LABORATORIUM LABORATORIUM

PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA

Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6 Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6
LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN
LABORATORIUN LABORATORIUN
NAMA : NAMA :
PENGIRIRIM : PENGIRIRIM :
UMUR : UMUR :
RUANGAN : RUANGAN :
NO. INDEKS : NO. INDEKS :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
KK : KK :
IBU KANDUNG : IBU KANDUNG :
NO. KARTU : NO. KARTU :
ALAMAT : ALAMAT :
DARAH DARAH
►Hb (Hemoglobin) : ►Hb (Hemoglobin) :
►Leukosit : ►Leukosit :
►Trombosit : ►Trombosit :
►Malaria (DDR) : ►Malaria (DDR) :
►Golongan Darah : ►Golongan Darah :
►Gula Darah Sewaktu : ►Gula Darah Sewaktu :
►Gula Darah Puasa : ►Gula Darah Puasa :
►Gula darah 2 jam PP : ►Gula darah 2 jam PP :
►Asam Urat : ►Asam Urat :
►Cholesterol ►Cholesterol :
►HIV : ►HIV :
►SIPI;IS : ►SIPILIS
►HbS Ag : ►HbS Ag :
URINE URINE
►HCG (Tes Kehamilan) : ►HCG (Tes Kehamilan) :
►Kimia Urine : ►Kimia Urine :
BTA : BTA :

Petugas Poli Petugas Poli

LABORATORIUM LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA
Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6 Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6
LEMBARAN PERMINTAAN PMERIKSAAN LEMBARAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUN LABORATORIUN
NAMA : NAMA :
PENGIRIRIM : PENGIRIRIM :
UMUR : UMUR :
RUANGAN : RUANGAN :
NO. INDEKS : NO. INDEKS :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
KK : KK :
IBU KANDUNG : IBU KANDUNG :
NO. KARTU : NO. KARTU :
ALAMAT : ALAMAT :
DARAH DARAH
► Hb (Hemoglobin) : ►Hb (Hemoglobin) :
► Leukosit : ►Leukosit :
► Trombosit : ►Trombosit :
► Malaria (DDR) : ►Malaria (DDR) :
► Golongan Darah : ►Golongan Darah :
► Gula Darah Sewaktu : ►Gula Darah Sewaktu :
►Gula Darah Puasa : ►Gula Darah Puasa :
► Gula darah 2 jam PP : ►Gula darah 2 jam PP :
► Asam Urat : ►Asam Urat :
► Cholesterol : ►Cholesterol :
►HIV : ►HIV :
►SIPI;IS : ►SIPILIS
►HbS Ag : ►HbS Ag :
URINE URINE
►HCG (Tes Kehamilan) : ►HCG (Tes Kehamilan) :
►Kimia Urine : ►Kimia Urine :
BTA : BTA :

Petugas Poli Petugas Poli

 LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA
Jln St. Hasanudin Km 6 Kec. Ende Timur
Email puskesmasrewarangga@gmail.com No Hp. 0812 3835 5645

LEMBARAN HASIL PMERIKSAAN

LABORATORIM

NAMA : ………………………………. PENGIRIRIM : …………………………

UMUR : ………………………………. RUANGAN : …………………………

NO. INDEKS : ………………………………. HARI/TANGGAL : …………………………
KK : ………………………………. ALAMAT : ………………………….
NO. KARTU : ……………………………….

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1.DARAH
- Hb (Hemoglobin) ♂ 12 -16 g/dl ♀ 12 - 14 g/dl
- Leukosit 5.000 - 10.000 mm3
- Trombosit 150.000 - 400.000 mm3
- Malaria (DDR) Negatip
- Golongan Darah
- Gula Darah Sewaktu < 90 - 199 mg/dl
- Gula Darah Puasa < 90 - 109 mg/dl
- Gula Darah 2 jam PP < 120 - 200 mg/d
- Asam Urat ♂ : 2 - 8,5 mg/dl ♀: 2 - 8 mg/dl
- Cholesterol < 200 mg/dl
- HIV Negatip

URINE
HCG (Tes Kehamilan)
Kimia Urine
- Protein Negatip
- Reduksi Negati
- pH 5

BTA Negatip

Pemeriksa

(.....................................)
 LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA
Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6
LEMBARAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUN
NAMA : PENGIRIM :
UMUR : RUANGAN :
NO. INDEKS : HARI/TANGGAL :
KK : ALAMAT :
NO. KARTU :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJULAN

DARAH
►Hb (Hemoglobin) ♂ 12 -16 g/dl ♀ 12 - 14 g/dl
►Leukosit 5.000 - 10.000 mm3
►Trombosit 150.000 - 400.000 mm3
►Malaria (DDR) Negatip
►Golongan Darah
►Gula Darah Sewaktu < 90 mg/dl
►Gula Darah Puasa < 90 mg/dl
►Gula darah 2 jam PP < 120 mg/dl
►Asam Urat ♂ : 2 - 8,5 mg/dl ♀: 2 - 8 mg/dl
►Cholesterol < 200 mg/dl
URINE
►HCG (Tes Kehamilan)
►Kimia Urine
wProtein Negatip
w Reduksi Negatip
wPH 5
BTA Negatip
Pemeriksa

(................................)

LABORATORIUM
PUSKESMAS REWARANGGA DI REWARANGGA
Jalan Sultan Hasanudin Jurusan Ende - Maumere Km. 6
LEMBARAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUN
NAMA : PENGIRIM :
UMUR : RUANGAN :
NO. INDEKS : HARI/TANGGAL :
KK : ALAMAT :
NO. KARTU :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJULAN

DARAH
►Hb (Hemoglobin) ♂ 12 -16 ♀ 12 - 14
►Leukosit 5.000 - 10.000 mm3
►Trombosit 150.000 - 400.000 mm3
►Malaria (DDR) Negatip
►Golongan Darah
►Gula Darah Sewaktu < 70 mg/dl
►Gula Darah Puasa < 90 mg/dl
►Gula darah 2 jam PP < 120 mg/dl
►Asam Urat ♂ : 2 - 8,5 mg/dl ♀: 2 - 8 mg/dl
►Cholesterol < 200 mg/dl
URINE
►HCG (Tes Kehamilan)
►Kimia Urine
wProtein Negatip
w Reduksi Negatip
wPH 5
BTA Negatip
Pemeriksa

(................................)
:
:
:
: