PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution Nomor 21, Telepon (0519) 21324 Muara Teweh, Kab. Barito Utara
Prov. Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruang : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah di ruang poli terpampang SOP
dengan lengkap dan dapat di baca dengan
mudah oleh petugas.

2. Apakah petugas menuliskan dengan lengkap

pada kartu pasien :
- Keluhan pasien.
- Hasil pemeriksaan.
- Diagnosa.
- Terapi.
- Tanda tangan petugas.
- Tanda tangan pasien

3. Apakah petugas telah meminta pasien untuk

mengisi informed consent sebelum tindakan

4. Apakah petugas mencuci tangan sesuai

pedoman sebelum melakukan tindakan

5. Apakah petugas memakai APD lengkap

6. Apakah petugas melakukan tindakan sesuai

dengan penyakit yang diderita pasien

7. Apakah petugas mencuci tangan sesuai

pedoman setelah melakukan tindakan

8. Apakah petugas menuliskan resep dengan

benar dan lengkap:
- Nama pasien.
- Umur.
- Alamat.
- Tanggal resep.
- Aturan pakai.
- Nama petugas dan tanda tangan

9. Apakah petugas telah memberikan KIE

kepada pasien

10. Apakah petugas menuliskan pasien rujukan

pada surat rujukan dengan lengkap.
11. Apakah petugas mencatat pasien yang di
rujuk pada register rujukan dengan lengkap.
12. Apakah semua pasien yang datang telah
dicatatdengan lengkap di buku register
13. Apakah di ruang poli terpampang :
- Daftar inventaris barang.
- Struktur organisasi.
14. Apakah petugas menjaga kesterilan alat dan
bahan yang digunakan?

Auditee Auditor

( ) ( )