Anda di halaman 1dari 1

KLINIK BHAKTI MULIA

IZIN: 445.5/BPU.05319-BPMPTSP/X/2012
Jalan Raya Bojong Wanayasa Km.33 Purwakarta

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN


Nomor : /KBM/ /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................

Istri dari : ...................................................................


Umur : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
...................................................................

Kami mohon untuk bisa diberikan cuti bersalin selama : .........hari


Mulai dari tanggal : ......../......./......... s/d ........./.........../................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bojong, ......./........./.............

BIDAN

Bd.SITI HASANAH. AMd,Keb

Anda mungkin juga menyukai