PUSKESMAS RANSIKI
Jalan. Sudjarwo Condronegoro, SH, Ransiki Kab.Manokwari Selatan, Kode Pos : 98355
NOTA TAGIHAN
NOMOR: 900 /
/ 2016
Ditujukan Kepada
:
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Yang telah kami rawat pada tanggal : ...................................... s/d .............................................
Dengan Diagnosa
:
Rincian biaya pengobatan sebagai berikut:
1. Infus
:
Cairan Infus
Infus Set
Abbocath
2. Obat Injeksi
:
-
3. Alat Suntik
4. Obat Oral
5. Pemeriksaan Lab
6. Hecting
:
:
7. Jasa Medis
Spuit
cc
Spuit
cc
DDR / Hb
Dalam
Luar
Lidocaine
Bahan Habis Pakai
Dokter
Perawat
8. Biaya Ruangan
:
9. Jasa Konsul Dokter :
10. Administrasi
:
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
No.
Kali
Kali
Ampul
Hari
J U M L A H
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Ransiki, 2016
Mengetahui:
Koordinator Perawatan