PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISARUA
Jl. Kolonel Masturi No.19 Desa Jambudipa Kec Cisarua Bandung Barat 40551
Telp. (022) 2700307 Hotline: 081122224419 Email: puskesmascisaruakbb@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Tindakan / Gawat darurat Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan Tindak Lanjut
1 Apakah di ruang UGD
terpampang SOP dan mudah di
baca oleh petugas serta
terdapat struktur organisasi
2 Apakah di ruang UGD
terpampang jadwal piket
petugas dan di dokumentasikan
dengan rapi
3 Apakah semua pasien tercatat
pada register rawat jalan, rawat
inap dan register gawat darurat
dengan lengkap..
4 Apakah setiap pergantian dinas
petugas membuat laporan
dengan lengkap :
Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas
dan tanda tangan
5 Apakah buku obat tertulis
dengan lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di
keluarkan
6 Apakah petugas menuliskan
resep obat dengan benar dan
lengkap untuk pasien UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7 Apakah petugas memakai APD
pada saat melakukan tindakan
8 Apakah petugas melakukan
recapping setelah melaukan
tindakan injeksi.
9 Apakah petugas memberikan
inform consent sebelum
melakukan tindakan medis

Auditee Auditor

................................ .................................