Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF
ASUHAN PERSALINAN BPS
TANGGAL
BPS
ALAMAT
KAB/KOTA
NAMA PENYELIA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANADA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA (Y) ATAU TIDAK (T).
KEMUDIAN ISIKOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan AKTUAL

Y T
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai kubik/ keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci.
1.2 Ruangan bersih tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang
laba-laba.
1.3 Pencahayaan, sinar matahari/ cahaya lampu, jelas untuk
membaca.
1.4 Ventilasi 1/3 luas lantai, sirkulasi udara baik.
1.5 Outlet listrik (minimal 1 soket llistrik di ruangan)
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlubang)
Penilaian tingkat BPS Nilai Aktual
Tanggal : Nilai Harapan 7
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
2.0 Perlengkapan dalam Ruangan AKTUAL

Y T
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Tempat tidur pemeriksaan / pelayanan
2.3 Meja untuk persalinan dengan alas
2.4 Kursi (minimal 3 kursi diruangan yang berfugsi baik)
2.5 Lemari instrumen dan obat dari kaca
2.6 Meja instrumen dengan roda
2.7 Tiang infus
2.8 Lampu Periksa OBSGYN
2.9 Satu bangku kecil untuk memudahkan calon akseptor naik ke
meja periksa
2.10 Penyekat ruangan/ korden/ partisi/ paravan yang memberikan
privasi, bersih tidak bolong / robek
2.11 1 Temapat sampah dengan tutup dan platik didalamnya
2.12 1 Kotak pengamanan limbah jarum suntik-medis ADS (savety
box)
2.13 1 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya
2.14 Pengering tangan/ lap/ handuk
2.15 Meja resusitasi bayi dengan penghangat (radiant warmer atau
lampu 60 watt)
3.0 Peralatan AKTUAL

Y T
3.1 Tensimeter Air Raksa
3.2 Stetoskop dewasa
3.3 Stetoskop janin (fundoscop-lined)
3.4 Timbangan bayi
3.5 Timbangan dewasa
3.6 Pita pengukur (panjang badan dan lingkar kepala)
3.7 Nampan instrumen
3.8 Korentang dan tempatnya
3.9 Termometer bayi dan dewasa
3.10 Tanpon tang
3.11 Speculum Sym
3.12 Refleks hammer
3.13 Gunting Perban
3.14 Semprit Glyserin
3.15 Peralatan Persalinan Normal
3.15.1 Bak instrumen
3.15.2 Kocher, arteri, mosquito
3.15.3 ½ klem kocher
3.15.4 Gunting, tali pusat
3.15.5 Gunting, episiotomi
3.16 Peralatan untuk Menjahit
3.16.1 Bak instrumen
3.16.2 Pegangan jarum
3.16.3 Pingset sirurgi dan anatomis
3.16.4 Gunting lurus atau guntimg benang
3.16.5 Jarum jahit
3.17 Peralatan Pendukung lain
3.17.1 Klem bengkok
3.17.2 Pispot
3.17.3 Ember untuk kain kotor dan deterjen
3.17.4 Sarung tangan rumah angga
3.17.5 Sepatu boot
3.18 Perlengkapan Resusitasi
3.18.1 Sungkup atau resuscitator bayi
3.18.2 Penghisap lendir bayi
3.19 Linen
3.19.1 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering, 2
waslab
4.0 Bahan Habis Pakai AKTUAL

Y T
4.1 Kantong plastik untuk tempat sampah diruangan (besar)
4.2 Kantong plastik untuk tempat sampah diruang tindakan (kecil)
4.3 Kanula infus, ukuran 16, 18
4.4 Selang infus
4.5 Kateter urine, ukuran 18 atau 20
4.6 Chromic catgut
4.7 Perban, kasa dan kapas DTT
4.8 Sarung tangan untuk menolong persalinan
4.9 Sarung tangan untuk manual placenta
4.10 Masker
4.11 Kaca mata (Goggle)
4.12 Plaster ukuran 2,5 atau 7,5 cm
4.13 Sabun cuci tangan
4.14 Jarum suntik sekali pakai 2, 2.5, 3, 5, 10 ml
4.15 Penekan lidah
4.16 Stik uji urine
4.17 Wadah urine
4.18 Jarum lengkung segitiga
4.19 Jarum lengkung bulat
4.20 Disinfektan – alcohol
4.21 Desinfektan – lodin
4.22 Dekontaminasn – Korin
4.23 Peralatan infus dan cairan
5.0 Obat – obatan AKTUAL

Y T
5.1 Antibiotk yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)
5.2 Parasetamol
5.3 Antihistamin
5.4 Metil-ergometrin maleat
5.5 Hydrocortisone
5.6 Oxitocin
5.7 Lydocaine 1% tanpa epineprin
5.8 Vitamin k1 1mg
5.9 MgSO4
5.10 Aquades
5.11 Salep mata tetrasiklin atai tetes mata erithromisin
5.12 Larutan Ringer Laactate (Minimal 3 botol)
5.13 Kalsium Glukonas
5.14 Larutan NaCL (Normal Saline)
5.15 Larutan dextrose 5%
6.0 Prosedur Klinis AKTUAL

Y T
6.1 Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu 5 menit
6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan
6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat
6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat
6.1.5 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan
diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu rujuk pasien
6.2 Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan luar
6.2.2 Tensi, nadi, pernafasan
6.2.3 Palpasi, auskultasi, perkusi
6.2.4 Pemeriksaan Dalam
6.2.5 Pemeriksaan detak jatung janin secara teratur setiap 30 menit
6.2.6 Memantau dengan partogaf setelah fase aktif
6.2.7 Melakukan asuhan sayang ibu
6.2.8 Rujuk kalau ada kelainan
6.3.1 Kepala terlihat 5-6 cm
6.3.2 Menahan perineum ketika kepala turun
6.3.4 Membesihkan mulut dan hidung
6.3.5 Melahirkan bahu dan badan
6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3
6.4.2 Memeriksa kelengkapan plasenta
6.4.3 Memeriksa perineum
6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital dan perdarahan
6.5.1 Mengobservasi tanda vital dan perdarahan setiap 15 menit
dalam satu jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua
6.5.2 Lakukan penjaitan bila ada robekan perineum
6.5.3 Merujuk kasus bila ad indikasi setelah distabilisasi dan
pertolongan pertama.
7.0 Asuhan Bayi Baru Lahir AKTUAL

Y T
7.1 BAYI BARU LAHIR UMUR <1 HARI
7.1.1 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis atau bernafas spontan
7.1.2 Tetap menjaga kehangatan
7.1.3 Bersihkan lenidr (bila perlu)
7.1.4 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat
7.1.5 Memotong dan ikat tali pusat
7.1.6 Segera berikan pada ibu untuk kontak kulit ibu degan kulit bayi
dan inisisasi menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan
tindakan yang lain
7.1.7 Perawatan tali pusat : kering, bersih, tidak dibubuhi apapun dan
terbuka
7.1.8 Memberikan obat tetes / salep mata
7.1.9 Profilaksi suntikan vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada
paha kiri anterolateral
7.1.10 Memberikan HBV-0
7.1.11 Menimbang dan mengukur berat dan panjang bayi
7.1.12 Rujuk bayi jika ada tanda bahaya pada bayi (kejang, gangguan
nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus,
kemungkinan gangguan saluran cerna)
7.2 BAYI UMUR 1 HARI – 2 BULAN
7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan minimal 2 kali
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan MTBM, pemberian
distribusi umur 1-7 hari sebanyak 1 kali, dan umur 8-28 hari
sebanyak 1 kali
7.2.2 Pelayanan kesehatan kepada bayi umur 1 hai – 2 bulan
(termasuk neonatal) yang diberikan meliputi penanganan bila
sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi
hepatitis, dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi dirmuah
dengan menggunakan buku KIA
7.2.3 Bidan menanyakan umur bayi
7.2.4 Menimbang berat badan
7.2.5 Mengukur suhu badan
7.2.6 Menanyakan bayinya sakit apa
7.2.7 Memeriksa kejang
7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang
7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking
tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau
anggota gerak, mulut mecucu atatu kekakuan seluruh tubuh
dengan atau tanpa rangsangan)
7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang
7.2.8 Memeriksa gangguan nafas
7.2.8.1 Menghitung henti nafas lbih dari 20 detik
7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit
7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali permenit
7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat
kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merentih
7.2.8.5 Mernentukan klasifikasi gangguan nafas
7.2.9 Memeriksa hipotermi
7.2.9.1 Meraba apakah tangan kaki dan tubuh teraba dingin
7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk/ latergis, apakah ada
bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan mengeras
(sklerema)
7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang
7.2.10 Memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum/ tidak
7.2.10.2 Memerika ubun-ubun cembung/ tidak
7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah
keluar dari telinga, pusa kemerahan, pusar berbau busuk
7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan infeksi bakteri sistemik,
mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal
7.2.11 Memeriksa ikterus
7.2.11.1 Meriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan
7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat
7.2.11.3 Menetukan bayi kuning sampai lutut/ siku atau lebih
7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologi atau ikterus patologis
7.2.12 Memriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah
minum atau berulang atau muntah berwarna hijau
7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah/ rewel dan perut kembung atatu
tegang
7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut
7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus
7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare
7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna
7.2.13 Memeriksa diare
7.2.13.1 Memeriksa tanda-tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel,
mata cekung, cubitn kulit perut kembali dengan segera/ lambat/
sangat lambat)
7.2.13.2 Menentukan lamanya diare
7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja
7.2.13.4 Menetukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi
rindan sedang atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan
mungkin disentri
7.2.14 Memeriksa kemungkinan berat bdan rendah dan atau masalah
pemerian ASI
7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur
7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari
7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan/ minum selain ASI
7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih/ thrust di mulut, celah bibir
atau langit-langit
7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki
7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau
masalah pemberian ASI berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah
pemberian ASI
7.2.15 Menanyakan dan menentukan status imunisasi
7.2.16 Menanyakan dan memeriksa masalah/ keluhan lain
7.2.17 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu
7.2.18 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta
tindaklanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.19 Memberikan konseling
7.2.19.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI
7.2.19.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar
7.2.19.3 Mengajari ibu memecahkan maslah pemberian ASI
7.2.19.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi
7.2.19.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan
7.2.19.6 Mengajari ibu tanda-tanda bahaya (kapan kembali segera)
7.2.19.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang
diderita
7.2.19.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri
8.0 Bayi dengan BBLR (>2000 gram tanpa komplikasi) AKTUAL

Y T
8.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru)
sampai berat bayi mencapai 2500 gram
8.2 Memandikan bayi setela 24 jam
8.3 Memberi ASI minimal 2 jam seklai dan pemberian ASI secaa
eksklusif
8.4 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit)
8.5 Perawatan bayi pada minggu pertama
8.5.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali
8.5.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI
8.5.3 Timbang bayi
8.5.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu
8.5.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM
8.5.6 Rujuk bayi jika ada tanda bahaya pada bayi
8.5.7 Konseling pada ibu/ keluarga tentang perawatan metode
kanguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda
bahaya pada bayi
8.6 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi
seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram. Beri pelayanan
kesehatan dengan pendekatan MTBM
9.0 Bayi dengan Asfiksia AKTUAL

Y T
9.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap-megap/
tidak bernapas, menilai apakah tonus otot otot baik/ tidak baik
9.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megp/ tidak bernafas dan
atau tonus otot tidak baik
9.3 Memotong tali pusat dngan cepat, tidak diikat atau dibubuhi
apapun
9.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai
resusitasi
9.5 TINDAKAN RESUSITASI BBL : LANGKAH AWAL
9.5.1 Jaga bayi tetap hangat
9.5.2 Atur posisi bayi
9.5.3 Isap lendir
9.5.4 Keringkan dan rangsang bayi
9.5.5 Atur kembali posisi kepala bayi
9.5.6 Lakukan penilaia-keputusan-tindakan BBL
9.6 BILA BAYI BELUM MENANGIS/ BERNAFAS SPONTAN
LAKUKAN VENTILASI
9.6.1 Pasang sungkup
9.6.2 Lakukan ventilasi 2x dengan tekanan 30cm air
9.6.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala,
sungkup dan kalau masih dimulut isap lagi
9.6.4 Bila dada bayi berkembang, lanjtukan ventilasi sebanyak 20x
dalam 30 detik (tekanan 20cm air)
9.6.5 Hentikan ventilasi dan nilai bayi tiap 30 detik
9.6.6 Bila frekuensi jantung >100x/menit, bernafas spontan, hentikan
ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi
9.6.7 Bila frekuensi jantung <100x/menit atau tak bernafas/ megap-
megap sesudah 2 menit resusitasi, siapkan rujukan
9.6.8 Bila tak bernafas sesudah resusitasi 20 menit, hentikan
resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
9.7 ASUHAN PASCA RESUSITASI (DALAM 2 JAM PASCA
LAHIR)
9.7.1. BILA RESUSITASI BERHASIL
9.7.1.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi
9.7.1.2 - Lakukan pemantauan tali pusat
9.7.1.3 - Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada
ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi
menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tindakan
yang lain
9.7.1.4 - Pencegahan hipotermi
9.7.1.5 - Pemberian vitamin K
9.7.1.6 - Pencegahan infeksi
9.7.1.7 - Pemeriksaan bayi lengkap
9.7.1.8 - Pencatatan dan pelaporan
9.7.2 BILA PERLU RUJUKAN
9.7.2.1 - Melakukan konseling untuk merujuk bayi besrta ibu dan
keluarganya
9.7.2.2 - Melanjutkan resusitasi
9.7.2.3 - Memantau tanda bahaya
9.7.2.4 - Memantau tali pusat
9.7.2.5 - Mencegah hipotermi
9.7.2.6 - Memberikan vitamin K
9.7.2.7 - Mecegah infeksi
9.7.2.8 - Membuat surat rujukan
9.7.2.9 - Melakukan pencatatan dan pelaporan khusus
9.7.3 BILA RESUSITASI TIDAK BERHASIL
9.7.3.1 - Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga
9.7.3.2 - Memberikan petunjuk perawatan payudara
9.7.3.3 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus
9.8 ASUHAN PASCA LAHIR (2-24 JAM)/ TINDAK LANJUT
9.8.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya
9.8.2 - Konseling menyususui
9.8.3 - Menjaga bayi tetap hangat
9.8.4 - Pencegahan infeksi
9.8.5 - Pencatatan dan pelaporan
Penilaian tingkat Puskemas Nilai Aktual
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi AKTUAL

Y T
10.1 Membersihkan dan disinfeksi ruang secara berkala
10.2 Menjalankan prosedur cuci tangan dengan benar
10.3 Memakai sarung tangan periksa sesuai prosedur
10.4 Memakai sarung tangan bedah saat menolong partus
10.5 Memakai alat pelindung diri saat menolong partus
10.6 Melakukan pemrosesan alat (dekontaminasi, cuci bilas, DTT,
mengeringkan)
10.7 Membuang sampah sesuai prosedur
11.0 Pencatatan dan Pelaporan AKTUAL
Y T
11.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOP
dan partograf)
11.2 Mencatat kelahiran dengan lengkap
11.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam
medis/ formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi dengan benar,
serta buku KIA untuk informasi keluarga
11.4 Laporan bulanan dikirim ke Puskesmas
12.0 Pelatihan AKTUAL

Y T
12.1 Bidan sudah mengikuti pelatihan APN
12.2 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen asfiksia
12.3 Sudah mengikuti pelatihan Manajemen BBLR
PENYELIAAN FASILITATIF ASUHAN PERSALINAN
TANGGAL
BPS
ALAMAT
KECAMATAN
KAB/KOTA
NAMA PENYELIA
Polindes 1
NO ASUHAN PERSALINAN Nilai Nilai %
Aktual Harapan
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan
2.0 Perlengkapan dalam Ruang
3.0 Peralatan
4.0 Bahan habis pakai
5.0 Obat-obatan
6.0 Prosedur Klinis
7.0 Asuhan Bayi Baru Lahir
8.0 Bayi dengan BBLR
9.0 Bayi dengan Asfiksia
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi
11.0 Pencatatan dan Pelaporan
12.0 Pelatihan
Total
Persentase Kepatuhan

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF

ASUHAN PERSALINAN BPS

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan AKTUAL

2.0 Perlengkapan dalam Ruangan AKTUAL

3.0 Peralatan AKTUAL

4.0 Bahan Habis Pakai AKTUAL

5.0 Obat – obatan AKTUAL

6.0 Prosedur Klinis AKTUAL

7.0 Asuhan Bayi Baru Lahir AKTUAL

8.0 Bayi dengan BBLR (>2000 gram tanpa komplikasi) AKTUAL

9.0 Bayi dengan Asfiksia AKTUAL

10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi AKTUAL

12.0 Pelatihan AKTUAL

Anda mungkin juga menyukai