RUJUKAN RUJUKAN
………………………..Tgl. …………………………….. ………………………..Tgl. ……………………………..
Kepada Yth. : Kepada Yth. :
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Dengan hormat, Dengan hormat,
Mohon konsul / perawatan lebih lanjut penderita: Mohon konsul / perawatan lebih lanjut penderita:
Nama : Umur : Nama : Umur :
Alamat : Alamat :
Adapun penderita kami kirim/ konsulkan dengan diagnose : Adapun penderita kami kirim/ konsulkan dengan diagnose :
………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Obstetri : Obstetri :
a Partus lama/ macet g APB (ante partum bleeding a Partus lama/ macet g APB (ante partum bleeding
b Ketuban Pecah Dini (KPD/PRM) h Partus prematurus b Ketuban Pecah Dini (KPD/PRM) h Partus prematurus
c HPP (atonia/retensio placenta) i Kelainan medic + hamil (jantung) c HPP (atonia/retensio placenta) i Kelainan medic + hamil (jantung)
d Kelainan Letak/ Gemeli j Preeklamsi/ hipertensi kehamilan d Kelainan Letak/ Gemeli j Preeklamsi/ hipertensi kehamilan
e Untuk USG k Lain lain : ………………………………………. e Untuk USG k Lain lain : ……………………………………….
f Untuk periksa kesejahteraan janin ………………………………………………………. f Untuk periksa kesejahteraan janin ……………………………………………………….
(rekaman janin) (rekaman janin)
Demikian surat rujukan kami, atas kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih. Demikian surat rujukan kami, atas kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.