FORMAT SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Nomor : 440/ /PKM /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….

Telah diperiksa kesehatannya untuk keperluan :

………………………………………………………………………………………...

Pada Tanggal :
Atas Permintaan :
Dengan Hasil : TIDAK BUTA WARNA/ BUTA WARNA

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

.
Palembang, Januari 2021
Dokter yang memeriksa

dr. Tria Ayu Pratiwi

NIP.199201032019022002
SIP. 446/ IPD/ 0454/ DPMPTSP-PPK/2019