Anda di halaman 1dari 2

BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

RUJUKAN RUJUKAN
………………………..Tgl. …………………………….. ………………………..Tgl. ……………………………..
Kepada Yth. : Kepada Yth. :
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Dengan hormat, Dengan hormat,
Mohon konsul / perawatan lebih lanjut penderita: Mohon konsul / perawatan lebih lanjut penderita:
Nama : Umur : Nama : Umur :
Alamat : Alamat :
Adapun penderita kami kirim/ konsulkan dengan diagnose : Adapun penderita kami kirim/ konsulkan dengan diagnose :
………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Obstetri : Obstetri :
a Partus lama/ macet g APB (ante partum bleeding a Partus lama/ macet g APB (ante partum bleeding
b Ketuban Pecah Dini (KPD/PRM) h Partus prematurus b Ketuban Pecah Dini (KPD/PRM) h Partus prematurus
c HPP (atonia/retensio placenta) i Kelainan medic + hamil (jantung) c HPP (atonia/retensio placenta) i Kelainan medic + hamil (jantung)
d Kelainan Letak/ Gemeli j Preeklamsi/ hipertensi kehamilan d Kelainan Letak/ Gemeli j Preeklamsi/ hipertensi kehamilan
e Untuk USG k Lain lain : ………………………………………. e Untuk USG k Lain lain : ……………………………………….
f Untuk periksa kesejahteraan janin ………………………………………………………. f Untuk periksa kesejahteraan janin ……………………………………………………….
(rekaman janin) (rekaman janin)

Ginekologi / kandungan : Ginekologi / kandungan :


a Perdarahan pervaginam f Ingin KB / lepas IUD-Implan a Perdarahan pervaginam f Ingin KB / lepas IUD-Implan
b Nyeri perut bawah g Tumor kandungan b Nyeri perut bawah g Tumor kandungan
c Ingin punya anak h Perbaikan vagina / repair vagina c Ingin punya anak h Perbaikan vagina / repair vagina
d Perawatan vagina i Lain-lain :……………………………………….. d Perawatan vagina i Lain-lain :………………………………………..
e Keputihan ………………………………………………………. e Keputihan ……………………………………………………….

Demikian surat rujukan kami, atas kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih. Demikian surat rujukan kami, atas kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.

Hormat kami, Hormat kami,

Kholifah, S.ST. Kholifah, S.ST.


NIP. 197104301992032007 NIP. 197104301992032007

Anda mungkin juga menyukai