Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Daftar Tilik

    Diunggah oleh

    Puskesmas Kempas Jaya
    2K tayangan6 halaman
    Dokumen tersebut berisi daftar kriteria penilaian untuk peninjauan bidan praktek mandiri (BPM) yang meliputi sarana, peralatan, bahan habis pakai, peralatan pencegahan infeksi, dan formulir yang disediakan. Kriteria tersebut dievaluasi untuk merekomendasikan BPM mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).

    Deskripsi Asli:

    kk

    Judul Asli

    DAFTAR TILIK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi daftar kriteria penilaian untuk peninjauan bidan praktek mandiri (BPM) yang meliputi sarana, peralatan, bahan habis pakai, peralatan pencegahan infeksi, dan formulir yang disediakan. Kriteria tersebut dievaluasi untuk merekomendasikan BPM mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2K tayangan6 halaman

    Daftar Tilik

    Diunggah oleh

    Puskesmas Kempas Jaya
    Dokumen tersebut berisi daftar kriteria penilaian untuk peninjauan bidan praktek mandiri (BPM) yang meliputi sarana, peralatan, bahan habis pakai, peralatan pencegahan infeksi, dan formulir yang disediakan. Kriteria tersebut dievaluasi untuk merekomendasikan BPM mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    RUJUKAN DAFRAR SIPB

    BIDAN PRAKTEK MANDIRI

    NO KRITERIA PENILAIAN REFERENSI STANDAR BIDAN DELIMA


    A TEMPAT PRAKTEK PERMENKES 1464 TH 2010 Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
    ( HAL 14) Modul 1 : Sarana dan Prasarana ( hal 5-7 )
    Modul 3 : Manajemen Pelayanan , point 2 ( hal 5-7 )
    tentang prosedur tetap tertulis untuk pelayan KIA ( HAL 15 )
    B Peralatan Tidak Steril sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
    Modul 2 : Alat dan Obat ( hal 8 - 14 )
    C Peralatan Steril sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
    Modul 2 : Alat dan Obat ( hal 8 - 14 )
    D Bahan Habis Pakai sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
    Modul 2 : Alat dan Obat ( hal 8 - 14 )
    E Peralatan Pencegahan Infeksi sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
    Modul 2 : Alat dan Obat ( hal 8 - 14 )
    Modul 5 : P encegahan Infeksi ( hal 20-28 )
    F Formulir yang disediakan sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
    Modol 3 : Manajemen Pelayanan ( hal 15-17 )
    BIDAN PRAKTEK MANDIRI
    Daftar Tilik ini dipakai untuk peninjauan BPM

    I. IDENTITAS BIDAN
    NAMA BIDAN
    NO.KTA
    PR/PC/PD
    Alamat Tempat Praktek
    Nomor Telfon
    Tanggal Pengamatan

    DAFTAR TILIK UNTUK PENGAJUAN REKOMENDASI SIPB


    BIDAN PRAKTEK MANDIRI
    Dafrar Tilik Dipakai untuk Peninjauan BPM

    I. IDENTITAS BIDAN
    NAMA BIDAN
    NO.KTA
    PR/PC/PD
    Alamat Tempat Praktek
    Nomor Telfon
    PR/PC/PD

    DRAF DAFTAR TILIK PENGAJUAN REKOMENDASI SIPB


    BIDAN PRAKTEK MANDIRI
    Daftar tilik dipakai untuk peninjauan BPM

    I. IDENTITAS BIDAN
    NAMA BIDAN
    NO.KTA
    PR/PC/PD
    Alamat Tempat Praktek
    Nomor Telfon
    Tanggal Pengamatan
    IV. PENGAMATAN SARANA

    NO KRITERIA PENILAIAN VERIFIKASI PENILAIAN NILAI KET


    A . TEMPAT PRAKTEK
    1 Ruang Tunggu Terdapat tempat yang berfungsi sebagai ruang tunggu
    yang bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang
    laba-laba. T erlindung dari terik matahari dan hujan.
    2 Ruang Persalinan Terdapat tempat yang berfungsi sebagai ruang pemeriksaan
    yang bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang
    laba - laba, terjaga privasi pasien, memiliki ventilasi yang baik.
    3 Ruang Persalinan Terdapat tempat yang berfungsi sebagai ruang persalinan
    yang bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang
    laba - laba, terjaga privasi pasien, memiliki ventilasi yang baik.
    4 Ruang Rawat Terdapat tempat yang berfungsi sebagai ruang rawat inap yang
    bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang laba-laba,
    terjaga privasi klien, memiliki ventilasi yang dapat ditutup.
    Sub Total

    B. PERALATAN TIDAK STERIL


    1 Tensimeter Tersedia, bersih, berfungsi baik
    2 Stetoskop Binoculer Tersedia, bersih, berfungsi baik
    3 Stetoskop Monoculer Tersedia, bersih, berfungsi baik
    4 Timbangan Dewasa Tersedia, bersih, berfungsi baik
    5 Timbangan Bayi Tersedia, bersih, berfungsi baik
    6 Pengukur Panjang Bayi Tersedia, bersih, berfungsi baik
    7 Termometer Ibu & Bayi Tersedia, bersih, berfungsi baik
    8 Oksigen dengan Regulator, selang Tersedia, bersih, berfungsi baik
    9 Ambu Bag dengan masker resusitasi Tersedia, bersih, berfungsi baik
    ibu dan bayi
    10 Penghisap lendir Tersedia, bersih, berfungsi baik
    11 Lampu / sorot Tersedia, bersih, berfungsi baik
    12 Penghitung nadi ( jan dg jarum detik) Tersedia, bersih, berfungsi baik
    13 Sterilisator instrumen dengan tutup Tersedia, bersih, berfungsi baik
    memprosesan alat
    14 Bak instrumen dg tutup Tersedia, bersih, berfungsi baik
    15 Palu reflek ( hammer ) Tersedia, bersih, berfungsi baik
    16 Alat Pemeriksaan HB ( sahli ) Tersedia, bersih, berfungsi baik
    17 Set pemeriksaan urien ( protein urin) Tersedia, bersih, berfungsi baik
    18 Pita pengukur ( cm ) Tersedia, bersih, berfungsi baik
    19 Sarung tangan karet untuk mencuci Tersedia, bersih, berfungsi baik
    tangan
    20 Apron / Celemek Tersedia, bersih, berfungsi baik
    21 Masker Tersedia, bersih, berfungsi baik
    22 Pengaman Mata Tersedia, bersih, berfungsi baik
    23 Sarung kaki plastik ( pelindung kaki ) Tersedia, bersih, berfungsi baik
    24 Semprit Disposible Tersedia, bersih, berfungsi baik
    25 Tempat sampah Tersedia, bersih, berfungsi baik
    26 Tempat kain kotor Tersedia, bersih, berfungsi baik
    27 Tempat Plasenta Tersedia, bersih, berfungsi baik
    28 Pispot Tersedia, bersih, berfungsi baik
    29 Piala Ginjal/ bengkok besar dan sedangTersedia, bersih, berfungsi baik
    30 Sikat alat, sabun ditempatnya Tersedia, bersih, berfungsi baik
    31 Kertas lakmus Tersedia, bersih, berfungsi baik
    32 Semprit Gliserin Tersedia, bersih, berfungsi baik
    33 Gunting Verband Tersedia, bersih, berfungsi baik
    34 Gelas ukur 500 ml Tersedia, bersih, berfungsi baik
    35 Spatula Lidah Logam Tersedia, bersih, berfungsi baik
    36 Perlengkapan pakaian bayi Tersedia, bersih, berfungsi baik
    37 Perlengkapan pakaian ibu Tersedia, bersih, berfungsi baik
    SUB TOTAL

    C. PERALATAN STERIL
    1 Klem pean / kocher Tersedia, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    2 1/2 klem kocher Tersedia, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    3 Korentang dalam tempatnya Tersedia, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    4 gunting tali pusat Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    5 Gunting benang Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    6 Gunting Episiotomi Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    7 Kateter Karet Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    8 Pinset Anatomi Dan chirurgis Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    9 Tenakulum/ kocheltang Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    10 Pinset Panjang Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    11 Spekulum cocor bebek dan Sim Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    12 Mangkok Metal Kecil Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    13 Pengikat Tali Pusat Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    14 Penghisap Lendir Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    15 Tampon Tang Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    16 Tampon Vagina Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    17 Pemegang Jarum Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
    18 Jarum kulit dan otot Tersedia, siap pakai, tidak berkarat, jumlah
    dan ukuran sesuai dengan kebutuhan.
    19 Sarung tangan Tersedia, berbagai ukuran
    20 Benang sutra + Catgut Tersedia No. 2 - 0 / 3 - 0, tidak kadar luasa
    21 Doek steril ( kain steril ) Tersedia, bersih, tidak terdapat bekas Noda Darah
    SUB TOTAL

    D . BAHAN HABIS PAKAI


    1 Kapas Tersedia Sesuai Kebutuhan
    2 Kain Kasa Tersedia Sesuai Kebutuhan
    3 Plester Tersedia Sesuai Kebutuhan
    4 Handuk Tersedia Sesuai Kebutuhan
    5 Tampon Wanita Tersedia Sesuai Kebutuhan
    SUB TOTAL

    E. PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI


    Berfungsi baik untuk membuang jarum
    1 Wadah Anti Tembus
    dan benang tajam lainnya
    2 Tempat sampah Tempat untuk sampah terkontaminasi & non kontaminasi
    3 Ember Ember untuk menyimpan larutan Chlorin
    4 Ember Plastik Tutup Untuk Dekontaminasi peralatan
    5 Ember plastik dan sikat Untuk membersihkan dan mencuci peralatan
    6 DTT set Untuk merebus dan untuk mengukus

    7 Tempat penyimpanan Digunakan untuk menyimpan peralatan bersih


    bersih yang tertutu
    F. FORMULIR YANG DISEDIAKAN
    1 Formulir persetujuan/penolakan
    Tersedia Sesuai Kebutuhan
    tidak ( informed choice )
    2 Format status ibu
    Tersedia Sesuai Kebutuhan
    Format status bayi
    3 Formulir partograf
    Tersedia Sesuai Kebutuhan
    Formulir Observasi
    4 Buku register(kohort,ibu,bayi,anak,KB) Tersedia Sesuai Kebutuhan
    5 Formulir laporan bulanan Tersedia Sesuai Kebutuhan ( sesuai program)
    6 Formulir rujukan Tersedia sesuai kebutuhan
    7 Formulir surat kelahiran Tersedia sesuai kebutuhan
    8 Formulir surat kematian Tersedia sesuai kebutuhan
    9 Formulir surat keterangan cuti hamil Tersedia sesuai kebutuhan
    10 Buku KIA Tersedia sesuai kebutuhan
    11 formulir kerjasama dg fasilitas rujukan
    Tersedia sesuai kebutuhan
    PONED/PONEK
    SUB TOTAL
    REKAPITULASI PENILAIAN

    NO KRITERIA PENILAIAN SUB TOTAL KETERANGAN


    A Tempat Praktek
    B Peralatan Tidak Steril
    C Peralatan Steril
    D Bahan Habis Pakai
    E Peralatan Pencegahan Infeksi
    F Formulir Yang Disediakan
    TOTAL
    Layak Direkomendasikan/
    HASIL
    Belum Layak di Rekomendasikan
    * Coret Salah Satu

    Catatan Untuk Diperhatikan

    NO Masalah / Temuan Tindak Lanjut Penanggung Jawab


    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7

    Dengan ini bertanggung jawab atas Nilai Pemantauan Klinik, yang akan di gunakan sebagai
    Surat Rekomendasi Oleh PC untuk Perpanjangan SIPB

    Nama :
    Nomor KTA :
    Jabatan :

    Anda mungkin juga menyukai