Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
Kecamatan Bukit Kecil Kota Palembang

NOMOR : / / PKM/ VII/ 2019


Dasar:
MENUGASKAN
Kepada : Nama-nama Pegawai Negeri Sipil sebagaimana terlampir.

Untuk : 1. Sebagai mentor peserta Pelatihan Dasar CPNS Pemerintahan Kota


Palembang yang dilaksanakan di Balai Pendidikan dan Pelatihan
Penerbangan (BP3) Palembang. Nama-nama peserta sebagaimana
terlampir.

2. Memberikan bimbingan kepada peserta selama mengikuti dan


melaksanakan kegiatan Pelatihan Dasar (Latsar) CPNS yang
dilaksanakan di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3)
Palembang.

3. Menghadiri dan membimbing peserta Pelatihan dasar (Latsar) CPNS


Tahun 2019 pada kegiatan Seminar Rancangan Aktualisasi dan Seminar
Evaluasi Aktualisasi bertempat di Balai Pendidikan dan Pelatihan
Penerbangan (BP3) Palembang Jalan Adi Sucipto Sukarami Palembang.

4. Agar melaporkan kepada Kepala Instansi setelah selesai melaksanakan


tugas tersebut

Demikianlah disampaiakan untuk dilaksanakan

Ditetapkan di : Palembang
Pada Tanggal : Juli 2019
Plt. Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

H. Harmadi, S.Kep
NIP 198408292009031001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
Kecamatan Bukit Kecil Kota Palembang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : H. Harmadi, S.Kep
NIP :198408292009031001
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Palembang
Instansi : Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Palembang
No.KTP : 1671062908840009
No NPWP : 69.927.038.5-301.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar
CPNS Tahun 2019 di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang.

Nama : Megawati, A.Md.Keb


NIP : 199312202019022005
Jabatan : CPNS Bidan Terampil
Instansi : Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, Juli 2019


Yang membuat pernyataan
Plt. Pimpinan Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
Peserta Diklat Palembang

Megawati, A.Md.Keb H. Harmadi, S.Kep


NIP. 199312202019022005 NIP. 198408292009031001

Mengetahui
Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang

dr. Hj. Fauzia, M.Kes


NIP. 197401302002122001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
Kecamatan Bukit Kecil Kota Palembang

Lampiran :
Surat Tugas :
Nomor :
Tanggal :

No Nama / NIP Jabatan Nama Peserta

Palembang, Juli 2019


Yang membuat pernyataan
Plt. Pimpinan Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
Palembang

H. Harmadi, S.Kep
NIP. 198408292009031001

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
Kecamatan Bukit Kecil Kota Palembang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :Ferri Sinatra, SKM, M.Si
NIP : 197102282000031002
Jabatan : Kepala Puskesmas 23 Ilir Palembang
Instansi : Puskesmas 23 Ilir Palembang
No.KTP : 1607102802710001
No NPWP : 00.374.546.0-307.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar
CPNS Tahun 2019 di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang.

Nama : Eka ayufriyenti, Amd, Kes


NIP : 199802192019022001
Jabatan : Perawat gigi terampil
Instansi : Puskesmas 23 Ilir

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Peserta Diklat Yang membuat pernyataan
Plt. Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Palembang

Eka ayufriyenti, Amd, Kes


NIP. 199802192019022001 Ferri Sinatra, SKM, M.Si
NIP.197102282000031002

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang

dr. Hj. Letizia, M.Kes


NIP. 196402141991032002

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
Kecamatan Bukit Kecil Kota Palembang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :Ferri Sinatra, SKM, M.Si
NIP : 197102282000031002
Jabatan : Kepala Puskesmas 23 Ilir Palembang
Instansi : Puskesmas 23 Ilir Palembang
No.KTP : 1607102802710001
No NPWP : 00.374.546.0-307.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar
CPNS Tahun 2019 di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang.

Nama : Vinallia variantiana, S.Farm. Apt


NIP : 199404132019022005
Jabatan : Apoteker Ahli pertama
Instansi : Puskesmas 23 Ilir

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Peserta Diklat Yang membuat pernyataan
Plt. Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Palembang

Vinallia variantiana, S.Farm. Apt


NIP. 199404132019022005 Ferri Sinatra, SKM, M.Si
NIP.197102282000031002

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang

dr. Hj. Letizia, M.Kes


NIP. 196402141991032002

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
Kecamatan Bukit Kecil Kota Palembang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :Ferri Sinatra, SKM, M.Si
NIP : 197102282000031002
Jabatan : Kepala Puskesmas 23 Ilir Palembang
Instansi : Puskesmas 23 Ilir Palembang
No.KTP : 1607102802710001
No NPWP : 00.374.546.0-307.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar
CPNS Tahun 2019 di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang.

Nama : Megawati, Amd. Keb


NIP : 199312202019022005
Jabatan : Bidan Terampil
Instansi : Puskesmas 23 Ilir

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Peserta Diklat Yang membuat pernyataan
Plt. Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Palembang

Megawati, Amd. Keb


NIP. 199312202019022005 Ferri Sinatra, SKM, M.Si
NIP.197102282000031002

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang

dr. Hj. Letizia, M.Kes


NIP. 196402141991032002

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS 23 ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
Kecamatan Bukit Kecil Kota Palembang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :Ferri Sinatra, SKM, M.Si
NIP : 197102282000031002
Jabatan : Kepala Puskesmas 23 Ilir Palembang
Instansi : Puskesmas 23 Ilir Palembang
No.KTP : 1607102802710001
No NPWP : 00.374.546.0-307.000

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar
CPNS Tahun 2019 di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan (BP3) Palembang.

Nama : Ira Irawan, Amd, Kep


NIP : 199605122019021005
Jabatan : Perawat Ahli Madya
Instansi : Puskesmas 23 Ilir

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2019
Peserta Diklat Yang membuat pernyataan
Plt. Pimpinan Puskesmas 23 Ilir Palembang

Ira Irawan, Amd, Kep


NIP. 199605122019021005 Ferri Sinatra, SKM, M.Si
NIP.197102282000031002

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Palembang

dr. Hj. Letizia, M.Kes


NIP. 196402141991032002

Anda mungkin juga menyukai