DR TRIA

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com
Palembang, Agustus 2021

Nomor : 440/ /PKM/2021 Kepada Yth,
Lampiran : 1 berkas Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Mandiri Kota Palembang
di-
Palembang
Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan Permohonan Tugas Belajar Mandiri Pegawai

dalam Lingkungan Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Palembang, dengan biaya
sendiri atas nama:
Nama : dr. Tria Ayu Pratiwi

NIP : 199201032019022002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
Dalam hal ini Pihak kami pada prinsipnya tidak menaruh keberatan atas
maksud tersebut berhubungan dengan alasan melanjutkan pendidikan Program
Studi Dokter Spesialis di Universitas Sriwijaya Palembang.
Demikian Surat Usulan ini dibuat untuk dapat dipertimbangkan .
Plt.Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

NIP. 198408292009031001
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU JAM KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rini Triandini, Am.Kep

NIP : 197907202008012011
Jabatan : Perawat Mahir
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya:

1. Mengikuti pendidikan pada Program Studi S-1 Keperawatan di Universitas Kader
Bangsa Palembang .
2. Waktu belajar tidak mengganggu jam kerja/dinas yakni hari Senin s.d Jumat
(Jam 15.00 s.d 20.00 ) .
3. Mengikuti pendidikan dengan biaya sendiri.
Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai syarat untuk mendapatkan izin
belajar tersebut
Mengetahui Palembang,
Plt.Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Pemohon
H. Harmadi, S.Kep Rini Triandini, Am.Kep

NIP. 198408292009031001 NIP. 197907202008012011

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI IZIN BELAJAR

NOMOR. 440 / / PKM /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir Palembang
menyatakan bahwa:

NIP : 197907202008012011
Mengajukan ijin belajar pada Program Studi S-1 Keperawatan di Universitas Kader
Bangsa Palembang . Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan mengabulkan permohonan
ijin tersebut dengan mempertimbangkan bahwa :
1. Tidak meninggalkan tugas kedinasan sehari-hari.
2. Tidak menuntut pembiayaan pendidikan dari Pemerintah Kota Palembang selama
mengikuti pendidikan.
3. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah kepada Pemerintah Kota Palembang setelah
menyelesaikan pendidikan.
4. Wajib melaksanakan tugas, kewajiban serta bertanggungjawab sehari-hari sebagai
PNS dan sesuai dengan Peraturan Kepegawaian yang berlaku
5. Dispensasi waktu diberikan diluar tugas dinas kecuali pada waktu sangat
diperlukan telah mendapatkan izin dari atasan langsung.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
diperlukan seperlunya.
H. Harmadi, S.Kep
NIP. 198408292009031001
Palembang, Agsustus 2021

Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
Lampiran : 1 (satu) Berkas Palembang
Perhal : Permohonan Tugas Belajar di-
Mandiri TEMPAT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 199201032019022002
Dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar Mandiri untuk

menempuh Program Studi Dokter Spesialis di Universitas Sriwijaya
Palembang.
Demikianlah keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palembang, Agusttus 2021
dr. Tria Ayu Pratiwi

NIP. 199201032019022002
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 197907202008012011
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk melaksanakan kewajiban saya sebagai PNS
Golongan III.b meskipun dalam proses melanjutkan Pendidikan Program Studi S-1 Keperawatan
di Universitas Kader Bangsa Palembang.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila ada hal-hal yang
tidak sesuai dengan surat pernyataan ini saya bersedia menerima sanksi, akibat kelalaian saya
dikemudian hari.
Mengetahui Palembang,
Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang Yang Menyatakan,
Kabid P2P
dr. Hj. Fauzia, M.Kes Rini Triandini, Am.Kep

NIP. 197401302002122001 NIP. 197907202008012011

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR. 440 / / PKM /2021
Yang bertanda tangan dibawah in:
Nama : H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

NIP : 198408292009031001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 199201032019022002
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.


NIP. 198408292009031001

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK PNS TINGKAT SEDANG / BERAT
NOMOR. 440 / / PKM/2021

NIP : 198408292009031001

NIP : 199201032019022002
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah melanggar kode etik tingkat sedang / berat.


NIP. 198408292009031001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS
NOMOR. 440 / / PKM/2021

NIP : 198408292009031001

NIP : 199201032019022002
Saat ini tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.


NIP. 198408292009031001

DR TRIA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR TRIA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

Palembang, Agustus 2021

Bersama ini kami teruskan Permohonan Tugas Belajar Mandiri Pegawai

Nama : dr. Tria Ayu Pratiwi

Plt.Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rini Triandini, Am.Kep

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya:

H. Harmadi, S.Kep Rini Triandini, Am.Kep

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nama : Rini Triandini, Am.Kep

Plt.Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

Palembang, Agsustus 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar Mandiri untuk

Palembang, Agusttus 2021

dr. Tria Ayu Pratiwi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rini Triandini, Am.Kep

dr. Hj. Fauzia, M.Kes Rini Triandini, Am.Kep

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KEPUTUSAN KEPALA BADAN

Yang bertanda tangan dibawah in:

Nama : H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : dr. Tria Ayu Pratiwi

Palembang, Agustus 2021

H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

Yang bertanda tangan dibawah in:

Nama : H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : dr. Tria Ayu Pratiwi

Palembang, Agustus 2021

H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

Yang bertanda tangan dibawah in:

Nama : H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : dr. Tria Ayu Pratiwi

Saat ini tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.

Palembang, Agustus 2021

H. Harmadi, S.Kep, M.Kes

Anda mungkin juga menyukai