Bayi lahir : …………………………

Jam : …………..……………
Tanggal : ………………………..
Jenis Kelamin : ……………….
PB :……………….…………
BB : ………………………...

MAKAN
MINUM
 CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal: …………………………………………….….. 24. Masase fundus uteri?
2. Nama bidan: ……………………………………………  Ya
3. Tempat persalinan:  Tidak, alasan……………..…………….…………
 Rumah Ibu  Puskesmas
25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak
 Polindes  Rumah Sakit
 Klinik Swasta  Lainnya:……………… Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan:
4. Alamat tempat persalinan: …..……………………… a. ……………………………………………………
5. Catatan:  rujuk, kala: I / II / III / IV b. ……………………………………………………
6. Alasan merujuk: ……….…………….……………..… 7 26. Plasenta tidak lahir >30 menit :
Tempat rujukan: ..……….………………………..……  Tidak
8. Pendamping pada saat merujuk:  Ya, tindakan …..………………………………………….………
 bidan  teman  suami  dukun  keluarga  tidak ada
……………...……………………………………………….…..
9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini:
27.Laserasi:
 Gawatdarurat  Perdarahan  HDK  Infeksi  PMTCT
 Ya, dimana …………………………………..………….
KALA I  Tidak
28. Jika laserasi perineum, derajat: 1 / 2 / 3 / 4
10. Partogram melewati garis waspada: Y / T Tindakan:
11. Masalah lain, sebutkan: ……………………………………………………  Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
………………………………………………………………………………...  Tidak dijahit, alasan…………………………………..
1 12. Penatalaksanaan masalah tsb: ..………… ……………………………….
………………………………………………………………………………… 29. Atoni uteri:
13. Hasilnya: ………………..……………………………. ……………………..  Ya, tindakan: ……………………………………………….
 Tidak
KALA II 30. Jumlah darah yg keluar/perdarahan: ……………………… ml
14. Episiotomi: 31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut: ………..
 Ya, indikasi …………………………………………… ……………………………………………………………….…..
 Tidak Hasilnya: .………………………..…………………….……
15. Pendamping pada saat persalinan:
 suami  teman  tidak ada KALA IV
32. Kondisi ibu : KU: ….. TD: ….mmHg Nadi: x/mnt Napas: …x/mnt
 keluarga  dukun
33. Masalah dan penatalaksanaan masalah ………………………..
16. Gawat janin:
 Ya, tindakan yang dilakukan:
BAYI BARU LAHIR:
a ………………………………………………
b ……………………………………………… 34. Berat badan ………. gram
 Tidak 35. Panjang badan ……. cm
 Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil: ............. 36. Jenis kelamin: L / P
17. Distosia bahu 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
 Ya, tindakan yang dilakukan: ..……………………………………… 38. Bayi lahir:
……………………………………………………………………..……  Normal, tindakan:
 Tidak  mengeringkan
18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya .  menghangatkan
…………………………..……………………….................................…  rangsang taktil
KALA III
 pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
19. Inisiasi Menyusu Dini  Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan:
 Ya  mengeringkan  bebaskan jalan napas
 Tidak, alasannya .............................................................................  rangsang taktil  menghangatkan
20. Lama kala III: ……….…….……………..… menit  bebaskan jalan napas  lain-lain, sebutkan:.........................
21. Pemberian Oksitosin 10 U im?  pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
 Ya, waktu: …………menit sesudah persalinan  Cacat bawaan, sebutkan:………………….………….
 Tidak, alasan………………..…………………..........................….  Hipotermi, tindakan:
Penjepitan tali pusat ............ menit setelah bayi lahir a. ………………………………………………….
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x)? b. ………………………………………………….
 Ya, alasan……………..…..….……………….…. c. ………………………………………………….
 Tidak 39. Pemberian ASI
23. Penegangan tali pusat terkendali?  Ya, waktu:……… jam setelah bayi lahir
 Ya
 Tidak, alasan…….…………….……….….…….…….
 Tidak, alasan……………..…………….………… 40. Masalah lain, sebutkan:…………………….…….….…..
Hasilnya: ……………………………………………………

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Jam Tinggi Fundus Kontraksi Kandung Darah Yang
Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu
Ke Uteri Uterus Kemih Keluar