SURAT RUJUKAN

Yth. drg. Umniah Syaekhoh

Di
Puskesmas Gegesik

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita

Nama Pasien : ...................................................

Jenis Kelamin : ....................................................
Umur : ....................................................
No. Telpon : ....................................................
Alamat Rumah : ....................................................

Anamnese
Keluhan : .......................................................................
.......................................................................
Diagnosa sementara : ........................
Kasus : ......................................................................
......................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................
.....................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

(.........................................)
 JAWABAN RUJUKAN

Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :

No. Registrasi : ....................................................
Nama Pasien : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Umur : ....................................................
No. Telpon : ....................................................
Alamat Rumah : ....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

- Konsul selesai
- Perlu kontrol kembali (sebutkan) : .............................
- Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan) : .............................
- Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan) : .............................

Hasil pemeriksaan : .................................................................

Diagnosa : ...............................................................
Perawatan yang sudah dilakukan : ............................................
............................................
............................................

Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimaksih.

Gegesik,. 2016
Hormat Kami,

(..................................)

contoh surat rujukan:

 SURAT RUJUKAN

Yth. Dokter Gigi : drg. Yuniar dahriani siregar, Sp. PM

Di RSU : Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien : Mawar
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun
No. Telepon : 0852-1272-2728
Alamat Rumah : Jl. Kasuari No. 12

a) Anamnese
Keluhan : luka & bercak putih dimulut 8 hari
Diagnosa sementara: Gingivostomatitis Herpetik Primer
Kasus: Pasien telah diberi obat oleh bidan (salah satunya obat kumur), ibu pasien tidak ingat nama obat,
luka tak kunjung sembuh
b) Terapi/Obat yang telah diberikan: Axiclofir 500 mg

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

( )
Drg. Febry Rahmadani
No. SIP: 34784827882

Setelah surat rujukan diberikan oleh dokter gigi melalui pasien

kepada dokter gigi yang lebih berkompeten, biasanya akan ada
surat rujukan balasan yang berikan oleh dokter/dokter gigi
terujuk kepada dokter/dokter gigi perujuk melalui pasien yang
menyatakan bahwa telah dilakukan pengobatan/perawatan, atau
jawaban advice dari dokter/dokter gigi perujuk.

Berikut Surat Rujukan Balasan: