Anda di halaman 1dari 6

RUJUKAN DAFRAR SIPB

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

NO KRITERIA PENILAIAN REFERENSI STANDAR BIDAN DELIMA


A TEMPAT PRAKTEK PERMENKES 1464 TH 2010 Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
( HAL 14) Modul 1 : Sarana dan Prasarana ( hal 5-7 )
Modul 3 : Manajemen Pelayanan , point 2 ( hal 5-7 )
tentang prosedur tetap tertulis untuk pelayan KIA ( HAL 15 )
B Peralatan Tidak Steril sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
Modul 2 : Alat dan Obat ( hal 8 - 14 )
C Peralatan Steril sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
Modul 2 : Alat dan Obat ( hal 8 - 14 )
D Bahan Habis Pakai sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
Modul 2 : Alat dan Obat ( hal 8 - 14 )
E Peralatan Pencegahan Infeksi sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
Modul 2 : Alat dan Obat ( hal 8 - 14 )
Modul 5 : P encegahan Infeksi ( hal 20-28 )
F Formulir yang disediakan sda Instrumen Kajian Mandiri Thn 2013
Modol 3 : Manajemen Pelayanan ( hal 15-17 )
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Daftar Tilik ini dipakai untuk peninjauan BPM

I. IDENTITAS BIDAN
NAMA BIDAN
NO.KTA
PR/PC/PD
Alamat Tempat Praktek
Nomor Telfon
Tanggal Pengamatan

DAFTAR TILIK UNTUK PENGAJUAN REKOMENDASI SIPB


BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Dafrar Tilik Dipakai untuk Peninjauan BPM

I. IDENTITAS BIDAN
NAMA BIDAN
NO.KTA
PR/PC/PD
Alamat Tempat Praktek
Nomor Telfon
PR/PC/PD

DRAF DAFTAR TILIK PENGAJUAN REKOMENDASI SIPB


BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Daftar tilik dipakai untuk peninjauan BPM

I. IDENTITAS BIDAN
NAMA BIDAN
NO.KTA
PR/PC/PD
Alamat Tempat Praktek
Nomor Telfon
Tanggal Pengamatan
IV. PENGAMATAN SARANA

NO KRITERIA PENILAIAN VERIFIKASI PENILAIAN NILAI KET


A . TEMPAT PRAKTEK
1 Ruang Tunggu Terdapat tempat yang berfungsi sebagai ruang tunggu
yang bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang
laba-laba. T erlindung dari terik matahari dan hujan.
2 Ruang Persalinan Terdapat tempat yang berfungsi sebagai ruang pemeriksaan
yang bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang
laba - laba, terjaga privasi pasien, memiliki ventilasi yang baik.
3 Ruang Persalinan Terdapat tempat yang berfungsi sebagai ruang persalinan
yang bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang
laba - laba, terjaga privasi pasien, memiliki ventilasi yang baik.
4 Ruang Rawat Terdapat tempat yang berfungsi sebagai ruang rawat inap yang
bebas dari noda darah, debu, sampah dan sarang laba-laba,
terjaga privasi klien, memiliki ventilasi yang dapat ditutup.
Sub Total

B. PERALATAN TIDAK STERIL


1 Tensimeter Tersedia, bersih, berfungsi baik
2 Stetoskop Binoculer Tersedia, bersih, berfungsi baik
3 Stetoskop Monoculer Tersedia, bersih, berfungsi baik
4 Timbangan Dewasa Tersedia, bersih, berfungsi baik
5 Timbangan Bayi Tersedia, bersih, berfungsi baik
6 Pengukur Panjang Bayi Tersedia, bersih, berfungsi baik
7 Termometer Ibu & Bayi Tersedia, bersih, berfungsi baik
8 Oksigen dengan Regulator, selang Tersedia, bersih, berfungsi baik
9 Ambu Bag dengan masker resusitasi Tersedia, bersih, berfungsi baik
ibu dan bayi
10 Penghisap lendir Tersedia, bersih, berfungsi baik
11 Lampu / sorot Tersedia, bersih, berfungsi baik
12 Penghitung nadi ( jan dg jarum detik) Tersedia, bersih, berfungsi baik
13 Sterilisator instrumen dengan tutup Tersedia, bersih, berfungsi baik
memprosesan alat
14 Bak instrumen dg tutup Tersedia, bersih, berfungsi baik
15 Palu reflek ( hammer ) Tersedia, bersih, berfungsi baik
16 Alat Pemeriksaan HB ( sahli ) Tersedia, bersih, berfungsi baik
17 Set pemeriksaan urien ( protein urin) Tersedia, bersih, berfungsi baik
18 Pita pengukur ( cm ) Tersedia, bersih, berfungsi baik
19 Sarung tangan karet untuk mencuci Tersedia, bersih, berfungsi baik
tangan
20 Apron / Celemek Tersedia, bersih, berfungsi baik
21 Masker Tersedia, bersih, berfungsi baik
22 Pengaman Mata Tersedia, bersih, berfungsi baik
23 Sarung kaki plastik ( pelindung kaki ) Tersedia, bersih, berfungsi baik
24 Semprit Disposible Tersedia, bersih, berfungsi baik
25 Tempat sampah Tersedia, bersih, berfungsi baik
26 Tempat kain kotor Tersedia, bersih, berfungsi baik
27 Tempat Plasenta Tersedia, bersih, berfungsi baik
28 Pispot Tersedia, bersih, berfungsi baik
29 Piala Ginjal/ bengkok besar dan sedangTersedia, bersih, berfungsi baik
30 Sikat alat, sabun ditempatnya Tersedia, bersih, berfungsi baik
31 Kertas lakmus Tersedia, bersih, berfungsi baik
32 Semprit Gliserin Tersedia, bersih, berfungsi baik
33 Gunting Verband Tersedia, bersih, berfungsi baik
34 Gelas ukur 500 ml Tersedia, bersih, berfungsi baik
35 Spatula Lidah Logam Tersedia, bersih, berfungsi baik
36 Perlengkapan pakaian bayi Tersedia, bersih, berfungsi baik
37 Perlengkapan pakaian ibu Tersedia, bersih, berfungsi baik
SUB TOTAL

C. PERALATAN STERIL
1 Klem pean / kocher Tersedia, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
2 1/2 klem kocher Tersedia, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
3 Korentang dalam tempatnya Tersedia, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
4 gunting tali pusat Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
5 Gunting benang Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
6 Gunting Episiotomi Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
7 Kateter Karet Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
8 Pinset Anatomi Dan chirurgis Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
9 Tenakulum/ kocheltang Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
10 Pinset Panjang Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
11 Spekulum cocor bebek dan Sim Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
12 Mangkok Metal Kecil Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
13 Pengikat Tali Pusat Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
14 Penghisap Lendir Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
15 Tampon Tang Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
16 Tampon Vagina Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
17 Pemegang Jarum Tersedi, siap pakai, tidak berkarat, berfungsi baik
18 Jarum kulit dan otot Tersedia, siap pakai, tidak berkarat, jumlah
dan ukuran sesuai dengan kebutuhan.
19 Sarung tangan Tersedia, berbagai ukuran
20 Benang sutra + Catgut Tersedia No. 2 - 0 / 3 - 0, tidak kadar luasa
21 Doek steril ( kain steril ) Tersedia, bersih, tidak terdapat bekas Noda Darah
SUB TOTAL

D . BAHAN HABIS PAKAI


1 Kapas Tersedia Sesuai Kebutuhan
2 Kain Kasa Tersedia Sesuai Kebutuhan
3 Plester Tersedia Sesuai Kebutuhan
4 Handuk Tersedia Sesuai Kebutuhan
5 Tampon Wanita Tersedia Sesuai Kebutuhan
SUB TOTAL

E. PERALATAN PENCEGAHAN INFEKSI


Berfungsi baik untuk membuang jarum
1 Wadah Anti Tembus
dan benang tajam lainnya
2 Tempat sampah Tempat untuk sampah terkontaminasi & non kontaminasi
3 Ember Ember untuk menyimpan larutan Chlorin
4 Ember Plastik Tutup Untuk Dekontaminasi peralatan
5 Ember plastik dan sikat Untuk membersihkan dan mencuci peralatan
6 DTT set Untuk merebus dan untuk mengukus

7 Tempat penyimpanan Digunakan untuk menyimpan peralatan bersih


bersih yang tertutu
F. FORMULIR YANG DISEDIAKAN
1 Formulir persetujuan/penolakan
Tersedia Sesuai Kebutuhan
tidak ( informed choice )
2 Format status ibu
Tersedia Sesuai Kebutuhan
Format status bayi
3 Formulir partograf
Tersedia Sesuai Kebutuhan
Formulir Observasi
4 Buku register(kohort,ibu,bayi,anak,KB) Tersedia Sesuai Kebutuhan
5 Formulir laporan bulanan Tersedia Sesuai Kebutuhan ( sesuai program)
6 Formulir rujukan Tersedia sesuai kebutuhan
7 Formulir surat kelahiran Tersedia sesuai kebutuhan
8 Formulir surat kematian Tersedia sesuai kebutuhan
9 Formulir surat keterangan cuti hamil Tersedia sesuai kebutuhan
10 Buku KIA Tersedia sesuai kebutuhan
11 formulir kerjasama dg fasilitas rujukan
Tersedia sesuai kebutuhan
PONED/PONEK
SUB TOTAL
REKAPITULASI PENILAIAN

NO KRITERIA PENILAIAN SUB TOTAL KETERANGAN


A Tempat Praktek
B Peralatan Tidak Steril
C Peralatan Steril
D Bahan Habis Pakai
E Peralatan Pencegahan Infeksi
F Formulir Yang Disediakan
TOTAL
Layak Direkomendasikan/
HASIL
Belum Layak di Rekomendasikan
* Coret Salah Satu

Catatan Untuk Diperhatikan

NO Masalah / Temuan Tindak Lanjut Penanggung Jawab


1
2
3
4
5
6
7

Dengan ini bertanggung jawab atas Nilai Pemantauan Klinik, yang akan di gunakan sebagai
Surat Rekomendasi Oleh PC untuk Perpanjangan SIPB

Nama :
Nomor KTA :
Jabatan :