Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI SELATAN

PUSKESMAS RANSIKI
Jalan. Sudjarwo Condronegoro, SH, Ransiki Kab.Manokwari Selatan, Kode Pos : 98355

NOTA TAGIHAN
NOMOR: 900 /
/ 2016
Ditujukan Kepada
:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Yang telah kami rawat pada tanggal : ...................................... s/d .............................................
Dengan Diagnosa
:
Rincian biaya pengobatan sebagai berikut:
1. Infus
:
Cairan Infus
Infus Set
Abbocath
2. Obat Injeksi
:
-

3. Alat Suntik

4. Obat Oral

5. Pemeriksaan Lab
6. Hecting

:
:

7. Jasa Medis

Spuit
cc
Spuit
cc
DDR / Hb
Dalam
Luar
Lidocaine
Bahan Habis Pakai
Dokter
Perawat

8. Biaya Ruangan
:
9. Jasa Konsul Dokter :
10. Administrasi
:

No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
Kali
Kali
Ampul

Hari

J U M L A H

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Ransiki, 2016

Mengetahui:

Kepala Puskesmas Ransiki

Koordinator Perawatan

dr. Paulinus Sayori


NIP: 19820204 201203 1 001

Dewi Jois Irio


NIP: 19810112 200003 2 002

Anda mungkin juga menyukai