PEMERINTAH KOTA PALEMBANG PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No. 100. Kelurahan 23 Ilir Jalan Datuk M Akib No. 100. Kelurahan 23 Ilir
No Telp. 08117111926 Email : puskesmas23ilir@yahoo.com No Telp. 08117111926 Email : puskesmas23ilir@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO BPJS / KTP : NO BPJS / KTP :

- Poli : - Poli :
- Tanggal : - Tanggal :
- Nomor RM : - Nomor RM :
- Nama : - Nama :
- Umur : - Umur :
- Jenis Kelamin : - Jenis Kelamin :
- Alamat : - Alamat :

No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN No JENIS PEMERIKSAAN
IMMUNOLOGI IMMUNOLOGI

HEMATOLOGI URINALISA 1 Tes kehamilan HEMATOLOGI URINALISA 1 Tes kehamilan

1 Hemoglobin (Hb) 1 Makroskopis 2 Golongan Darah 1 Hemoglobin (Hb) 1 Makroskopis 2 Golongan Darah
2 Hematokrit - Warna 3 VDRL 2 Hematokrit - Warna 3 VDRL
3 Hitung Eritrosit - Kejernihan 4 HBsAg 3 Hitung Eritrosit - Kejernihan 4 HBsAg
4 Hitung Trombosit 2 pH 5 Anti-HIV 4 Hitung Trombosit 2 pH 5 Anti-HIV
5 Hitung Lekosit 3 Protein 6 TPHA/TP Rapid/ Syhpilis 5 Hitung Lekosit 3 Protein 6 TPHA/TP Rapid/ Syhpilis
6 Hitung Jenis Lekosit 4 Reduksi 7 HCV 6 Hitung Jenis Lekosit 4 Reduksi 7 HCV
7 Laju Endap Darah 5 Lekosit 8 NS1 Dengue 7 Laju Endap Darah 5 Lekosit 8 NS1 Dengue
6 Eritrosit 9 Widal 6 Eritrosit 9 Widal
7 Sedimen Urine 7 Sedimen Urine
MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
PARASITOLOGI PARASITOLOGI

5 1 BTA 5 1 BTA
KIMIA KLINIK 2 Secret Uretra/Serviks/ Anus KIMIA KLINIK 2 Secret Uretra/Serviks/ Anus
1 Glukosa 3 Trichomonas vaginalis 1 Glukosa 3 Trichomonas vaginalis
2 Asam Urat 4 Candida Albicans 2 Asam Urat 4 Candida Albicans
3 Kolesterol 5 Bakterial Vaginosis 3 Kolesterol 5 Bakterial Vaginosis

Palembang, Palembang,
Dokter/Pengirim Dokter/Pengirim
** Beri tanda √ pada kotak sesuai jenis pemeriksaan yang akan dilakukan ** Beri tanda √ pada kotak sesuai jenis pemeriksaan yang akan dilakukan