan 2 x pada TM 3
Kunjungan pertama pelayanan antenatal pada trimester
2
pertama;
Setelah kontak pertama dengan ibu hamil bidan melakukan
3
notifikasi

4 Melakukan anamnesis faktor resiko

5 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan

6 Mengukur Tekanan Darah

7 Mengukur LILA untuk menilai status Gizi

Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai

8
serviks,uterus,adneksa,bartholin,skene dan uretra
Melakukan Pemeriksaan Inspekulum untuk menilai
9
serviks,tanda-tanda infeksi dan cairan dari ostium uteri

10 Melakukan Pemeriksaan Gigi

Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi TT
11
bila perlu
12 Berikan tablet tambah darah (Fe-Folat)

13 Tes laboratorium rutin (Hb,Gol Darah)

Tes laboratorium atas indikasi atau daerah endemis
14
(pemeriksaan malaria,HIV,Sifilis dll)
15 Temu Wicara

16 Tatalaksana Kasus
Pada kunjungan antenatal berikutnya melakukan
pelayanan :
17 Memeriksa tekanan darah

18 Menimbang berat badan

19 Memberi tablet tambah darah (Fe-Folat)

20 Memberi Imunisasi TT sesuai status imunisasi ibu

21 Memeriksa Tinggi Fundus Uteri

22 Menentukan presentasi,posisi janin dan denyut jantung janin

23 Pemeriksaan Hb pada trimeseter 3

24 Pemeriksaan protein urine jika ada indikasi

25 Temu Wicara

26 Tatalaksana Kasus
27 Merespon dengan baik setiap keluhan ibu
Menangani bumil resiko tinggi sesuai standar-segera rujuk
28
bila di perlukan
Memberikan konseling kebutuhan gizi ibu hamil,perlunya
minum tablet tambah darah secara teratur, penggunaan
29
kelambu berinsektisida,penggunaan KB setelah melahirkan,
larangan merokok dan minum-minuman beralkohol
Menjelaskan tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda infeksi
30
menular seksual serta kapan harus segera ke petugas kesehatan
Memotivasi ibu hamil untuk melahirkan dengan tenaga
31
kesehatan terlatih di Fasilitas Kesehatan
Memotivasi ibu untuk menyusui segera setelah lahir (IMD
32
minimal 1 jam) dan menyusui bayinya secara ekslusif
Menfasilitasi amanat persalinan terisi lengkap dan di
33
tandatangani
34 Melaksanakan Kelas Ibu Hamil

35 Ada bukti buku KIA diisi dengan baik dan lengkap

Memberi informasi dan motivasi dalam pemilihan metode
36
kontrasepsi jangka panjang dengan menggunakan ABPK

Program Kemitraan Bidan dan Dukun* Y T CATATAN

Ada peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung

1
program Kemitraan Bidan dan Dukun
Ada pertemuan (min 1 kalo) bidan - dukun dalam 3 bulan
2
terakhir

IBU BERSALIN DAN BBL

CATATAN
Struktur Fisik Ruang Persalinan Y T KET

Luas kamar minimal 12 m2 ,lantai ubin keramik,dinding

1
dengan cat terang dan dapat di cuci

2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau satang laba-laba)

3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik

4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik

5 Soket listrik

6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember b

Kamar mandi dan WC dengan dinding porselen setinggi 180

7
cm (kamar mandi dapat di dalam atau di luar ruangan)

CATATAN
Perlengkapan Dalam Ruangan Y T KET

1 Meja Tulis

2 Tempat Tidur Pemeriksaan

3 Tempat Tidur untuk Persalinan dengan alas perlak

4 Kursi

5 Tempat Tidur Ginekologi

6 Lemari instrumen dan obat dari kaca

7 Meja Instrumen dengan roda

8 Tiang Infus

9 Lampu Periksa

Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/pasien naik ke

10
meja periksa

Penyekat ruangan/korden/partisi/paravan yang memberikan

11
privasi, bersih tidak robek

12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya

Kotak pengamanan limbah jarum suntik-media ADS (safety

14
box -terisi kurang dari 3/4 dari safety box)

15 Pengering tangan (Tissue/Lap atau handuk pribadi)

Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 cm dan

16
selimut tebal

Sterilisator (listrik/kukus mis : dekontaminasi tingkat tinggi

17
(DTT)

18 Kursi Putar-bangku bulat tanpa sandaran

19 Tabung oksigen set (tabung dengan isi,regulator dan tang)

20 Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa

CATATAN
Peralatan Y T KET

1 Tensimeter air raksa

2 Stetoskop dewasa

3 Stetoskop janin (funanduskop-Leenec-Doppler)

4 Timbangan bayi dan dewasa

5 Pita pengukur LILA denga pengukur panjang badan bayi

6 Metline (pita pengukur fundus uteri)

7 Nampan Instrumen

8 Korentang dengan tempatnya

9 Termometer bayi dan dewasa

10 Tampon tang

11 Speculum Sym dan Cocor Bebek

12 Refkels Hammer

13 Gunting Perban

14 Kursi Roda

15 Endhotracheal Tube Dewasa

16 Skalpel

Peralatan Persalinan Normal

17 Bak Instumen Tertutup

18 Klem Kocher,klem arteri,klem mosquito

19 1/2 Klem Kocher

20 Gunting, Tali Pusat

21 Gunting, Episiotomi

22 Sarung Tangan Steril

Peralatan Untuk Menjahit

23 Pegangan Jarum

24 Pinset Sirurgis dan Anatomis

25 Gunting, lurus atau gunting benang

26 Jarum Jahit

27 Sarung Tangan Steril

Peralatan Pendukung Lain

28 Klem Bengkok
29 Pispot

30 Ember dan Deterjen

31 Sarung Tangan Rumah Tangga

32 Sepatu Boot

33 Otoklaf 40 liter

34 Tromol

35 AKRD Kit

Perlengkapan Resusitasi

36 Meja bayi

Penghangat (Lampu 60 watt berjarak 60 cm,selimum tebal

37
hangat)

38 Sungkup atau resusitator

39 Bola penghisap lendir

40 Laringoskop anak

41 Detektor detak jantung janin (dopller)

Linen

Minimal 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan

42
kering dengan 2 waslab

CATATAN
Bahan Habis Pakai Y T KET

1 IV Catheter Ukuran 16,18

2 Infus set dan cairan

3 Kateter urine (Nelaton,Folley Cath) ukuran 18 atau 20

4 Chormic Catgut

5 Perban,kassa dan kapas DTT

6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual plasenta

7 Makser
8 Plester ukuran 2,5 atau 7,5 cm

9 Sabun cuci tangan

10 Jarum suntik sekali pakai 1,3,5,10 dan 20 ml

11 Penekan lidah dengan wadah antiseptik

12 Stik uji urine

13 Wadah Urine (Pot)

14 Jarum lengkung segtiga

15 Jarum lengkung bulat

16 Antiseptik-Ethanol 70%

17 Antiseptik- lodin

18 Dekontaminan-Klorin 0,5%

CATATAN
Obat-Obatan Y T KET

1 Antibiotik yang sesuai (Misal : Amoksilin 500 mg)

2 Parasetamol tab 500 mg

3 Methil-ergoneprine inj 0,2 mg/ml

4 Hidrokortison

5 Oksitoskin Injeksi 10 IU/ml

6 Lydocaine 1%

7 Vitamin K1 Inj. 1 mg

8 MgSo4 40% atau 20%

9 Aquabides

10 Salep mata oksitetrasilin 1 %

11 Larutan Ringer Lactate

12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml

13 Larutan NaCl (Normal Saline)

14 Larutan Dextrose 5%

Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %,dexametahsone inj 0,5

15
mg/ml,hydrokortison inj 100 mg/vial)

16 Vaksin Hb 0

MTBS
Struktur Fisik Ruang Y T KET

Luas kamar pelayanan minimal 12 m2,lantai ubin/keramik,

1
dinding dengan cat terang dan dapat di cuci
2 Kebersihan (tidak ada kotoran,sampah atau sarang laba-laba)

3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik

4 Ventilasi -sirkulasi udara baik

5 1 soket listrik di ruangan

Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
6
berlobang)

Pencatatan dan Pelaporan MTBS Y T KET

1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)

Ada rekam medis/kartu atau status bayi/anak dan formulir

2
MTBS yang diisi dengan benar

3 Ada kohort bayi dan anak balita yang diiisi dengan benar

4 Ada rekap bulanan kasus ISPA dan DIARE

Ada pencatatan dan persediaan obat ISPA dan DIARE (stock
5
obat 3 bulan)
6 Ada pencatatan kasus rujukan ISPA dan DIARE

Perlengkapan Dalam Ruangan Y T KET

1 Meja Tulis

2 Tempat tidur pemeriksaan

3 Kursi

4 Lemari instrumen dan obat dari kaca

5 Lampu periksa

Penyekat ruangan/korden/partisi/paravan yang memberikan

6
privasi,bersih
7 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya
Kotak pengamanan limbah jarum suntik-Medis ADS (safety
8
box) yang terisi kurang dari 3/4 dari safety box

9 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya

10 Pengering tangan (tissu atau lap/handuk pribadi)

Sterilisator-listrik/kukus mis : Dekontaminasi Tingkat Tinggi

11
(DTT)
12 Kursi Putar bulat tanpa sandaran

NIFAS DAN KB
Prosedur Pelayanan Nifas Y T KET

Ibu nifas mendapat pelayanan min 3 kali kunjungan ; 6 jam

1 pasca persalinan s/d 7 hari minimal 1 kali; pada 8 sd 28 hari
minimal 1 kali dan pada 29 sd 42 hari minimal 1 kali
Pelayanan meliputi pemeriksaan umum, tekanan
darah,nadi,nafas,suhu,pemeriksaan payudara,kontraksi
2
rahim,tinggi fundus uteri ,pengeluaran (perdarahan dan lokia)
dan luka jalan lahir serta oedema tungkai
Ibu Nifas mendapat Tablet Fe 40 hari dan Vitamin A 200.000
3 IU 2 kali (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk
daerah endemis sedang dan berat
Di berikan penyuluhan tentang tanda bahaya dan penyakit
4
pada ibu nifas
Ibu Nifas mendapat penyuluhan cara menyusui dan
memberikan ASI secara ekslusif,pemberian makanan
5
tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi ,imunisasi serta
penjarangan kehamilan dan KB

Pelayanan Keluarga Berencana Y T KET

1 Tersedianya lembar balik ABPK ber-KB

2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK ber-KB

3 Tersedianya buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi

4 Tersedianya Protap/SOP dan alur pelayanan KB

5 Memberikan pelayanan KB sesuai dengan prosedur standar

Memberikan penangana efek samping KB sesuai standar

6
kewenangan
Ada catatan pelayanan dan tindakan yang diterima klien di
7
kartu KB (F4)

8 Ada catatan bagi klien KB yang di rujuk

9 Ada bukti informed concent tindakan ber-KB

 DAFTAR TILIK PENYELIAAN
MONITORING DAN EVALUASI PEMANFAATAN APLIKASI
SIMATNEO,MPDN DAN E-KOHORT

NAMA PUSKESMAS :

TANGGAL KEGIATAN :

SIMATNEO
CATATAN
Kepatuhan Pengisian Aplikasi Y T

1 Aplikasi SIMATNEO di input sebelum tanggal 15

Aplikasi SIMATNEO diinput sesuai dengan data manual yang di

2
kirimkan

3 Pengisian SIMATNEO di lakukan monitoring evaluasi oleh

pimpinan

E-KOHORT
CATATAN
Kepatuhan Pengisian Aplikasi Y T

Jumlah Tenaga Terinput Dalam e-Kohort sesuai dengan Jumlah

1
Yang melaksankan pelayanan ibu hamil

Jumlah Ibu Hamil K1 sesuai dengan Jumlah Ibu Hamil Baru dan
2
ANC dalam Aplikasi e-Kohort

Jumlah Ibu Bersalin sesuai dengan Jumlah Ibu Hamil Baru dan ANC
3
dalam Aplikasi e-Kohort

Jumlah Nifas sesuai dengan Jumlah Ibu Hamil Baru dan ANC dalam
4
Aplikasi e-Kohort

Jumlah pemeriksaan ibu sesuai di kohort manual sesuai dengan yang

5
terinput di Aplikasi e-Kohort

6 e-Kohort di isi setiap hari setelah pelayanan

7 Pengisian e-Kohort di lakukan monitoring evaluasi oleh pimpinan

MPDN
CATATAN
Kepatuhan Pengisian Aplikasi Y T

Jumlah Kematian Maternal sesuai dengan yang terinput dalam

1
aplikasi MPDN

Jumlah Kematian Neonatal (IUFD,Neo,Bayi dan Balita) sesuai

2
dengan yang terinput dalam aplikasi MPDN

Petugas paham alur pengisian dokumen kematian (Notifikasi,OV,RM

3
dan RMP) dalam aplikasi MPDN

4 Pengisian e-Kohort di lakukan monitoring evaluasi oleh pimpinan

AAN
FAATAN APLIKASI
OHORT

CATATAN
KET

CATATAN
KET

CATATAN
KET
Dana Transportasi Rujukan 133,500,000

Perjalanan Dinas Biasa

Transportasi 5 sd 25 12,000,000

Transportasi 25 sd 50 10,500,000

Tranportasi 50 sd 75 27,000,000

Transportasi Lebih dari 75 38,500,000

Uang Harian Lebih dari 75 28,000,000

Transportasi Antar Pulau 3,500,000

Uang Harian Antar Pulau 4,000,000

Perjalanan Dinas Dalam Kota

Transportasi < 5 10,000,000

Sesuai Permenkes 42 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik
Bidang Kesehatan TA 2022, Dana Transportasi Rujukan di Peruntukkan

1. Transportasi Petugas dari Rumah ke TTK

2. Transportasi Petugas dari Rumah atau TTK ke Faskes
3. Transportasi Antar Faskes
4. Transportasi dan Harian untuk Petugas Rujukan di atas 8 Jam dan Antar Pulau

Catatan
1.Alat Transportasi yang di gunakan berupa kendaraan umum,kendaraan dinas,Pusling ,Ambulans dan kendaraan
2. Sasaran Rujukan adalah seluruh ibu hamil,ibu nifas dan BBL tanpa memandang status ekonomi dan kepemilikan
jaminan kesehatan ,memiliki KTP,tidak memiliki KTP dan ibu dari luar wilayah sesuai dengan koordinasi antar daera
Diutamakan bagi ibu hamil,ibu nifas dan BBL yang mempunyai akses sulit.
si Khusus (DAK) Non Fisik

g ,Ambulans dan kendaraan Pribadi

atus ekonomi dan kepemilikan
dengan koordinasi antar daerah