PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KONUT
Jl. Kol.Untung Surapati Desa Konut Kec.Tanah Siang Kode Pos 73961 Email:pkm.konut@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli KIA /KB Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan
Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA terpampang
SOP dan mudah dibaca oleh petugas
dan struktur organisasi KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang
jadwal piket petugas dan
didokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat pada
register rawat jalan .
4. Apakah petugas menulis dengan
lengkap ststus pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menulis dengan
lengkap status pasien rawat jalan
pada lembar status yang sesuai dan
terdokumentasi dengan lengkap dan
rapi:
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis pasien
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort bayi,
balita,ibu hami, dan KB dengaan
 lengkap dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang
daftar inventaris barang
9. Apakah petugas menuliskan resep
obat dengan benar dan lengaakp
untuk pasien rawat jalan
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
9. Apakah kantong persalinan tercatat
dengan lengakap sesuai jumlah sisa
bumil yang ada saat ini / bulan terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA
melaksanaan tindakan sesuai dengan
SOP
11. Apakah petugas menggunakan APD
pada saat melaksanakan tindakan
12. Apakah alat –alat steril sudah tertata
dengan rapi dan di beri label
13. Apakah petugas memberikan
persetujuan tindakan medis sebelum
melakukan tindakan .
14. Apakah petugas melakukan recaping
setelah melakukan tindakan KB
suntik
15. Apakah petugas menjelaskan tentang
keadaan kesehatan pasien saat ini

Auditee Auditor

( ) ( )