PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR PALEMBANG

NAMA : TGL DATANG :

JENIS KELAMIN : JAM :
KEDATANGAN
No RM :
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
Tanda dan
Gejala

Tidak sadarkan diri Menggunakan

Nyeri Hebat Tampak pucat Kondisi Stabil
atau pingsan alat bantu jalan

Tidak bernafas
Gangguan pola
atau kesulitan Nyeri dada Lemas
berjalan
bernafas

Menggunakan
Nadi tidak teraba penutup
Sempoyongan
atau henti jantung setidaknya satu
mata

Kejang berulang
atau kejang lama

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com

SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR PALEMBANG
NAMA : TGL DATANG :
JENIS KELAMIN : JAM :
No RM : KEDATANGAN
MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO JATUH
Tanda dan
Gejala
Tidak sadarkan diri Menggunakan
Nyeri Hebat Tampak pucat Kondisi Stabil
atau pingsan alat bantu jalan

Tidak bernafas
Gangguan pola
atau kesulitan Nyeri dada Lemas
berjalan
bernafas

Menggunakan
Nadi tidak teraba penutup
Sempoyongan
atau henti jantung setidaknya satu
mata

Kejang berulang
atau kejang lama
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com

FORMULIR TRIASE
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR PALEMBANG

NAMA PASIEN
NO REKAM MEDIS
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
ALAMAT
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan Keluhan Utama
petugas Triase
Tanggal : Jam :

RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

Tidak ada respon Merespon Suara Sadar Sadar
Merespon nyeri KU Lemah KU Baik
Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN

Henti nafas Sesak Nafas Sesak Nafas Normal

Sesak nafas berat RR > 32x/menit RR Normal

RR < 10x/menit

RR > 32x/menit

Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

Henti Jantung Nadi Irreguler Nadi Kuat Nadi Kuat

Nadi lemah

Akral dingin
Pengisian kapiler >
2 detik

KATEGORI 1 KATEGORI 1 KATEGORI 1 KATEGORI 1

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

KATEGORI 5 PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : Petugas Triase

Tindakan di UGD

Rujuk Ke

Tanda Tangan dan Nama Lengkap

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com

FORMULIR INFORMED CONCENT

PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR PALEMBANG

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi

Persetujuan**
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (v)
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & risiko lainnya
Paraf
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara benar & jujur
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi.
Paraf
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang sya
beri paraf/tanda pada kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

** Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka yang menerima informasi adalah wali /
keluarga terdekatnya
PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini , Nama …........................................................... Umur ….......... Tahun

Laki -Laki / Perempuan , Alamat ….......................................................................................................

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN* dilakukan tindakan terhadap

saya / …............................ saya**, bernama …................................................... Umur…....... Tahun,

Laki-laki/Perempuan , Alamat …..........................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaiman telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Palembang, Tanggal: Pukul :

Yang Menyatakan Saksi
1 2

*Coret salah satu diatas