KLINIK BERSALIN ORIN

Bidan.BURHAFRITA,AM.Keb

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PEMERIKSAAN DAN IMUNISASI BAYI
No. / /KB/ /20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Umur : .
Alamat : .

Selaku Orangtua/Keluarga telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan atau pelayanan imunisasi yang akan diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan Kesadaran Penuh atas Segala Resiko Tindakan Medik yang akan
diberikan.

Koto Ranah, .. 20 ..
Yang memberi pelayanan Orangtua/ Keluarga

( . ) ( . )

Tindakan Medik yang Tanda Tangan Tanda Tangan

No Tanggal Ket
Diberikan Keluarga Bidan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KLINIK BERSALIN ORIN

Bidan.BURHAFRITA,AM.Keb
 LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KB
No. / /KB/ /20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Umur : .
Alamat : .

Selaku Suami/Istri/Keluarga/Klien telah mendapat penjelasan memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan atau pelayanan kontrasepsi yang akan diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan Kesadaran Penuh atas Segala Resiko Tindakan Medik yang akan
diberikan.

Koto Ranah. .. 20 ..
Yang memberi pelayanan Klien Orangtua/Keluarga

( . ) ( . ) ( . )

Tindakan Medik yang Tanda Tangan Tanda Tangan

No Tanggal Ket
Diberikan Keluarga Bidan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KLINIK BERSALIN ORIN

BIDAN. BURHAFRITA, AM. Keb

SURAT PERNAYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

No. / /KB/ /20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : .
Umur : .
Alamat : .

Selaku Suami/Istri/Keluarga/Klien telah mendapat penjelasan tentang keadaan pasien oleh bidan,
menyatakan :

MENOLAK DIRUJUK

Pernyataan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat sampingan
dari tindakan tersebut di atas.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Koto ranah. .. 20 ..
Mengetahui Bidan Yang Membuat Pernyataan

( . ) ( . )

KLINIK BERSALIN ORIN

BIDA N . BU RHA FRITA ,A M.K eb

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PERTOLONGAN PERSALINAN
No. / /KB/ /20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
 Umur : .
Alamat : .

Selaku Suami/Istri/Keluarga/Klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan atau pelayanan imunisasi yang akan diberikan.

Meliputi : Pemeriksaan dalam

Amniotomi
Efisiotomi
Penjahitan perineum
Manual plasenta
Infus

Pernyataan ini kami buat dengan Kesadaran Penuh atas Segala Resiko Tindakan Medik yang akan
diberikan.

Koto Ranah. .. 20 ..
Yang memberi pelayanan Klien Suami/Isteri/Klien

( . ) ( . ) ( . )

K LIN IK BERSA LIN O RIN

BIDA N .BU RHA FRITA .A M.K eb
Nama : .. Anak Ke : ...
Nama KK : .. BB Lahir : ...
Tgl.Lahir : .. Penolong Persalinan : ..........
Alamat : .. Cara Persalinan : ..........
Kartu : Bayi
 Tanggal S O A P Ket

KLINIK BERSALIN ORIN

BIDAN.BURHAFRITA.AM.Keb

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PEMERIKSAAN HAMIL
No. / /KB/ /20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Umur : .
Alamat : .
Selaku Suami/Istri/Keluarga/Klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan atau pemeriksaan hamil yang akan diberikan
Pernyataan ini kami buat dengan Kesadaran Penuh atas Segala Resiko Tindakan Medik yang akan
diberikan.

Koto Ranah. .. 20 ..
Yang memberi pelayanan Suami/Isteri/Klien

( . ) ( . )

Tindakan Medik yang Tanda Tangan Tanda Tangan

No Tanggal Ket
Diberikan Keluarga Bidan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KLINIK BERSALIN ORIN

BIDAN.BURHAFRITA.AM.Keb

Nama : .. G P AH...
Suami : ............................ HT TP..
Tgl.Lahir : .. Jumlah Anak :
Alamat : .. Anak Terkecil :
Pendidikan : .. Lila/TB :
Pekerjaan : .. Agama :
Kartu : Hamil ... Status Imunisasi :

Tanggal S O A P Ket
 KLINIK BERSALIN ORIN
BIDAN.BURHAFRITA.AM.Keb

Nama : .. Pendidikan : ...

Suami : .. BB Lahir : ...
Tgl.Lahir : .. Agama : ...
Alamat : .. Jumlah Anak : ...
Jenis Kontrasepsi :.. Anak Terkecil : ...
Kartu : KB.

Tanggal S O A P Ket
 KLINIK BERSALIN ORIN
BIDAN.BURHAFRITA.AM.Keb
No. .
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No.Hp :.................................... No. Hp

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Anak Umur Tempat
Nama P/L BBL Penolong Keterangan
Ke Anak Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG RR / RT / RST

G :..... P :..... A:...... H:..... HPHT : TP : .
KU.
Muntah-muntah : Biasa/terus menerus
Pusing : Biasa/terus menerus
Nyeri Perut : Ada/Tidak
Nafsu Makan : Baik/Menurun
Perdarahan : Ada/Tidak
Penyakit yang diderita : Paru/DM/Jantung/Epilepsi/Hati/Psikosis/Ginjal/Malaria
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi/DM/KP/Jantung/Epilepsi/Gemeli/Psikosis/Cacat Bawaan
Kebiasaan : Merokok/Minum Keras/Narkotik/Obat Penenang
Keluhan : Fluor albus (Gatal, Berbau, Seperti susu, Busa cair)
Pasangan Sexual istri : Satu / Lebih dari Satu
Pasangan Sexual istri : Satu / Lebih dari Satu
Mendiskusikan HIV/AIDS&PMS
PEMERIKSAAN
Bentuk Tubuh : Normal/Kelainan/Abnormal Paru : Normal/bentuk dada
Kesadaran : Baik/Ada Gangguan Jantung : Nafas Normal/Sesak
Mata : Normal/Kuning/Pucat Hati : Normal/Pembesaran
Leher : Besar/Tidak Suhu Badan : Normal/Demam
Payudara : Normal/Ada benjolan/ Genetalia luar : Varises/jengger/condilo/
Kemerahan/Puting masuk Bartolintis

Tinggi Badan : .. cm LILA : .cm

Pemeriksaan Lab :
Tgl : 1. Jenis : 1. Hasil : 1.
2. 3. 2.
3. 3. 3.

TT I : .. TT II : ..

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Tinggi
Tek. Umur Letak
Tgl BB Fundus DJJ Oed Keluhan Therapi/Penyuluhan
Darah Kehamilan Janin
Uteri

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA HAMIL

(INFORMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : .. setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala
hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan serta setelah kami sepakati berdua (suami/isteri), bersama ini menyatakan secara
sukarela untuk memeriksa kehamilan saya pada bidan :

Koto Ranah. . 20
 Yang memberi pelayanan/Bidan Yang membuat pernyataan

( . ) ( . )

KLINIK BERSALIN ORIN

BIDAN.BURHAFRITA.AM.Keb
SURAT RUJUKAN
No. / /KB/ /20

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan Keluhan :

Telah kami berikan :

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Koto Ranah. . . 20..

Hormat Kami,

(. )
No Nama Ibu Alamat Tgl.Lahir BBL Ket No Nama Ibu Alamat Tgl.Lahir BBL Ket