INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

PENGELOLAAN PROGRAM TB PARU DI PUSKESMAS RIARAJA

Nama unit yang diaudit: RUANG PENGELOLA PROGRAM TB PARU
Sasaran Audit : Penanggung Jawab Program TB
Auditor1.
2.
3.
Waktu pelaksanaan Audit : 2018

Standar/Kriteria cek Fakta Rekomendasi

No Daftar Pertanyaan observasi Simulasi Temuan audit
audit dokumen lapangan audit
1 Perencanaan Program 1 Bagaimana Penentuan Sasaran
TB Paru Program TB Paru

2 Bagaimanakah ketersediaan
logistik Program TB Paru

a. OAT

b. Non OAT

3 Bagaimanakah ketersediaan
pendanaan untuk
penganggulangan program TB
Paru
4 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
a. Sertifikat Pelatihan TB

5 Bagaimana ketersediaan PMO

diwilayah anda
2 Pelaksanaan 1 Bagaimana penyuluhan TB Paru di
ProgramTB Paru tempat bapak/ibu (termasuk
frekwensi penyuluhan)
a. Perencanaan Penyuluhan

2 Bagaimana keaktipan Pengawas

Minum Obat (PMO) di wilayah
kerja Bpk/Ibu
a. Kedisiplinan mengambil OAT

3 Bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam pengendalian
Program TB
a. Dokumen keterlibatan
masyarakat

4 Apakah Penanggung Jawab

Program TB Paru menyampaikan
permasalahan Program TB paru
dalam rapat bulanan
a, Notulen Rapat

5 Bagaimana dukungan lintas

program dalam penanggulangan
program TB Paru
a. Dokumen integrasi program TB

3 Monitoring dan 1 Bagaimana pencatatan dan

Evaluasi (Monev) pelaporan program TB Paru :
Program TB
 1. Daftar Terduga TB yang
diperiksa Dahak (TB 06)

2. Formulir Permohonan TB untuk

pemeriksaan dahak (TB 05)

3. Kartu pengobatan pasien TB

(TB 01)

4. Kartu indentitas pasien TB (TB

02)

5. Register TB fasilitas Kesehatan

(TB 03 faskes)

6. Formulir Rujukan /Pindah Pasien

(TB 09)

7. Formulir hasil akhir pengobatan

dari pasien TB pindahan (TB 10)

8. Register Laboratorium TB (TB

04)

9. Formulir Mandatory notification

untuk TB

2 Bagaimana mengatasi perbedaan

keberhasilan pengobatan antar
wilayah